熊高鑫, 江 华, 黄 彰, 潘政军, 王双利

(安徽省合肥市第一人民医院 安徽医科大学第三附属医院 骨科, 安徽 合肥, 230001)



大粗隆型人工髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效

熊高鑫, 江 华, 黄 彰, 潘政军, 王双利

(安徽省合肥市第一人民医院 安徽医科大学第三附属医院 骨科, 安徽 合肥, 230001)

大粗隆型人工髋关节; 股骨粗隆间骨折; 高龄; 骨质疏松

高龄股骨粗隆间骨折的主要治疗方法为内固定手术，但对于骨质疏松严重且骨折粉碎者固定不确切，骨折愈合时间长甚至不愈合，患者负重活动晚，发生卧床并发症和内固定失败的概率较高[1-4]。有很多学者[5]尝试人工关节代替内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折，患者可早期负重活动，避免了骨折不愈合和内固定失效的风险，降低卧床并发症，但普通的髋关节假体难以处理大小转子和股骨矩粉碎性骨折的病例，易发生骨折再移位、假体松动下沉等[6]。本科2014年1月—2016年4月采用大粗隆型人工髋关节假体置换治疗高龄股骨粗隆间骨折，取得了满意的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

高龄股骨粗隆间骨折患者共13例，其中男3例，女12例，年龄67～96岁，左髋5例，右髋8例，属于改良Evans分型中的Ⅲ～Ⅴ型，均为不稳定骨折，采用台湾联合公司带大粗隆柄的骨水泥型人工双动股骨头假体，行人工股骨头置换。

1.2 术前准备

入院后行患肢皮牵引，常规检查，评估患者术前全身情况，请相关科室会诊，积极治疗内科疾病，术前预防性使用抗生素。

1.3 手术方法

所有患者均采用全身麻醉，保留导尿，侧卧位，行髋关节后外侧入路，切断部分外旋肌群，打开关节囊，取出股骨头，测量股骨头直径，处理髋臼周围软组织; 有小粗隆骨折的病例，找到小粗隆骨块并复位，以确定股骨矩截骨高度及前倾角; 行股骨颈截骨(截骨方法：于大粗隆内侧垂直截骨至小粗隆上缘，截骨线成直角)。手动髓腔钻逐步扩髓，扩髓完毕后，置入髓腔塞，髓腔内予骨水泥填充，再插入相应型号的股骨假体，待骨水泥凝固后，将保留的臀中肌臀小肌附着的大粗隆骨块用钢丝与假体近端预留孔绑扎固定，安装合适的双动头假体。复位后使用C型臂X光机透视。记录手术时间、手术出血量等指标。

1.4 术后治疗

术后继续积极治疗内科疾病，纠正低蛋白血症贫血等预; 预防性使用抗生素、抗凝药物等; 患肢穿“丁”字鞋，置于中立位，保持轻度外展; 逐步指导踝泵、股四头肌和关节屈伸功能锻炼; 术后1～2周开始逐步指导下床活动，扶助行器行走, 1～2个月后根据恢复情况可弃拐行走。

2 结 果

13例患者均顺利完成手术，手术时间65～110 min, 平均94.13±7.28 min, 无休克和死亡患者，平均出血430 mL。12例伤口Ⅰ期愈合, 1例发生早期切口感染，无人工关节脱位、松动。有3例老年反应性精神障碍, 2例尿路感染经治疗痊愈。除切口感染患者外，其余12例术后2～3周均能扶助行器行走活动，摄片提示骨折对位对线好，关节假体位置满意，关节力线好。经1～24个月随访，髋关节功能为屈曲80～110°, 6例恢复到伤前状况, 4例生活部分自理, 2例出现患髋微痛, 1例感染患者经反复清创后目前好转，目前仍未能负重活动。术后临床疗效为优者10例，良2例，可1例，差0例，临床优良率为92.31%。患者手术治疗后各时点髋关节Harris功能评分均显著高于术前(P<0.01), 见表1。

表1 13例患者各时点髋关节 Harris 评分比较 分

3 讨 论

高龄股骨粗隆间骨折患者因骨质疏松严重或者考虑粉碎性骨折内固定失败概率高，建议行人工关节置换手术[7]。有些高龄患者的基本情况不适宜长期卧床，例如卧床时间长易发生坠积性肺炎的患者，在肺炎控制后科积极手术，让患者早期起床活动，有利于肺功能的恢复，防止坠积性肺炎反复发生。但不是所有患者都适合行手术治疗，有学者对高龄患者进行术前的POSSUM评分，预测患者的预后，对死亡率10%以上超过保守治疗死亡率的患者则放弃手术治疗[8]。

内固定手术是股骨粗隆间骨折的常见手术治疗方案，内固定材料多种多样，包括DHS、股骨近端锁定钢板、Gamm钉、PFNA、短重建钉等[9], 但对于高龄患者，骨质疏松严重、骨折粉碎的任何一种内固定方式失败的几率都较高，且内固定术后常不能早期负重活动，多数需进一步卧床治疗，等待骨折愈合，故术后发生卧床并发症的风险高。人工关节置换手术较内固定手术可能创伤较大、出血多、手术时间一般较长，但如果患者能够耐受手术，则术后卧床时间短，可早期负重活动，能有效降低卧床并发症。沈波等[10]研究结果显示，与内固定相比，人工关节置换不增加手术操作时间、术中出血量及住院时间，但能显著缩短术后负重下床时间，降低术后相关并发症，并提高了髋关节Harris评分及关节功能恢复优良率。

在股骨粗隆间骨折行关节置换手术假体的选择方面，学者做了不同的尝试，大多数学者使用了普通的人工关节假体，疗效满意[11], 但是也遇到了一些情况，如普通的人工髋关节假体置换难以处理大小转子粉碎骨折和移位的情况，臀中肌和臀小肌于大粗隆止点骨折块常不能确切固定，术后髋关节稳定性不好，外展无力，术后假体松动、下沉的风险较高。有学者[12]使用加长柄的股骨假体，有效固定的长度增加，固定更为确切满意; 对于严重骨质疏松者，生物固定发生假体下沉的风险高，因此骨水泥假体是一种不错的选择; 作者选择的大粗隆型人工髋关节假体，在设计上克服了常规假体对股骨矩的要求，同时设计了大粗隆复位固定的装置，解决了标准人工关节对粗隆间骨折置换时的缺陷[13], 可以完整保留臀中肌、臀小肌于大粗隆止点的骨折块，最大限度的保留的外展肌群的生理结构，有利于术后髋关节功能的恢复[14]。同时，此假体为骨水泥固定，对于高龄骨质疏松患者优于生物固定的效果，能早期获得假体的稳定性，降低骨质疏松引起的假体下沉、松动等风险。

对于骨质疏松严重的患者，切忌术中暴力操作，防止医源性骨折。如有小粗隆有骨折，常不容易定位股骨矩的截骨高度和假体的前倾角度，复位小粗隆后方能获得解剖学标志[15-17]。大粗隆区域的操作时尽量少剥离股骨粗隆部筋膜，使其保持与股骨的连续性。如局部粉碎性骨折，则尽量保留较多臀中肌、臀小肌附着的股骨大粗隆骨折块，通过假体上端的预留孔绑扎固定于假体上，不用追求解剖复位，但尽量要与股骨近端的骨质相贴合，以后期达到骨性愈合，方能获得较好的后期关节稳定性和功能。

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2017-01-21

安徽省2016年度教育厅一般项目(KJ2015B016by)

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1672-2353(2017)07-129-02

10.7619/jcmp.201707039