鲁盛康, 严 志, 蒋春红, 杨忆文

(1. 湖北第二师范学院，武汉 430205；2. 武汉市第一医院， 武汉 430022；3. 华中科技大学同济医学院附属协和医院，武汉 430022)

武汉市居民医疗服务利用情况调查与分析

鲁盛康1, 严 志2, 蒋春红1, 杨忆文3

(1. 湖北第二师范学院，武汉 430205；2. 武汉市第一医院， 武汉 430022；3. 华中科技大学同济医学院附属协和医院，武汉 430022)

在武汉中心城区选取7个区350户家庭，调查医疗服务利用情况，结果显示78.69%调查者最近医疗机构都在2公里以内；心脑血管疾病、呼吸道感染、糖尿病是就诊频率最高的疾病；一级医疗机构占所有门诊量的52.48%，三级医疗机构住院服务占比56.98%；是否为医保定点单位、距离是就医机构选择的重要因素。从调查中发现慢性病、老年病是威胁健康的主要因素；居民医疗服务需求满足度高；城市二级医院需重新定位。

城市居民；医疗服务；利用状况；武汉

没有全民健康，就没有全面小康[1]。满足人民群众医疗服务需求，推动医疗卫生工作重心下移，加强基层医疗服务体系建设是“健康中国2030”的重要工作内容[2]。本研究以武汉城市居民为研究对象，调查分析城市居民医疗服务利用状况，为完善我国医疗卫生服务体系提供参考和建议。

一、资料来源与方法

(一)研究对象

武汉市地处中国中部，2015年GDP排名全国第八，人口1060余万，全市下辖16个区，其中中心城区7个。按随机抽样的原则，在每个中心城区抽取一个街道；根据社区卫生服务中心居民健康档案，优先选择医疗服务利用率较高的家庭；各街道选取50户家庭为样本；调查家庭成员3个月内的医疗服务利用情况。

(二)调查内容与方法

1.调查表设计

选取临床、护理、卫生事业管理等学科领域，拥有副高级职称或博士学位专家6名，自行设计调查表，调查指标分为四类：人口统计学特征、健康状况、病后就医情况、诊疗结果等。

(1)人口统计学特征：家庭成员的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、参加医疗保险类型、就业状况等；

(2)健康状况：自评健康得分、是否患慢性病以及种类等；

(3)病后就医情况，包括病后是否就医、未就医的主要原因、最近的就医机构离家距离、就医机构名称、选择就医机构的主要原因等；

(4)诊疗结果：疾病名称、主要诊疗手段、诊疗时间、治疗费用及其构成、就诊满意度等。选取70名居民进行小样本人群检验，测试调查表内在信度Cronbach’s α系数为0.914。

2.调查方法

由经过统一培训的调查员入户发放问卷，由调查对象自行填写问卷，对不能自行填表者，由调查人员代填。调查基于自愿，个人信息均保密。共调查350户家庭，发放调查表1100张。回收有效调查表948张，有效调查表回收率为86.18%；有效调查家庭310户。

3.数据质量评价

本研究采用玛叶指数(Myer’s index)、拟合度检验(Test of goodness for fit)、DELTA不相似系数与Gini集中比对原始数据进行质量检验，结果表明原始数据质量可靠。

4.统计学处理

利用Epidata3.0建立数据库，采用双人核对录入，并利用SPSS19.0对数据进行统计分析。

二、结果与分析

(一)调查对象的人口统计学情况

调查对象共948人，其中男性451人、女性497人；平均年龄52.26岁，年龄最小4个月，最大93岁。结果详见表1。调查对象女性多于男性，平均年龄偏大，主要是由于医疗服务利用率较高的家庭中老年人、女性偏多。

(二)调查对象的健康状况

用百分制测量居民自评健康状况，均值78.30，标准差14.00，33.54%调查对象自评得分高于90。各分值段自评健康状况见表2。健康自评得分与年龄呈负相关关系，Person相关系数为-0.53，p<0.01；健康自评得分与文化程度成正相关关系，Person相关系数为0.17，p<0.01。伴随年龄增长，自评健康状况越来越差。文化程度越高，健康状况越好。这可能由于学历高者对医疗保健知识了解更多，有良好的生活习惯与合理的医疗服务利用行为所致。

调查对象共有372人患有各类慢性疾病，占总人数的39.25%。慢性病患者平均年龄65.49岁，标准差12.78。高血压患者最多，其次是糖尿病。排名前五位的慢性疾病情况见表3。常见慢性病、老年病是困扰老年人身体健康状况的重要疾病。

表2 自评健康状况

表3 排名前五的慢性疾病

(三)病后就医情况

1.最近两周内自感不适未就医情况

主要未就医的原因是自感病情不严重、其次是自感无有疗效的治疗措施。具体结果见表4。

表4 最近两周内自感不适未就医原因

2.最近就医机构离家距离

78.69%调查者最近医疗机构都在2公里以内，就诊非常方便。步行是主要的就医出行方式，乘坐公共交通是前往三级医疗机构就医的最主要方式，结果详见表5。

表5 就医交通方式

3.门急诊、住院医疗服务利用情况

调查对象三个月内共到各类医疗机构就医650人次，其中门急诊564人次、住院86人次。门急诊就诊人次最高的疾病有：心脑血管疾病233例、呼吸道感染疾病57例、糖尿病30例、消化性溃疡17例。四类疾病占所有就医人次的59.75%。住院病例中人次最多的是心脑血管疾病22例、呼吸道感染疾病7例。

4.医疗机构的选择和原因

医疗机构选择原因经卡方检验，蒙特卡罗法确切概率为0.036，99%可信区间为0.029～0.054，不同原因差异显著，见表6。医疗机构是否为医保定点、离家的远近两项因素构成就医选择的主要因素。一级医疗机构门急诊人次296，占门急诊总量52.48%；三级医疗机构门急诊人次218，占比38.65%。居民偏好一级医疗机构除了就诊便利可行性强之外，与武汉社区卫生服务中心实行的“五减六免”政策、药品零差价，以低价提供医疗服务也有极大的关系。

表6 医疗机构选择的原因及就诊人次

(四)诊疗结果

1．门急诊诊疗结果

就诊满意率为87.77%，认为一般的有7.27%，不满意率1.77%；门急诊次均费用429.45元，标准差748.70；平均就诊时间21.22分钟，标准差20.57；门诊费用平均自付比例41.58%，标准差0.44。不同疾病诊疗手段和消耗医疗资源差异很大，本研究对就诊率最高的四类疾病分别做了分析，结果见表7。整体而言，各类疾病就诊费用和就诊时间随着医疗机构等级上升而增加，医疗费用自付比例随之增加，就诊时间延长。

表7 常见疾病医疗服务利用情况

*：均值差的显著水平为0.05

门急诊病例中，有34例要求住院治疗，17例未遵医嘱住院治疗。不住院的主要原因有：自感病情较轻(9例)、没有有效的治疗措施(6例)、经济困难(2例)。经济负担已非阻碍应就医而未就医的首要原因。

一级医疗机构就诊人次和就诊费用高于二级医疗机构的主要原因有：

(1)十多年来，武汉市大力发展社区医疗，市政府每年都给予社区卫生服务中心一定的财政补助，使其以极低的价格提供医疗服务，吸引众多的居民前来就诊。

(2)卫生行政管理部门一直大力撮合包括部属医院在内的市内大医院与社区卫生服务中心组成医联体，指导其诊疗工作，甚至直接派医生坐诊。

(3)私营基层医疗机构得到蓬勃发展，他们纷纷聘请了一些经验丰富的医务人员，尤其是退休高年资、经验丰富的医生，充实员工队伍。这些举措大大提高基层医疗机构的服务提供能力，他们提供的诊疗服务类别已接近二级医疗机构；在某些方面还超过后者。

2.住院病例诊疗结果

住院患者以老年人为主，60岁以上占74.42%。住院病例满意度高达81.40%，满意度一般11.63%，只有1例不满意。所有住院病例中，74例(86.05%)病愈或好转出院，12例(13.95%)病未愈或好转自行要求出院。自行出院患者中，仅1例为经济困难，6例自感久治未愈、无疗效；剩余为其他原因出院。平均住院费用、平均住院天数、住院费用自付比例详见表8。各级医疗机构平均住院费用经非参数Jonckheere-Terpstra检验，P值小于0.001，差异显著。

表8 住院医疗服务情况

*：均值差的显著水平为0.05。

需要接受住院治疗的病例相较门诊而言，疾病严重程度、不适感都要严重一些，患者住院时希望得到更专业的治疗。武汉市医疗资源丰富，城区共有三级医院45家，住院服务可及性强。不同等级医院住院报销差异不大，以城市职工医疗保险为例，三级医院住院起付线仅比一级高400元，报销比例低6%。因此，居民需要住院医疗服务时，大多选择三级医院。三级医院收治的患者疾病严重程度更高，次均费用自然最高。

四、结论与建议

(一)慢性病、老年病成为威胁健康的主要因素

调查对象中近四成人群患各类慢性病。423名60岁以上老人中，慢性病患者更高达272人，占老年人比重的64.30%。从所患慢性疾病和门急诊就诊人次最频繁的病种来看，高血压、糖尿病、缺血性心脏病等慢性病、老年病已成为威胁健康的主要疾病。2013年第五次国家卫生服务调查显示，慢性病在我国居民中的流行趋势还会继续增加[3]，对个人、家庭、经济和社会的危害还会持续加重。健康相关行为和生活方式是影响慢性疾病发生的重要因素，危险因素是否控制直接影响到慢性疾病预防控制的成败。开展健康宣教和健康干预，倡导健康行为，形成积极的生活方式，降低危险因素的影响对我们每一个居民来说都非常重要。

(二)医疗服务需求满足程度高

52.48%的门急诊服务由一级医疗机构提供，56.98%的住院服务由三级医疗机构提供，分级诊疗的医改目标已部分实现。基本医疗保险基本实现全覆盖，住院费用自付比仅35.67%，保障力度合适。经济因素已不成为未及时就医的主要障碍。医疗服务机构布局比较合理，近八成居民最近医疗机构都在2公里以内，各类常见疾病能得到及时治疗，居民的医疗服务需求满足程度高。

(三)城市二级医院功能需重新定位

近年来，我国城市二级医院发展停滞是个普遍现象。自全民医保政策执行以来，全国医疗服务需求逐年上升，各级医院诊疗人次也随之增长。但二级医院增幅最低，而且所占比重还逐年下降[4]。本研究调查中，二级医疗机构所提供的门急诊、住院服务分别只占8.87%和13.95%也印证了这一现象。二级医院尴尬现状原因主要有：

1.政策关注不足：早在2006年卫生部就提出建立两级双向卫生服务体系的改革思路，主要利用社区卫生服务中心与三级医院分工合作[5]，构建服务提供体系；二级医院被排除在外。

2.资金短缺，政府投入不足，卫生服务体系调整后，绝大多数财政资金主要流向两极。

3.服务半径与其他级别医疗机构存在严重的重叠。

4.人次匮乏，人员老化。要改变现状必须首先重新明确其功能定位，才可另谋出路。比如可以考虑根据自身情况，转型为特色专科医院、老年病医院、康复医院、医养结合医院或下沉为社区医院。

(四)商业医疗保险覆盖率极低

从社会保障制度健全国家的经验来看，医疗保障体系一般是由政府、企事业单位、个人合作构建一张以基本医疗保险为基础，商业医疗保险为补充的双层结构保障网。全民医保并不意味着国家要负担居民的一切医疗费用。随着我国社会老年化加重，社会医疗卫生事业费用将持续增长，国家不可能完全担负所有居民的医疗养老责任。然后调查对象仅有2.32%的受访者购买了商业医疗保险；这样的数据折射居民健康风险意识不强。其中原因既有国家基本医疗保险对商业保险产生的挤出效应，也有居民自身经济原因，但更重要的是两种保险制度没有形成互补的效应。商业保险在保险内容、赔付方式上没有提供足够的差异化服务，甚至在保障内容上有很多重复[6]。

[1]汪灵犀.用全民健康托起全面小康[N].人民日报(海外版)，2016-9-23(12).

[2]刘文生.“健康中国”引领“十三五”医改[J].中国医院院长，2016，(3)：92-102.

[3]徐玲，孟群.第五次国家卫生服务调查结果之二——卫生服务需要、需求和利用[J].中国卫生信息管理杂志，2014，11(3)：193-194.

[4]方鹏骞，韩秋霞，谢俏丽，等.分级诊疗背景下的我国城市二级医院发展策略分析[J].中华医院管理杂志，2016，32(7)：500-503.

[5]商明敬，伍林生.新医改背景下城市二级医院发展困境的成因及对策研究[J].重庆医学，2013，42(8)：2808-2809.

[6]王朔阳，冯巍.我国商业医疗保险与基本医疗保险衔接问题研究[J].对外经贸，2015，(9)：141-143.

责任编辑：胡栩鸿

Research and Analysis on the Medical Service Utilization of Urban Residents in Wuhan

LU Sheng-kang1, YAN Zhi2, JIANG Chun-hong1, YANG Yi-wen3

(1.Hubei University of Education, Wuhan 430205, China; 2.Wuhan NO.1 Hospital, Wuhan 430022; 3.Wuhan Union Hospital, Wuhan 430022)

To study the medical service utilization of urban residents in Wuhan, the survey selected 7 towns in Wuhan and then randomly selected 350 families. Results show that 78.69% respondents go to the hospital within two kilometers distant from their homes; Cardiocerebrovascular diseases, respiratory tract infection and diabetes are the most frequently consulted disease. The first level medical institution accounts for 52.48% of selected in outpatient service, and the third level hospital 56.98%. Designated hospital and distance are the primary factor influencing medical institution choice. Therefore, chronic disease and senile diseases are the major threats to health; healthcare demand is highly satisfied and urban secondary hospitals should reposition themselves.

urban resident; medical service utilization; status; Wuhan

2017-01-26

湖北文化产业经济研究中心开放基金项目(HBCIR2016Y003)；教育部人文社科青年基金项目(16YJC630047)

鲁盛康(1971-)，男，湖北蒲圻人，副教授，博士，研究方向为卫生经济与政策。 严 志(1977-)，女，湖北武汉人，主治医师，医学硕士，研究方向为临床学。 蒋春红(1977-)，女，河南郑州人，讲师，博士，研究方向为卫生经济与政策。 杨忆文(1971-)，女，江西上饶人，经济师，研究方向为医院财务管理。

R197.6

A

1674-344X(2017)3-0042-05