创新中医证实质研究，丰富中医理论内涵，推进中医药现代化
———访中医诊断学学科带头人、北京中医药大学陈家旭教授

陈家旭教授在办公室

陈家旭，男，1966年出生，湖北武汉人。北京中医药大学教授，医学博士，博士生导师。国家杰出青年基金获得者，教育部长江学者奖励计划特聘教授， “百千万人才工程”国家级人选，享受国务院政府特殊津贴。现为北京中医药大学国家重点学科、国家中医药管理局重点学科中医诊断学学科带头人，“中医证候生物学基础研究” 创新团队负责人。

现任世界中联中医学专业委员会副会长，世界中联李时珍医药研究与应用专业委员会副会长，世界中联教育指导委员会理事，中华中医药学会中医诊断学分会常务委员，中华中医药学会养生康复分会常务委员。国家自然科学基金同行评议专家、中国科学技术期刊和图书评审专家、中华中医药学会科学技术奖、教育部科技奖励和科技成果鉴定及北京市科学技术奖励评审专家，多个国内外期刊审稿人。

从事中医药教学、科研及临床工作20余年，主要研究方向为中医证候与诊法的规范化、中医证候的生物学基础。作为负责人承担国家杰出青年基金、国家自然科学基金重点项目、面上项目、国家高技术研究发展计划(863计划)、高等学校全国优秀博士学位论文作者专项资金、霍英东教育基金会高等院校青年教师基金、高等学校优秀青年教师教学科研奖励计划、高等学校博士学科点专项科研基金、北京市自然科学基金等项目20余项。

发表学术论文300余篇；获国家发明专利1项；获高等学校科学技术奖自然科学二等奖2项、中华中医药学会科学技术奖二等奖2项、北京市科学技术奖三等奖1项(均排名第一)。首批国家精品课程《中医诊断学》负责人，主编国家卫生和计划生育委员会“十二五” “十三五” 规划教材《中医诊断学》、新世纪全国医药院校中西医结合专业规划教材《中医诊断学》、国际标准化英文版《中医诊断学》教材。记者：陈教授您好，您一直从事中医证候的现代生物学基础研究，请您介绍下中医证实质研究中存在的问题及对策。

陈教授：中医证实质的研究是中医药自步入现代化研究以来一直最为关注的命题。证候基础一直是国家自然科学基金支持资助的方向，目的正是有望在搞清楚某些证候物质基础研究上有所突破。在这样的大背景下，中医证本质(血瘀证、肾阳虚证) 研究的确取得了很大的成果。然而，证实质研究中也存在很多的问题：首先，反映证实质的指标较多，特异性的较少且只能反映其局部。其次，运用还原分析方法来研究证、存在片面性和局限性，使得在证研究过程中，呈现出强调证的客观化、微观化、片面地追求客观指标，而难以回归中医基础理论的倾向，难以反映证之系统、整体、联系、恒动等特征。再次，证候规范化研究中存在一定的问题，主要有如：(1)证的诊断标准及规范并没有使证的内涵与外延得以明确限定，构成证的诸要素仍然是模糊不清；(2)证的诊断标准并没有考虑到病的影响(证候诊断的共性与个性)，以及主次症的权重； (3) 简单叠加构成的证诊断结果，混淆了证概念间的种、属关系；且较少涉及符合证及兼夹证。

证实质研究是一项复杂的系统工程，关系到中医理论的发展与中医现代化的进程。就目前的证实质研究中存在的问题，建议从以下几个方面进行考虑：首先，证的诊断标准化与证的治疗多样化。证的诊断标准化是建立在四诊的客观化基础之上，故四诊客观化是证实质研究的重要环节。其次，临床研究与动物实验并举，病证结合与证的分化。倡导并加强中医临床前瞻性的科研工作，在不断提高临床疗效前提下，以此阐明证的实质；同时优化和强化中医证动物实验研究，特别是贯穿实施好“病证结合” 和“方证对应”两大中医基础研究的特色。再次，强化“组学” 前沿技术、以及系统生物学等方法学在中医证实质研究中的重要作用。

记者：陈教授，请问您作为中医诊断学领域的专家，对中医证候与辨证体系的研究现状及其未来研究发展有何看法？

陈教授：中医诊断学是以中医学的脏象、经络、气血津液等理论为指导，研究如何诊察与识别病证的一门学科，是中医基础学科与临床各学科的桥梁学科。其研究领域主要包括诊法与辨病、辨证等方面。自50年代以来，我国学者在中医基础研究中对证、病、症的概念进行了探讨，并围绕中医证开展四诊客观化、证候规范化和证候的本质、计量诊断、证候的动物模型方面开展工作，取得一定的进展。

陈家旭教授参加世中联举办的第十二届世界中医药大会(西班牙)

对于证候的规范化研究，近20年以来，我国从文献、临床及实验诸方面，对脏腑辨证进行了较多的研究，并取得了可喜的成果。主要为：根据中医文献及临床资料，明确病、证、症的关系，制订某些证的诊断标准，使辨证达到规范化，并将现代医学的实验指针结合到证的研究标准之中；由传统的对临床病人的研究，发展为结合证的动物模型，通过动物模型的研究来与病人的辨证研究对照，已建立了近百余种证的动物模型建立方法。并结合临床流行病学研究，在脏腑病证的规范化、标准化方面进行了一定探讨。对于证候的病理生理基础研究，目前主要是从八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证及卫气营血辨证着手研究，重点在于脏腑辨证(主要是肾、脾，其次是心、肝)与气血辨证，在阐明证的病理生理基础方面做了很多工作。从异病同证、同病异证入手，国内探讨了五脏之证、气血之证、阴阳虚实证等的本质，取得了很大的成绩。在诊法客观化研究方面，国内学者侧重于脉诊与舌诊的研究。在脉诊研究方面，主要针对将脉象可视化、客观化和科学化的目的，进行了形式多样的脉象仪的研制；从心血管功能、血液动力学角度探讨了脉象的形成机理；建立了一些脉图的分析方法，基本确定了临床常见单一典型脉象的脉图特征与参数；探讨了常见病证与脉象、脉图的关系等。在舌诊的研究方面，从现代医学角度，探讨了正常舌象与异常舌象的形成机理、以及临床常见疾病的舌象变化及演变规律，并将舌象作为某些疾病的重要诊断指针，研制了舌色检查仪等。此外，国外对腹诊研究较多，已形成独特的汉方腹诊；并通过对皮肤电阻等的研究，形成了以良导络为代表的经络诊断方法。

将中医思辨性的经验描述和宏观性概括过渡到高层次的分析与综合相结合，是中医学现代化的必由之路，其实质是解决客观化与定量化问题，而计量诊断是实现证候标准化的重要方法之一。主要从四诊指标的计量方法和病证的计量诊断两个方面着手。

现阶段中医证候及辨证相关研究已取得不少成果，但仍存在着一些问题。由于中医诊法相对缺乏客观、定量，阻碍了中医临床研究与国内外交流，也成为制约中医证候规范化、客观化的颈瓶。可以说如果诊法不客观、不规范，一切证候的临床基础研究将成为“空中楼阁”。由于中医学缺乏公认的诊疗评价体系，致使中医学临床疗效可重复性差，而仅满足于临床症状的改善的疗效是难以让人信服的，也使中医学难以步入循证医学之轨。我认为今后的中医证候研究的发展趋势，应从辨病与辨证相结合，从证候病机入手，探讨证候的内涵；同时将宏观辨证与微观辨证相结合，结合现代科技手段，提高中医临床疗效的客观显示度。从科学观和方法论的角度看，只有兼顾整体与局部统一、综合与分析统一、宏观和微观统一，才是自然科学发展的正确方向。此外，还要结合中医证候与体质、基因等“组学” 的关系，将体质分析和辨证论治结合起来，探讨基因等“组学” 的复杂性与中医同病异证、异病同证的证是否存在着某种内在的必然联系，为中医证候的研究注入新的思路。

记者：陈教授，您能否就完善当前中医辨证论治体系提一些建议和意见？

陈教授：辨证是在中医理论指导下，对四诊收集到的病情资料进行辨别、分析、综合，判断其证候类型的思维过程。它是将患者围绕环境、体质强弱与疾病规律综合考虑的一种诊断方法，具有整体、动态和个体的特色。在长期医疗实践中，历代医家创造了许多辨证方法。最具代表性便是传统8种辨证包括八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、病因辨证、卫气营血辨证和三焦辨证。这些辨证方法从不同的角度，在宏观层次上总结了各种疾病的证候演变的规律，各有侧重和特点，又互相联系和补充。然而，传统8种辨证方法属于宏观辨证范围。“宏观辨证” 是当前中医临床最常用的辨证论治形式，其特点是疾病能因人、因时、因地制宜，注意局部与整体的关系。它建立在宏观认识问题的基础上，概括性与抽象性高，容易揭示机体状态的共性，着重运用动态、整体的观点去认识人和病的关系，在宏观、定性、动态方面的研究有独到之处。然而，“宏观辨证”存在一定的局限性，如应用范围的不确定性、临床辨证欠全面、以及指导用药的非特异性等。这样就需要一个与之相配合、相补充的辨证方法来弥补其局限性。

陈家旭教授在实验室

不少学者提出了“微观辨证”。微观辨证是在临床收集辨证素材过程中，引进现代科学、特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能特点，更完整、准确地阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础。由此可见，微观辨证能够很好地补充宏观辨证的一些局限。如通过X线、CT、超声波等检查，可对脏腑色泽、形态、位置及体内积聚、痈疡、水液停聚等情况进行直接或间接探查，以弥补由外揣内之不足，为脏腑、气血病变提供更加可靠的辨证依据。除此之外，微观辨证的应用有助于中医证候疗效评价体系的科学制定，以利于提高中医药疗效评价的客观性和科学性。将实验室指标纳入中医辨证，实现宏观辨证与微观辨证相结合，可以提高中医诊断水平，深入探讨中医证候的生物学基础。因此，要完善目前的辨证论治体系，应该充分地将宏观辨证与微观辨证将结合。兼顾整体与局部、综合与分析、宏观和微观的统一，通过病证结合、宏观与微观结合以寻求中医“证”的共性与个性指征。

记者：陈教授，中医辨证论治的诸多观点与当下热门的“精准医学” 不谋而合，您可以和我们谈谈应该如何将方证研究的思路与“精准医学”的理念相结合吗？

陈教授：辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。辨证即是认证识证的过程。证是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括病位、病因、病性以及邪正关系，反映这一阶段病理变化的本质。因而，证比症状更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的本质。所谓辨证，就是根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证和论治是诊治疾病过程中相互联系不可分离的两部分。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗的手段和方法。通过论治的效果可以检验辨证的正确与否。辨证论治是认识疾病和解决疾病的过程，是理论与实践相结合的体现，是理法方药在临床上的具体运用，是指导中医临床工作的基本原则。

精准医学是继循证医学、个体化医疗、4p医学、转化医学之后，对于21世纪新型医疗模式的最新诠释。其主要特征是集成了基因组、转录组、表观组、蛋白质组、代谢组、微生物组等生物大数据，在系统生物学的理论指导之下，采用数学建模和统计学分析等生物信息学研究手段，对大样本健康队列和特定疾病人群进行整合分析，针对疾病发展进程和不同病理状态进行准确分类，确定并验证疾病诊断和治疗的最佳靶点，以期实现针对特定患者的精准化医疗服务。其核心内容是：根据个体的基因和表型特征，早期快速诊断、适时个性化干预、精准有效治疗。

中医学认为，疾病的发生、发展与转归受多方面因素的影响，如时令气候、地理环境、体质强弱、年龄大小等。因而在治疗上须依据疾病与气候、地理、病人三者之间的关系，制定相适宜的治疗方法，才能取得预期的治疗效果，这也就是中医通常所讲的“三因制宜”，包括“因时制宜”、“因地制宜” 和“因人制宜”。“三因制宜”是中医学的整体观念和辨证论治在治疗上的具体体现。“精准医学”的设计理念无不体现出传统的“因人制宜”与“因地制宜”的诊治理念。并且，中医辨证论治，不是着眼于病的异同，而是着眼于病机的区别。“同病异治”与“异病同治”均是中医辨证论治的具体体现。精准医学的研究实施过程中，无不体现出“同病异治”与“异病同治”的诊治理念。

“辨证论治”与“方证对应”又是中医的两种思维模式。“辨证论治”以病机为核心，注重分析疾病的主要矛盾，从整体上把握疾病的全过程； “方证对应” 更侧重在细节上把握当前证候特点，通过“方证”间的对应关系，完成方药的优选过程，因而能够弥补“辨证论治” 之不足。方证是中医几千年来临床实践的结晶，反映了方剂与疾病之间的必然联系，而不仅是来源于理论上的推导。张仲景在《伤寒论》中设立了方证体系，其特征是病证结合、方证相关，辨证论治、理法方药于一体。以方测证是方证相关的应用，强调了方剂对证候治疗的针对性。方剂作为一复杂系统干预了复杂系统的人体，方证相关规律是一种复杂的对应规律。方证相关的关键是在病机层面上的对应，方剂所治病证有一定的病机，证候所体现的病机应与方剂所针对的病机吻合，方能取得疗效。方证相关科学问题是中医学基础研究的重要内容，探索复方中有效组分配伍与证候病理环节之间的内在联系与规律，将有助于发展方证相关的理论，丰富中医方剂与证候科学内涵，也有益于提高中医临床辨证论水平与临床疗效。因此，结合基因组学、蛋白质组学、代谢组学等技术与方法，提出开展“基于中医证候宏观表象结合微观病理变化的多靶效应环节，中药复方组分配伍作用机理的方证对应研究模式” 研究，以开拓对传统中医方证相关理论科学内涵的认识，同时方证相应是辨证论治的重要环节，是中医辨证方法之化繁为简的表现，辨证论治包括方证相应，方证相应是中医辨证论治原则的体现，方证相应辨证能够充分发挥方剂的治疗作用，开拓和发展其临床应用范围，具有科学性、灵活性和实用性，对临床具有较大的实用价值。

“精准医学”的概念应该完整的体现到“方证对应” 研究与“辨证论治” 思维之中，这种以个体化医疗为基础，基因组测序技术、生物信息学与大数据科学的交叉应用技术为依托的新型医学模式，和中医学辨证论治体系具有惊人的相似性。众所周知，辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，也是中医的基本特点之一。它能辩证地看待病和证的关系，既可以看到一种病可以表现几种不同的证，又可以看到不同的病在其发展过程中可以出现同一种证，故在临床治疗过程中可在辨证论治的原则指导下，采取“同病异治”或“异病同治” 的方法来处理。所谓“同病异治”，即同一种疾病，由于发病的时间、地点，以及患者机体的反应性不同，或处于不同的发展阶段，所表现的证候不同，因而治法也不一样；而不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，也可以采用同一种方法治疗，称之为“异病同治”。

千百年来，中医一直沿用的这套辨证论治体系，完全是以单个患者的整体涌现性为中心的个体化医学的体现。从系统科学角度看，中医辨证论治的“证” 可以理解为个体作为一个开放复杂巨系统对致病因子做出反应所处的状态，是人体系统的一种整体反应状态，传统中医医师通过望、问、闻、切来观察和搜集系统的输出证候-症状体征的信息加以识别和描述。“证候” 也就是医生借以识别给定患者系统状态(证)的“状态变量”，其与个体生活环境、体质状态、疾病种类、病机进展(病机转归)、情绪心理等密不可分。中医辨证论治观与精准医疗观对人体发病认识本质相同，即发病既存在相同病机，又存在个体差异，需要辨证也就是辨相关的基因组、蛋白质组、代谢组学等而施治。我国精准医疗计划中应包涵中医辨证的微观化和数字化工程，使宏观的证具象化，通过精准医疗的现代化技术手段进一步量化研究证候与疾病的预防、诊疗和预后关系，有望实现中西医结合方法学的突破。因此，在精准思维之下，开展人类基因组学、代谢组学、肠道微生物菌群相关基因组学研究，对于“方证对应” 科学内涵的研究具有重要的意义，并建议将辨证论治研究应纳入中国特色的精准医疗计划实施之中。

记者：陈教授，今年来您围绕方证对应关系及其生物学基础做了不少研究，您可以跟我们谈一谈中医证候与方剂之间处于何种关系吗？

陈教授：就古今记载方证相关的文献及书籍进行初步的数据统计发现，方剂与证候之间存在着方多证少的现象，即“一证多方。”宋代流传较广、影响较大的《太平惠民和剂局方》收录了788条方剂，然其所涉及的病种仅有22种。北宋王怀隐等奉敕编纂的《太平圣惠方》按其证候划分为1670门，然细数其经验方却有万余首。清·柯琴《伤寒来苏集》中所列麻黄、桂枝、柴胡、黄连等方(汤) 证仅30种，却统辖仲景113首方。由本人和邹小娟教授共同主编的国家卫生和计划生育委员会“十二五” “十三五” 规划教材《中医诊断学》一书重点讲述了161个证候；邓铁涛《实用中医诊断学》中列有证200余种；冷方南《中医证候辨治轨范》中从规范化的角度将中医常见证候列为300余条；中医临床诊疗术语国家标准(证候部分)将证细化分为800余种证。我国第一部中医全科医案专著《名医类案》收录了205门证候，辑录明代以前历代名医临床验案2400余首。《中国医学百科全书》中医学部分列有方剂2000余首；而作为中医权威的方剂工具书《中医大辞典》中共载方7500条。《中医方剂大辞典》收载了中医有史以来散在于各类著作中的方剂96592首。以上例证皆能说明，历代中医辨证论治中实有方多证少的现象。

随着时代的改变，同一种证由于不同程度地受时间、气候、地理、环境等外界因素的影响，加之患者自身体质的差异和疾病自身性质的演变，使得证候和病机的复杂性表现变得棘手。医之难在于识证，在临床诊疗的过程中，面对复杂的病机，医者很难精确地把握疾病的主、次、兼症，若仅从“一证一方”、“方证对应”的角度处方用药实难收到满意的效果，因为“方证对应”要求处方与病证病机之间具有高度的针对性和相关性，医者应在基本病机或主证相同的情况下，根据细微病机的变化和兼症的不同，灵活处方用药方能达到疗效。当然，医者在面对复杂的证候和病机时，诊疗思路会有所差异，治疗的出发点不同，处方用药也会不同，所以存在“一证多方”。

陈家旭教授及其弟子门诊合影

方证辨证强调方证与病证的对应，是方证与病证之间的辨识，即“有是证，用是方”，因此，在临床辨证当中可以不经过其他辨证的层次分析，直接辨识患者病证及与之相对应的方剂。可以说，方证辨证更能体现辨证论治的内容，它集辨证与施治于一体，属于辨证论治各法中最直接的思维形式。经方大家胡希恕认为“方证辨证是六经、八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的正确。”学术界逐渐认识到方证相关的重要性，而以往开展的证候与方剂的研究存在着一定程度的分离现象，其成果对于指导临床或揭示辨证论治原理的作用有限。

辨证的最终目的是为了寻求行之有效的治疗方法及与之相对应的方剂以期达到满意的治疗效果。因此，方证辨证是存在于一切辨证方法之中的。如八纲辨证，只辨患者所得疾病的表里、寒热、虚实、阴阳还不能说是辨证的结束，只有辨出其属于某一具体的方证之后，才能说明其病因、病机，也才能更好的指导临床处方用药，其它辨证方法如六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，亦是如此。而方证辨证一旦准确地辨出主证及舌脉，就会有与之相应的方剂可用，如此更能体现出其自身的优越性。方证辨证是仅有的一种“以方名证，以证言方”的辨证方法，方与证之间互为因果。

记者：陈教授，我们发现您同时在情志病领域也有建树，请问您觉得“情志” 因素于现今中医诊断有什么重要意义？

陈教授：喜、怒、优、思、悲、恐、惊七情，过极或持久作用，致使脏腑气血功能失常，在病因病机上称为七情内伤。其在诊断辨证中的意义有三点。其一、情志为病的广泛性。情志活动突然强烈或持久刺激，超过人体的耐受程度，便会引起多种疾病。中医学从《黄帝内经》开始就已经注意到情志心理因素对人体生理病理活动的影响。《内经》指出： “心者，五脏六腑之主也……故悲哀优愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”旨在说明心神是人体的主宰，强调情志因素影响机体的生理。宋·陈无择《三因极一病证方论》以七情作为内伤致病因素，贯穿于各种疾病的证治中，形成了情志为病系统思维模式。现代医学认为，精神性疾病、机能性疾病，包括很多器质性疾病，它们的发病原因均与情志因素有关，病种涉及内、外、妇、儿、男、五官、皮肤等各科系统病证。所以，在中医诊断过程中“情志” 因素是需要医者时常考虑的问题，这一因素可能贯穿疾病始终。其二、情志致病的复杂性。情志因素在致病过程中具有独立性、双重性、兼挟性、隐蔽性、转化性等多个性质，实属复杂。(1) 独特性： 《内经》所言“怒则气上、喜则气缓、悲则气消、思则气结、恐则气下、惊则气乱”，可见七情为病，虽均致气机失调，但又有各自独立的表现特性。(2) 双重性：即七情是重要的发病原因，又是重要的临床表现，二者互为因果。七情是重要的发病原因，不稳定的情绪、恶劣的心境等均可导致人体内部气机失调，故百病皆生。七情又是重要的临床表现，因人体病变一旦发生，反过来又会产生恐惧、焦虑、优愁、悲哀等情志变化。(3)兼挟性：情志内伤，虽各有所主，然在实际临床上，往往是多种情志变化交互并见；故七情为病，具有兼挟性，犹如成语“悲喜交集”、“喜怒无常”即是。(4)隐蔽性：情志致病，多为患者的心理活动异常所致。心理活动埋藏于病者心灵深处，难于明察，古书记载谓“似鬼神”“如神灵所作”为病即指出情志因素的隐蔽性。(5)转化性：如大怒之前，多有思虑；大怒之后，又常有思过悔恨之感。怒之际，气机逆乱，见躁狂不能自控；怒之余，气虚不足，见忧郁太息不已。这些复杂特性导致情志转化，致使病证复杂，故医者在诊断中注意病人症状和体征时，要善于言审，通过问诊的技艺，全面发掘与病人情志密切相关的因素。其三、情志与“亚健康状态”。健康与疾病作为对立的两极，二者之间存在着过渡状态并可相互转化，即“亚健康状态”。临床上，见到为数不少的中青年患者，由于处在就业、婚姻、家庭、社会等方面生存激烈竞争的环境中，常表现为疲倦乏力、工作或学习效率低下、自我感觉差、全身不适，伴有抑郁、烦躁、易怒等情志异常表现，但医生却找不到病源，各种理化检查亦无阳性可见，这种未病状态不可忽视，它多为躯体器质病变之先导或前奏。因此，异常情志的外在表现与亚健康状态关系密切。酿成亚健康状态的原因是多方面的，尤与情志因素密切相关。情志内伤，直接作用于人体，引起人体的生理、生化变化，导致机体功能活动的改变。所以，机体受到情志因素的作用，可以产生亚健康状态的一些表现。综上，在诊断辨证中，应密切注意情志因素的致病作用，以适应社会一心理一生物医学模式的发展。

针对七情为患多以怒志为多，课题组长期开展了逍遥散-肝郁脾虚证方证相关的研究。逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，脱胎于张仲景四逆散、当归芍药散之法，是解郁的经典名方之一，其功效为疏肝解郁、健脾养血；后人广泛应用于内、妇、儿、男、五官各科病症，现代临床进一步拓宽了该方的应用领域，许多心身疾病主要表现为肝郁脾虚证者，均可用本方治疗并取得疗效。因此，从“组学” 角度深入研究该方证相关的生物学基础，对于深化经典方剂方证相关的理论认识和辨证论治个体化诊疗思想具有重要意义。

陈家旭课题组-方证相关的生物学基础研究团队合影