车闰平

摘 要：目前我国老龄化问题趋于严重，养老资源匮乏、老年人口基数大等问题使国家及社会不得不对老年人的养老现状越发重视。为满足我国老年人急切的养老需要、建设更加优越的养老环境，政府提出发展“医养结合”新型养老模式的策略。此综述对国内外关于医养结合的模式选择以及付费机制两方面的文献研究进行整合，并对我国医养结合模式的发展提出：坚持政府主导作用；探索科学可行的长期护理保险制度；发动各方社会力量，建立多方联动机制的三条可行建议。

关键词：医养结合 模式选择 付费机制

中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2017）03（c）-0196-04

The Research Summary on the Combination of Medical and Support at Home and Abroad

Che Runping

（Central South University，Public Administration College，Changchun Jilin， 410006， China）

Abstract： Our countrys aging problem is more and more serious. The lack of endowment resources and the large amount of elderly population make country and society have to pay attention to the pension status of the old. To meet the urgent pension needs of our country and build up a more excellent pension environment， government suggests developing the new pension mode strategy， the Combination of Medical and Support. The article integrates the literature research on the mode choice of combination of medical and support and the payment system at home and abroad and suggest three advices to the development. Government leading role should be insisted and explore the scientific and feasible long term care insurance system. All social power should be aroused to build up multi linkage mechanism.

Key Words： Combination of medical and support； Mode choice； Payment system

国家统计局[1]2015年1月20日公布的2014年國民经济数据显示，目前我国劳动力连续三年呈萎缩趋势，人口老龄化情势趋于严峻。根据全国老龄办[2]公布的数字，到2020年我国老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17%。截至目前，我国大约存在将近4 000万的失能失智老年人口，预计这一数据在本世纪中叶将持续增长至1亿人。

面对严峻的老年困境，国家国务院出台了《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发[2013]40号）等政策文件，旨在推进医疗机构与养老机构合作，提供更加完善的养老服务。“医养结合”是我国近年来不断探索的养老新型模式，通过医疗机构和养老机构双方的资源交流以满足老年人口的养老及医疗需求，这一模式或可对我国当前的养老问题提供新的解决思路。

1 模式选择

国外学术界未对“医养结合”的养老模式作出明确的定义，因此以“长期照护”这一概念作为研究基础对医养结合相关内容进行探索。 长期照护（long-term care），简称LTC，按照世界卫生组织（WHO）[3]的定义，是指由非正规护理者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务） 进行的护理照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严。

国外学术界对长期照护模式的研究起始时间较早，研究内容也比较完善。不少学者通过不同研究方法或视角对不同国家的长期照护模式进行了深入的研究，并得出一定的研究成果。

Allison M. Williams[4]等人采用文献研究的方法对加拿大的长期照护模式进行了归纳整理。作者使用2007年加拿大统计局发布的综合社会调查周期报告（GSS）的数据，分析了长期照护的三种模式：居家照护（home care）、机构照护（institutional care）以及安宁护理（palliative care）的护理状况。其中安宁护理是指针对生命垂危的家庭或成员进行的专业护理。这种类型的护理致力于提供高品质和高水平的服务内容，在生命的最后阶段减少被护理人员的痛苦。作者最后还运用社会人口学的相关理论对长期照护事业的发展做出建议。

France Portrait[5]等人采用数学模型的原理将柔性非参数方法总结出多维健康状况这一概念作为指标运用于阿姆斯特丹纵向老龄研究所的研究中，发现的个人健康状况、性别差异、社会经济变量以及长期护理服务的使用价格都会影响老人对长期照护模式的选择。同时通过通过这一模型预估了荷兰老年人的保健需求，对荷兰国内的非正式照护（informal care）、家庭正式照护（formal care at home）和机构照护（institutional care）三种照护模式的适用性做出了阐释。

August sterle[6]的研究基于其一项针对CESS（ Central and South-Eastern Europe）国家的国际比较项目课题，他根据课题的研究成果阐述了现有社会政策下中欧和东南欧7个国家（克罗地亚，捷克共和国，匈牙利，罗马尼亚，塞尔维亚，斯洛伐克、斯洛文尼亚）的长期照护模式现状。结合特定的人口和社会经济发展规律进行分析，作者得出7国的护理重点还是主要停留家庭责任层面，因此又从社会福利政策角度比较了各国的家庭护理系统。

Shwu Chong 以及Wu Chao-Mei Chu[7]采用I994在台湾社会形象调查的数据对台湾现行的3种长期照护模式（机构，社区和家庭为基础的照护）进行描述研究，数据来源为全台湾随机抽样条件下年龄在20～64岁的1 556名受访者。此研究将不同年龄段、生活地域、教育水平、收入等多个指标作为变量，分析了受访者对3种照护方式的公众态度及倾向，结论得出由政府主持的机构照护和社区照护才最符合大众对长期照护的要求。

Jutta Pulkki [8]等人以老人临终前两年接受的长期照护服务为研究主体，探讨了芬兰全国不同地区在使用六种（非正式护理，正式护理、住院治疗、公共住宅住房、庇护住房、普通家庭护理）不同的长期护理模式时的差异性。作者采用多层次的二元逻辑回归思维分析了于2008年去世的70岁或以上的34 753位老年人的被服务情况，结论得出城市的面积、位置与长期照护模式的选择关联性最强，而城市经济地位及人口患病率则关联较弱。

Duk SunWoo與韩国卫生研究院和社会事务部合作进行的的研究[9]主要通过对国家政策 的解读，分析了社会人口背景下该如何引入长期护理制度模式以及当前长期照护系统出现的问题。作者同时整合了本国学者在此问题上的研究成果，最后认为应通过长期照护方面的基础设施、保健体系、资金援助等国家政策的改进来解决以上问题。

国外学术界在长期照护方面的研究成果也对中国“医养结合”的相关研究起到了一定的启示和借鉴作用。在“健康老龄化”理念的推动下国内学术界开始兴起关于“医养结合”相关问题的研究，近年来随着国家支持医养结合事业发展的《关于加快发展养老服务业的若干意见》等政策文件的颁布，国内学术界也愈发关注起医养结合的相关问题。

大部分关于医养结合服务模式的研究主要是从运营主体及合作方式的选择开展进行。吴侃，钱佳慧等人（2016）[10]根据其医疗机构与养老机构融合的不同形式，认为我国的医养结合模式大致分为（1）“养中设医”型：养老机构中设立医疗机构。例如青岛福山老年公寓开设医疗中心；（2）“医中设养”型：医疗机构中设立养老科室或全部转化为医养结合养老机构。自贡市第五人民医院于 2001 年经原四川省卫生厅批准挂牌成立自贡市老年病治疗中心，开启了医养结合的新模式；（3）“医养合作”型：养老机构和医疗机构合作。中南大学湘雅三医院就与湖南康乃馨养老机构进行合作，积极整合医疗及养老资源。

刘稳等人（2015）[11]的研究则更为重视社区对养老的作用，由此将我国目前医养结合服务模式分为“整合照料”（养老机构内医疗机构、医疗机构内设养老机构）、“联合运行”（养老机构与医疗机构在服务内容上的相互合作互补）及“支撑辐射”（依托社区或整合社会医疗资源实现一体化养老）三类，研究采用 SWOT 模型对3种模式进行了对比分析。

刘清发[12]结合我国的养老现状与需求，运用嵌入性理论中的结构性嵌入和关系性嵌入原理进行分析，认为医养结合的模式可以分为医养结合科层组织模式、医养结合契约模式以及医养结合网络模式。医养结合科层组织模式是指机构评估自身拥有和运用医疗资源的水平，通过横向或纵向一体化的发展，在机构内部建立养老科室或是医疗科室，实现医疗服务和养老服务内部化，提供全方位的老年人服务；医养结合契约模式是指医疗机构与养老机构通过市场契约或者签订合作共建协议，对自身的医疗或者养老服务资源进行优化，整合医疗和养老服务，共同满足老年人医疗养老服务要求；医养结合网络模式是医养结合契约模式和医养结合科层组织模式的联合体，指某一区域内的医疗机构和养老机构结合自身在社会网络中所处的位置和拥有的差异性资源，结成利益共同体的协同关系，或签订契约，或设立医疗科室（养老科室），实现医疗和养老资源区域联合与合理配置。

2 付费机制

不同的国家及社会性质使长期照护系统呈现出不同特点，因此长期照护的费用分担方式也反映了国家间公共政策的差异。

大多西方国家拥有健康的保险系统，Nicholas Barr[13]肯定了社会保险对长期照护系统的重要作用。他认为长期照护的费用分担方式主要分为：纳税人资金、事前社会保险（工作期间的社会保险）以及事后社会保险（商业保险的特别援助），这3种模式涵盖了大部分西方国家，且是现行管理体制下最合理的选择。美国是十分注重个人主义的国家，因此在长期照护分担问题上也主要依靠个人责任。Cullen T Hayashida[14]的研究就探讨了医疗保险、自费及长期护理保险的理赔这3种费用分担方式在美国的适用情况，其中医疗保险的保障对象主要是65岁以上或不到65岁却丧失了工作能力的人们，而另外两种方式则没有过多的条件限制。同样，英国也在长期照护的发展历程中逐渐强调个人的作用。Joan Costa-Font[15]以英国作为欧洲长期照护费用分担问题的研究典型，英国已经基本形成了一套成熟的照护体制和机制。筹资通常来自于国家和（或）地方的税收，以及使用者的自付费用，但是政策规定只有少数群体可以获得享受公共资源的资格。资格的审查条件非常严格，一般是以需求作为基础。

德国及日本、韩国等国的公共医疗覆盖率较高，因此通过全国范围内的长期照护的社会保险进行筹资。Jose-Luis Fernand等人[16]认为这些国家和美国的长期照护资金分担模式截然相反，他们致力于扩大自己的社会健康保险计划。这一模式以广覆盖的医疗保险作为基础，在医疗保险下的范围内建立了更有针对性的长期照护保险，通过雇主和被雇佣者的共同缴纳费用，从而形成了一个稳定的资金来源。

Barbara Da Roit[17]等人运用比较研究的方法对法国、奥地利、意大利三国的长期照护资金政策进行了对比，重点比对了三国的现金照护计划模式（Cash-for-Care Schemes）在长期照护服务中的运用状况。主要通过法国APA计划（allocation personnalisée dautonomie）、奥地利的长期照护补贴以及意大利的现金津贴政策这3种费用分担主要方式来体现国家公共政策对长期照护的积极作用。同时作者强调长期护理必须是一个共同的责任，即私人和公共资源同时被合理地利用，因此長期照护资金分担模式的设计也应该尽力促成家庭部门和公共机构的合作。

我国在医养结合的费用分担问题上并没有进行系统的研究，大多学者都是在研究的局部提到了费用分担的问题。陈俊峰、王硕（2016）[18]选取合肥市的九久夕阳红、光明老年护理院、静安养亲院等八家养老机构进行了实地调查，分析后得出目前大多养老机构的主要资金来源是政府资助的结论。但仅仅依靠政府资金的支持（包括税收和费用的减免）、一次性建设财政补贴等方式，养老机构并不能长足发展。随着医疗及养老机构不断向医养一体化的新结构转型，转型所需花费的资金随着层次的增高而增高，而这一部分超出的资金只能由老人自己负担，这无疑加重了老人的养老压力。

3 政策建议

我国医养结合事业的发展还处于初级阶段，为了建立更加完善的养老服务系统、解决更多老年群体的养老问题，国家切实可行的政策指导是必不可少的。结合国内外相关文献的研究成果，对我国目前医养结合出现的问题提出以下建议。

3.1 坚持政府主导作用

面对我国医养结合事业筹资单一、管理困难等问题，坚持政府的主导作用是解决问题最重要的切入点。政府应根据各地人口规模、养老服务需求、医疗资源的实际状况制定发展医养结合事业的工作规划。政府首先通过发展经济提高人们的收入、完善社会保障制度、发展慈善事业等福利措施提高老年人的购买力，使医养结合在政府的主导下、在市场需求的推动下稳妥发展。同时加强对医养结合转型产生的后续问题的监管力度，促进老年养老事业的有序发展。

3.2 探索科学可行的长期护理保险制度

长期护理保险体系在国外已经较为成熟，但在我国还缺乏更为系统和规范的体系设计。长期护理保险对老年人晚年时期的护理需要的保障具有重要意义，它也是衡量老年人福利水平和提高福利质量的重要指标。在基本医疗保险保障的基础上，设置广覆盖、低标准、易实施的长期护理保险，可以有针对性地满足老年群体的保健及护理需求。例如2012年7月1日起，青岛市试行长期医疗护理保险制度[19]，主要是解决半失能和失能参保人晚年的生活照顾问题，针对身体有病的老人，子女无法及时照顾，通过这项制度把医和养结合起来。

3.3 发动各方社会力量，建立多方联动机制

政府的主导是医养事业发展的基础，但是实现更加长远的目标还需要社会各方力量的支持。政府对养老机构的基金投入有限，但是资本的逐利性却导致社会资本缺乏驱动力填补养老服务业发展的资金缺口，制约了医养结合模式的发展。因此，应大力鼓励各种社会力量以及外资兴办养老机构，降低民办养老机构的准入门槛，给予用地、投融资和财税政策方面的优惠措施，调动民营资本投资的积极性[20]。同时，应提倡长期护理服务的提供方的多元化，除了专业机构的医疗护理人员外，也可鼓励社会团体、慈善组织等进行简单的护理活动，建立社会多方的联动机制。

4 结语

目前，我国正大力推行“医养结合”新型养老模式的发展，各地也积极开展医养结合养老机构的试点工作。为实现“老有所养，老有所依”的终极目标，应该联动社会的各方力量，设计全方位、多覆盖的的保障体系，致力于提供完善的老年服务。学术界也应积极对“医养结合”这一新型养老模式的相关内容进行探索，为我国医养结合的发展道路科学有益的理论指导。

参考文献

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