刘伟光 冯治平 钟东海 朱建民

单通道低肾盂内压微创经皮肾穿刺取石手术的临床观察

刘伟光 冯治平 钟东海 朱建民

目的探讨微创经皮肾穿刺取石术中控制肾盂内压升高的方法。方法选择80例行单通道MPCNL的肾结石患者，分为两组，控压组（40例）：术中实时监测肾盂内压力，术者采取调控灌注液体入出量，控制肾盂内压升高；对照组（40例）仅记录肾盂内压。比较两组平均灌注液用量、平均肾盂内压、肾盂内压≥30 mmHg累计时间、手术时间及术后并发症。结果两组术中平均灌注液用量（L）为14.33±3.72、28.40±5.52；平均肾盂内压（mmHg）为14.5±3.8、26.8±6.5；肾盂压力＞30 mmHg平均累积时间（s）分别为42.4±5.7、118.4±20.8，存在显著差异（P＜0.05）；手术时间（min）为110±20、103±31，无显著性（P＞0.05），对照组术后疼痛、发热、白细胞增高患者人数发生显著高于控压组（P＜0.05）。结论术中调控灌注液体出入量，能够降低MPCNL术中肾盂内压，提高手术安全性。

肾结石；微创经皮肾穿刺术；肾盂内压；监测仪；灌注液用量

微创经皮肾镜取石术（MPCNL）创伤少、恢复快，成为肾结石手术的首选治疗方案［1］。临床发现MPCNL术中腔内灌注泵液的持续高压灌注，导致肾盂内压力短时间反复升高，产生肾实质返流和尿外渗等严重并发症［2］。如何控制术中肾盂压力过高的文献报道较少，为此，我们对MPCNL手术中是否主动控制肾盂内压的升高进行观察，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2011年10月～2013年10月间我院经B超、静脉肾盂造影、CT扫描诊断为单侧肾结石手术病人80例。按入院序次（单/双号）分为实验组40例：男28例，女12例；年龄14～72岁，平均年龄42.2±8.7岁；结石直径28±9 mm。对照组40例：男23例，女17例；年龄12～77岁，平均年龄39.8±10.2岁；结石直径26±11 mm。两组患者的年龄、性别比例、结石大小对比，均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。排除标准为：结石直径＞4.0 cm、肾功能不全、双侧肾结石、泌尿系先天性畸形，并发输尿管结石、狭窄等患者。治疗前向患者充分解释手术与术中肾盂压力监测方法，签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 全部患者均采用气管插管全麻，截石位，经膀胱输尿管镜直视下，向手术侧输尿管插入剪除头端的F6输尿管导管至肾集合系统，固定输尿管导管和尿管。改俯卧位，B超引导下，18G穿刺针穿入结石区肾盏，斑马导丝引导下，以F10肾筋膜扩张器开始，2F递增扩张至F18，留置peel-away鞘，肾造瘘通道建立后，用一次性压力传感转换器（雅培公司TRANSPACIV型）连接6F输尿管导管与美国Eagle 3000型多功能监测仪，设中心静脉压测定模式，遵照压力转换器操作程序排气，转换器固定于对侧腋中线水平并调零，形成肾盂内压力动态连续监测显示系统。实验组设置多功能监测仪在肾盂压力超过20 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、30 mmHg时不同报警音，手术者根据报警提示，采取相应调节肾灌注液流量和增加peel-away鞘流出的操作处理，适时进行降压。对照组仅进行肾盂内压力检测，术中未行降压处理。全组手术均按李逊《微创经皮肾穿刺取石术》手术步骤完成手术［3］，术中采用B超定位，Wolf 8/11.5F输尿管硬镜，国产钬激光碎石，采用国产脉冲腔内灌注泵（MCC），设定灌注压200 mmHg。术毕放置5F双J管，16F肾造瘘管引流，术后5～7天拔除肾造瘘管，1个月拔除双J管。全组病例手术结束时打印肾盂压力检测曲线（设定记录纸底基线为0 mmHg，每纵小格为2 mmHg，纸速为1横小格/秒），根据肾盂压力检测曲线图每秒取监测肾盂压力检测数值，输入计算机处理，计算出平均肾盂内压和肾盂内压超过30 mmHg累积时间。

1.2.2 控制肾盂内压力操作方法：①钬激光蚕食法碎裂结石，避免结石大块崩裂，减少钳取结石次数；②肾盂压力超过20 mmHg时，半闭输尿管镜注水开关，压力不降或继续上升超过30 mmHg时，全闭开关或拔出镜体减压3～5 s，使肾盂压力迅速降低至20 mmHg以下，再插入镜体继续手术；③摆动镜体或进入狭窄肾盏时，随时调整输尿管镜注水开关减少灌注，及时回退peel-away鞘至肾盂；④碎石过程中，只要视野可见，保持输尿管镜注水开关关闭下碎石；⑤对于术中出血明显，全开注水开关不能保证手术视野清晰的病例，及时中止手术，改Ⅱ期手术，术后积极药物止血或介入栓塞治疗。

1.3 观察与评价方法

两组患者术后3～5天复查CT，结石碎片直径≤5 mm认为临床治疗成功，直径＞5 mm，Ⅱ期手术或手术2周后体外震波碎石处理。统计观察指标：术前与后血红蛋白、WBC、体温变化，手术时间，术中肾盂内压，Ⅰ期结石清除率，术后第1天患者的疼痛观察采用视觉模拟（VAS）评分法，＞6分为严重疼痛。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，采用方差分析；计数资料采用百分率（%）表示，进行t检验比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、Ⅰ期结石清除率、体外震波碎石或Ⅱ期手术处理病例，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在术中灌注液用量、术中平均肾盂内压、超过30 mmHg累积时间、术后发热和疼痛指标组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见附表1、2，两组均未发生需介入治疗的术后严重出血、邻近器官损伤等严重并发症。

3 讨论

MPCNL手术较传统经皮肾镜取石术通道小，需腔内灌注泵（MCC）高压脉冲水流灌注，保持术野清晰、冲出细小碎石，临床发现小通道、高压灌注产生肾盂内压短时间升高，甚至超过200 mmHg［3，4］。多数学者认为高肾盂内压增加术后并发症［5，6］。目前临床上MPCNL术中安全的低肾盂内压阈值尚未明确。一般认为：肾盂内压力超过30 mmHg，可产生肾实质返流，导致细菌进入体内，引发术后全身炎症反应。吴荣佩等［3］通过对活猪肾灌流实验研究发现肾盂内压超过250 mmHg，累积时间10分钟时，产生肾单位电镜下的机械性病理损害。Wu等［5］认为当平均肾盂内压≤30 mmHg，超过30 mmHg累积时间小于到50 s为MPCNL的安全肾盂内压阈值；术中肾盂内压高于40 mmHg，累积时间超过10 min，术后发热、肾周积液、疼痛的发生率显著增加［7］。本研究中控压组与对照组的术中平均肾盂内压均＜30 mmHg，但两组肾盂内压、肾盂内压≥30 mmHg累积时间存在显著差异，控压组术后发热、血红蛋白的下降值和疼痛视觉模拟（VAS）评分较对照组显著降低。控压组13例术中出现肾盂内压≥30 mmHg中，仅3例累积时间超过50 s，对照组均超过50 s，说明控压效果明显。因此，术中平均肾盂内压均＜30 mmHg，肾盂内压≥30 mmHg累积时间＜50 s为MPCNL较安全的低肾盂内压。手术中通过中心电监护屏实时显示的肾盂内压值，设定肾盂内压监测报警值，术者无需时时查看压力显示，当压力超过一定设定值时发出不同报警音，提醒手术者及时控制灌注水量，适时拔出镜体放水减压，可有效降低手术中升高的肾盂内压，减少超过30 mmHg的累计时间，达到安全的低肾盂内压下，进行MPCNL手术的目的。

表1 两组术中观察指标比较

表2 组术后观察指标对比

MPCNL手术中肾盂内压力的影响因素很多，体位、结石、通道、MCC的灌注压力、灌注水量、手术操作时镜体的大幅摆动等均可影响术中肾盂内压力。正常生理肾盂内压很少超过10 mmHg，MPCNL手术时，灌注压一般选择200 mmHg，肾盂内压力主要取决于通道、单位时间灌注液体进入集合系统液量和灌注液体流出道是否畅通；术中灌注液体主要通过peel-away鞘与镜体间隙快速流出并带出碎裂小结石，部分通过输尿管流入膀胱，使得肾盂内压力远低于实际灌注压，临床证实多通道增加灌注液体流出，肾盂内压力较低［8，9］。传统经皮肾镜取石术皮肾通道为24～30 F，MPCNL手术通道常选择14～20 F大小，大通道或多通道，增加肾损伤，将失去MPCNL较传统PCNL手术优势。

作者为了排出通道因素干扰，均采取18 F单通道，使用相对较细的输尿管镜，保障peel-away鞘与镜体流出间隙。术者手术操作中主动对肾盂内压的升高进行控制，减少灌注液体用量。控压组较对照组术中平均灌注水量显著减少，术中平均肾盂内压、肾盂内压≥30 mmHg累积时间显著低于对照组，说明控制肾盂内压力操作方法有效减少术中灌注液体用量，通过有效控水，达到控制肾盂内压力过高，但控压组控压操作未延长试验组手术时间，我们认为碎石过程中为减压的退镜操作，带出碎石过程中产生的碎石片，缩短了常规操作时结石清理的时间，同时避免了碎石堆积阻塞通道。值得注意的是：钬激光碎石结石碎裂细末化程度高，在MCC高压脉冲水流灌注下，碎石不易阻塞通道，减少较大碎石钳取，碎石过程中出血少，对保持视野清晰，减少灌注水量，对防止肾盂内压力增高发挥重要作用，且钬激光碎石非常适合较小工作通道的输尿管镜下碎石，但钬激光碎石碎石效率较气压弹道碎石低，MPCNL术中其它碎石方式下的肾盂压力控制尚待进一步临床研究。

综上所述，MPCNL术中通过监测肾盂内压力，主动控制灌注液体灌注与流出，及时降低肾盂内压的升高，可以减少肾盂内压≥30 mmHg的累积时间，使手术在相对较安全低压肾盂内压力下进行，减少手术并发症目的。

［1］Zhu W，Liu Y，Liu L，et al.Minimally invasive versus standard percutaneous nephrolithotomy：a meta⁃analysis［J］.Urolithia⁃sis，2015，43（6）：563-570.

［2］Zeng G，Mai Z，Zhao Z，et al.Treatment of upper urinary calculi with Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy：a single⁃center experience with 12，482 consecutive patients over 20 years［J］.Urolithiasis，2013，41（3）：225-229.

［3］吴荣佩，李晓飞，郭颖，等.肾盂内高压灌流对肾单位结构影响的实验研究［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28（2）：101-103.

［4］Xia SJ，Shen ZJ，Shao Y，et al.Monitoring of intrarenal pres⁃sure during ureteroscopic lithotripsy［J］.Chin Med J，2008，88（38）：2675-2678.

［5］Wu C，Hua LX，Zhang JZ，et al.Comparison of renal pelvic pressure and postoperative fever incidence between standard and mini⁃tract percutaneous nephrolithotomy［J］.Kaohsiung J Med Sci，2017，33（1）：36-43.

［6］杨嗣星，郑府，柯超，等.软性输尿管镜碎石术中肾盂内压力监测方法及意义［J］.中华泌尿外科杂志，2014，35（8）：575-578.

［7］潘建刚，阎家俊，唐爱娟，等.微创经皮肾镜碎石术中肾盂压力变化与术后早期并发症发生率的关系［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23（11）：816-818.

［8］廖松柏，于永刚，武英杰，等.微创经皮肾镜取石术中肾盂压力对肾功能的影响［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26（7）：501-503.

［9］曾国华，钟文，李逊，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂压力变化的临床研究［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27（3）：162-165.

Clinical observation to keep low renal pelvic pressure in single tract minimally invasive percutane⁃ous nephrolithotomy

LIU Weiguang，FENG Zhiping，ZHONG Donghai，ZHU Jianming.Department of Urology，the People′s Hospital of Fogang，Guangdong 511600，China

ObjectiveTo evaluate the method of controlling renal pelvic pressure in single tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）.MethodsEighty patients with renal stones underwent MPCNL were selected and assigned to two groups.The observation group（40 cases）was treated with real⁃time intraoperative monitoring of renal pelvic pressure operation，adjustment of the perfusion fluid filling and flowing，and control of the intra⁃pelvic pressure，The control group（40 cases）only was recorded the intra⁃pelvic pressure.The perfusion fluid volume，average renal intrapelvic pres⁃sure，intrapelvic pressure≥30 mmHg cumulative time，operation time and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsFor the observation group and the control group，the perfusion fluid volume（L）were 14.5±3.8，26.8±6.5，the average renal intrapelvic pressure（mmHg）were 14.33±3.71，28.4±5.5，the renal intra⁃pelvic pressure≥30 mmHg cumulative time（s）were 42.4± 5.7，368.4±20.7，which demonstrated significant differences（P＜0.05）.The average operation time（min）were 123±20，119±31，with no significant difference（P＞0.05）.The occurrences of postoperative pain，fever，WBS increase in the control group were significantly higher than the test group（P＜0.05）. ConclusionThe operation of controlling liquid perfusion volume can produce effective control of renal pelvis pressure operation in the MPCNL，which makes the operation safer.

renal calculi；MPCNL；renal pelvic pressure；monitor；perfusion fluid volume

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.02.013

2017-02-01）

511600广东佛冈佛冈县人民医院泌尿外科

刘伟光，Email：13653010523@163.com