郝美娜，张培伦，王鑫，轩立华，赵玉珍

1.北京中医医院顺义医院 a.超声科；b.男科，北京 101300；2.中日友好医院a.男科；b.超声科，北京 100029

睾丸微石症与精索静脉曲张的超声表现及相关性研究

郝美娜1a，张培伦2a，王鑫2a，轩立华1b，赵玉珍2b

1.北京中医医院顺义医院 a.超声科；b.男科，北京 101300；2.中日友好医院a.男科；b.超声科，北京 100029

目的探讨睾丸微石症（Testicular Microlithiasis，TM）与精索静脉曲张（Varicocele，VC）的超声表现及相关性。方法回顾性分析了TM合并VC患者的109例声像图，根据TM声像图分为经典型睾丸微石症（Classic Testicular Microlithiasis，CTM）和限制型睾丸微石症（Limited Testicular Microlithiasis，LTM），其中CTM组35例，LTM组74例。将VC声像图分为亚临床静脉曲张（Subclinical Varicocele，SVC）组20例、VCⅠ组45例、VCⅡ组24例及VCⅢ组20例。应用超声检查分别测量患者右侧VC和左侧VC的Valsalva试验的最大内径（DV），分析TM分型与VC分级相关性。结果左右两侧VC的DV分别为（0.27±0.06）、（0.22±0.05）cm，两组比较差异有统计学意义（t=-6.141，P=0.000）；TM分型与VC分级的相关性分析差异无统计学意义（χ2=3.225，P=0.532；r=-0.01，P=0.916）；CTM组、LTM组的左侧VC和右侧VC的DV比较组间比较差异有统计学意义（F=12.375，P=0.000）；CTM组中左侧和右侧VC的DV比较差异有统计学意义（P=0.005），LTM组中左侧和右侧VC的DV比较差异有统计学意义（P=0.000）。结论TM合并VC患者的左侧VC的DV明显较右侧DV增宽，且不能认为TM和VC两者之间有明确相关性。

睾丸微石症；超声表现；声像图；精索静脉曲张

引言

睾丸微石症（Testicular Microlithiasis，TM）的发病机制尚未明了，目前认为本病是睾丸的原发性病理过程，是以弥漫分布于睾丸生精小管内的微小钙化灶为特征的少见疾病。TM多无临床症状，大部分患者多于常规体检、孕前检查、精液质量低下以及存在生殖功能障碍时被发现[1]。有文献报道[2]TM多与睾丸发育不良、隐睾及精索静脉曲张（Varicocele，VC）有关，甚至可能影响男性生殖功能，TM患者不育症的发病率为17%～23%，而不育症的患者中睾丸微石症的发生率是3.1%～6.9%，因此TM也是引起不育症的重要影响因素。VC是精索静脉回流受阻或瓣膜功能障碍，血液反流，精索静脉内的血流瘀滞而致静脉丛扩张[3]，且VC是被大家公认为男性不育症中较常见的原因之一，本研究致力于探讨TM分型与VC分级是否具有相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年3月～2016年8月中日友好医院男科门诊病人，所有病人行阴囊内容物二维超声及彩色多普勒超声检查的TM合并VC患者109例，年龄19～52岁，平均年龄（31.61±6.35）岁。

1.2 仪器与方法

采用Toshiba Aplio 400彩色多普勒超声诊断仪，探头频率14 MHz。患者取仰卧位，提起阴茎，在阴囊部行多切面、多角度扫查阴囊内容物，记录包括精索静脉平静呼吸最大内径（DR）、Valsalva试验的最大内径（DV）和反流持续时间等情况。

1.3 TM诊断标准

Deganello等[4]将睾丸微石症分为经典型睾丸微石症（Classic Testicular Microlithiasis，CTM）和限制型睾丸微石症（Limited Testicular Microlithiasis，LTM），见图1。CTM为每个超声扫查切面均能发现5个以上的直径在2～3 mm的点状强回声，后方无声影。LTM为睾丸内点状强回声是相互独立散在分布的，每个扫查切面数目＜5个，且直径＜3 mm。

1.4 VC超声诊断标准

平静呼吸时DR＞0.18 cm，Valsalva试验DV＞0.2 cm，且T＞1 s。同时满足以上标准者[5-6]可诊断为VC。根据临床及超声诊断将VC分为亚临床精索静脉曲张（Subclinical Variclcele，SVC）[7]：DR 0.18～0.21 cm，且T 1～2 s；以及临床型精索静脉曲张，临床型精索静脉曲张分为三级，VCⅠ级：DR 0.22～0.27 cm，且T 2～4 s；VCⅡ级：DR 0.28～0.31 cm，且T 4～6 s；VCⅢ级：DR＞0.31 cm，且T＞6 s，见图2～3。

图1 睾丸微石症声像图

图2 SVC与VCⅠ级声像图

图3 VCⅡ级及Ⅲ级声像图

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料用绝对数和相对数（%）描述，计量资料以均数±标准差表示；组间比较采用t检验，单因素方差分析及最小显著差值法进行比较，计数资料以χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

109例TM合并VC患者中，CTM组35例（32.1%），LTM组74例（67.9%）。双侧TM为84例（77.1%），左侧TM为18例（16.5%），右侧TM为7例（6.4%）。CTM组的平均年龄（32.83±7.10）岁，LTM组的平均年龄（31.04±5.93）岁，两组比较差异无统计学意义（t=1.292，P=0.202）。SVC组的平均年龄（33.64±7.16）岁、VCⅠ组的平均年龄（31.21±6.11）岁、VCⅡ组的平均年龄（30.24±5.68）岁及VCⅢ组的平均年龄（31.61±6.35）岁，4组的年龄比较，差异无统计学意义（F=1.838，P=0.164）。右侧VC的DV为（0.22±0.05）cm，左侧VC的DV为（0.27±0.06）cm，两组比较差异有统计学意义（t=-6.141，P=0.000）。CTM组、LTM组的左侧VC和右侧VC的DV比较组间差异有统计学意义（F=12.375，P=0.000），见表1。

表1 CTM组、LTM组的左侧VC和右侧VC的DV比较

表2 睾丸微石症分型与VC分级相关性（例）

3 讨论

TM患者与男性不育有一定的关系[8]，其原因为生精小管上皮细胞基膜破裂，脱落的细胞堆积并阻塞管腔后逐渐形成钙化，从而影响生育。二维超声及彩色多普勒超声检查为其诊断的首选方法，TM患者超声表现具有特征性，超声声像图特点为睾丸大小正常或略小，睾丸实质内可探及弥漫性或散在点状强回声，不伴声影，彩色血流及脉冲多普勒频谱检测睾丸内小动脉各项血流参数可无明显异常，此特征跟以往报道一致[9]，并且可以根据单个超声切面点状强回声的个数进行分型。有报道认为TM与原发性肿瘤有一定关系，故超声发现TM后应嘱咐患者6个月～1年复查，观察睾丸内是否发生占位效应。

VC在继发性不育症患者中的发病率高达63.64%[8]，其引起不育的原因可能与蔓状静脉血液瘀滞，睾丸微循环障碍，使睾丸因缺氧而发生退行性病变；也可能与性激素的分泌紊乱有一定的关系[10]。可能导致不育的主要机制是曲张的精索静脉使睾丸间质细胞受损，睾酮的分泌量减少，减少了外周血睾酮含量，促使卵泡生成素和间质细胞刺激素水平增高，最终使内分泌紊乱从而干扰精子生成和成熟[11]。精子失去正常的形态，畸形率增高，密度降低，成活率和活动能力显著下降，从而对宫颈粘液和卵细胞膜的穿透力减弱，影响受精卵着床和发育，导致男性不育[12]。目前VC的诊断有不同方法，其诊断的金标准是精索静脉造影，但其有创性不被患者所接受，而临床上的触诊检查常受临床医师的经验，患者肥胖、阴囊收缩以及不能配合等因素的干扰，从而影响对VC的准确判断及治疗。而超声无创客观评估蔓状静脉丛是否存在扩张以及反流，可以准确评估VC分级，并可通过超声监测评估VC的治疗效果。

既然TM和VC均对男性不育有一定影响，那么两者之间是否存在相关性。本研究结果发现TM分型和VC分级相关性分析差异无统计学意义，说明TM和VC是两个独立影响因素。本研究结果与陈顺平等[13]的研究结果一致，表明患者中TM与VC之间无明确直接关系。而孙鹏等[6]却认为VC合并睾丸微小结石的患者中，VC愈严重，睾丸的微小结石灶愈多，两者呈正相关，其研究结果提示VC可能是睾丸微小结石的病因之一。陈轶杰[14]也认为睾丸微小结石数量与VC的评分呈现正相关（Rs=0.25，P＞0.05）。王培颖等[15]认为VC是TM的独立保护因素，即两者之间存在负相关。温海群等[10]认为睾丸微小结石形成与VC可引起睾丸微循环及代谢障碍，而VC是睾丸微小结石形成的病理基础，具有很大相关性。郑洁等[16]研究中表明TM发生率不低，与VC明显相关，并指出超声检查是TM的确诊和随访的主要工具。目前国内关于TM与VC的相关性研究报道相对较少，且结果有一定的差距，考虑其原因主要与病例数有限，统计学方法的应用不一致有一定的关系。今后可致力于大样本的收集以提高数据的准确性和可靠性。

CTM组和LTM组的年龄比较差异无统计学意义，与文献报道[17-19]相一致。而且SVC组、VCⅠ组、VCⅡ组及VCⅢ组的年龄比较中差异无统计学意义。

4 结论

超声作为VC和TM的首选检查方法，重视对VC的检查，及早检出TM，对于治疗男性不育症提供可靠的诊断和治疗的客观依据，并且超声以其简便廉效的特性成为TM和VC随访的重要工具。

[1] 赵永平,沙宁宁,王越,等.睾丸微石症所致精子DNA损伤[J].中国男科学杂志,2015,11(29):27-40.

[2] 邱少东,陈菲,罗艳华,等.观察超声弹性成像定量分析技术在睾丸微石症诊断的应用价值[J].中国介入影像与治疗学, 2012,9(4):282-285.

[3] 宋景艳,孙振高.精索静脉曲张致睾丸生精功能障碍的机制研究进展[J].生殖医学杂志,2016,2(25):186-189.

[4] Deganello A,Svasti-Salee D,Allen P,et al.Scrotal calcification in a symptomatic paediatric population: Prevalence,location,and appearance in a cohort of 516 patients[J].Clin Radiol,2012,67(9):862-867.

[5] 卢雪峰.彩色多普勒超市诊断在治疗精索静脉曲张男性不育症中的临床应用[J].中国实用医刊,2011,38(18):77-78.

[6] 孙鹏涛,沈嫱,杨戈文,等.睾丸微小结石症超声表现与精索静脉曲张分级的相关性研究[J].实用医学杂志,2012,28(6):975-976.

[7] Schurich M,Aigner F,Frauscher F,et al.The role of ultrasound in assessment of male fertility[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,144:S192-S198.

[8] 张贤生,高晶晶,杨佳佳,等.睾丸微石症对精液质量影响的分析[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(11):879-880.

[9] 胡德朋,沈柏兰,吴成平.睾丸微石症的超声诊断价值[J].临床超声医学杂志,2015,10(17):717-718.

[10] 温海群,梁凤伟,严富良,等.睾丸微石症合并精索静脉曲张患者超声血流参数水平变化[J].中华实用诊断与治疗杂志, 2016,3(30):293-295.

[11] 闵立贵,雷爵辉.原发性精索静脉曲张与中老年男性雄激素部分缺乏征相关性研究[J].国际泌尿系统杂志,2012,32(4):475-478.

[12] 骆汉军.精索静脉曲张与精液质量和男性不育症的相关性分析[J].临床医学研究与实践,2016,10(1):33.

[13] 陈顺平,陈斌,戴珂珂. 睾丸微石症与精索静脉曲张的关系[J].中国医师进修杂志,2008,31(11):10-12.

[14] 陈轶杰.睾丸微小结石症超声表现与精索静脉曲张分级的相关性分析[J].医学检验,2012,9(8):110.

[15] 王培颖,朱延波,李黎明.2832例体检人群睾丸微石症患病率的调查及相关因素分析[J].中华劳动卫生职业病杂志, 2014,32(12):914-916.

[16] 郑洁,邱少东.超声诊断睾丸微石症与睾丸相关疾病的相关研究[J].河南外科学杂志,2013,3(19):30-32.

[17] 宋树良,顾俊毅,彭雅雯,等.超声检查睾丸微石症临床意义探讨[J].中华医学超声杂志(电子版),2011,8(3):537-545.

[18] 黄斌,李云翔,张宗平.睾丸微石症与成年男性精子质量的相关性研究[J].中国性科学,2015,24(4):115-117.

[19] 孙邕.超声检查在男性不育症病因判断中的应用及价值[J].山东医药,2013,53(34):87-88.

本文编辑 聂孝楠

Study on the Ultrasonography and the Correlation Between Testicular Microlithiasis and Varicocele

HAO Mei-na1a, ZHANG Pei-lun2a, WANG Xin2a, XUAN Li-hua1b, ZHAO Yu-zhen2b
1.a.Department of Ultrasound; b.Department of Andrology, Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Shunyi Branch, Beijing 101300, China; 2.a.Department of Andrology; b.Department of Ultrasound, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China

ObjectiveThis paper aimed to explore ultrasonic manifestation and the correlation between testicular microlithiasis (TM) and variclcele (VC).MethodsRetrospectively analyzed sonogram of 109 patients with TM and VC, and divided into the classic testicular microlithiasis (CTM) and limit testicular microlithiasis (LTM) according to the sonogram of the TM, CTM group 35 cases, LTM group 74 examples. The VC sonogram was divided into subclinical varices (SVC) group 20 cases, VC Ⅰ group 45 cases, VC Ⅱ 24 cases and VC Ⅲ group 20 cases. Application of the ultrasound measured the left and right VC Valsalva test the largest diameter (DV), to analyze the correlation between TM parting with VC grading.ResultsThe DV of the right VC was (0.22±0.05) cm, and of the left VC is (0.22±0.05) cm. There were no signif i cant statistical difference between the two groups (t=-6.141, P=0.000); there was no signif i cant statistical difference between TM parting with VC grading (χ2=3.225, P=0.532; r=-0.01, P=0.916); TM (CTM group, LTM group) and VC (left and right sides of VC) of the DV had a signif i cant difference (F=12.375, P=0.000); the DV of VC between the right and left comparison was signif i cantly different in CTM and LTM (P=0.005).ConclusionThe DV of left side in patients with TM and VC was signif i cantly larger than that of right side, and there was no clear correlation between TM and VC.

testicular microlithiasis; ultrasonography; sonogram; variclcele

R445.1；R697

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.04.019

1674-1633(2017)04-0070-04

2016-08-04

2016-09-22

赵玉珍，主任医师，教授，研究方向为应用超声新技术对肝脏良恶性肿瘤、乳腺良恶性肿瘤的超声诊断及鉴别诊断相关研究。

通讯作者邮箱：zhaoyuzhen516@sina.com