景芳婷, 胡春艳, 陶 蓉, 孙 娇

(陕西省渭南市第二医院 妇科, 陕西 渭南, 714000)



腹腔镜卵巢囊肿剥除术中超声刀、缝合止血法对患者卵巢功能、血流动力学及并发症的影响

景芳婷, 胡春艳, 陶 蓉, 孙 娇

(陕西省渭南市第二医院 妇科, 陕西 渭南, 714000)

目的 探讨腹腔镜卵巢囊肿剥除术中超声刀、缝合止血法对患者卵巢功能、血流动力及并发症的影响。方法 收集本院接受腹腔镜卵巢囊肿剥除术治疗的98例单侧卵巢良性肿瘤患者，根据术中止血方法不同将其分为超声刀组40例和缝合止血法58例。术后均随访6个月，观察2组患者卵巢功能、血流动力变化及手术相关并发症发生情况。结果 2组均成功完成手术。2组血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)和雌二醇(E2)术前、术后6个月比较差异均无统计学意义(P>0.05); 超声刀组术后心输出量(CO)、每搏量(SV)和平均动脉压(MAP)分别较术前、缝合止血组显著升高(P<0.05); 2组术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。结论 腹腔镜卵巢囊肿剥除术中采用超声刀、缝合止血法均可有效保患者护卵巢功能。

腹腔镜卵巢囊肿剥除术; 卵巢囊肿; 卵巢功能; 血流动力学; 并发症

卵巢肿瘤的组织学类型较为复杂，部分良性肿瘤可发生恶变，早期及时确诊和手术治疗是改善病情的关键。近年来，随着腹腔镜技术的成熟和手术器械的不断改进，腹腔镜卵巢囊肿剥除术逐渐成为临床治疗卵巢良性肿瘤的理想术式，具有微创、安全、操作简单等优点。卵巢具有调节神经内分泌和代谢平衡的重要作用，尽可能保护正常卵巢组织和生理卵巢功能是手术治疗的重点[1]。腹腔镜卵巢囊肿剥除术中处理残留卵巢的止血方法一直是临床研究的热点，报道[2]认为传统单、双极电凝止血对卵巢组织可能会产生损害效应，影响患者术后卵巢功能。超声刀、缝合止血均是腹腔镜下较为常用的止血方法，二者临床各具有优势和特点。本研究探讨腹腔镜卵巢囊肿剥除术中上述两种不同止血方法对患者卵巢功能、血流动力及并发症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2015年1月—2016年1月收治的98例单侧卵巢良性肿瘤患者，入院后均接受腹腔镜卵巢囊肿剥除术治疗。纳入标准: ① 入院结合病史、妇科检查、B超级实验室生化检查确诊，术后病理证实为良性卵巢囊肿; ② 年龄25～40岁; ③ 入院前6个月内未接受过激素类药物治疗; ④ 术前月经周期; ⑤ 签署研究知情同意书。排除标准: ① 入院检查不能排除恶性卵巢肿瘤者; ② 患有严重的心、肝、肾等器质性病变或其他恶性肿瘤; ③ 精神意识障碍者。根据术中止血处理方法不同将其分为超声刀组40例和缝合止血组58例, 2组患者在年龄、病程、囊肿大小、病理类型方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 手术方法

所有患者均在月经结束3 d后实施手术，连续硬膜外麻醉，手术取头低臀高截石位。采用脐轮和麦氏点三孔操作法建立人工气腹，腹压维持在11～13 mmHg, 置入套管后插入手术相关器械，仔细观察盆腹腔和囊肿情况。在卵巢皮质较厚、无血管处点状电凝分离卵巢、囊肿间隙并剥除囊肿。手术操作时若囊肿较小，可以先分离盆腔内解剖结构粘连，逐步剥离囊肿，对于囊肿较大患者，可先抽吸囊肿内积液和分离囊肿、卵巢和盆腔壁的黏连。剥除囊肿后仔细清洗创面。2组对剥离创面的止血方法不同，卵巢囊肿剥除后超声刀组将残留的卵巢皮质外翻，采用超声刀作用于出血创面，止血充分后恢复卵巢形态。缝合止血组采用2-0薇乔线将卵巢残端内翻、8字型缝合卵巢创面，恢复卵巢形态。患者止血处理后在创面喷洒透明质酸钠凝胶，逐步缝合切口，术毕。

1.3 观察指标

1.3.1 卵巢功能检测：分别于术前、术后6个月检测2组患者的血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)和雌二醇(E2)表达变化。抽取晨起空腹静脉血5 mL, 3 000 r/min离心5 min后收集血清样本，采用放射免疫分析法检测上述指标，由经验检验人员严格按试剂盒说明书操作。

1.3.2 血流动力检测：分别于术前、术中止血后测量2组患者的心输出量(CO)、每搏量(SV)和平均动脉压(MAP)变化。1.3.3 并发症：随访期内观察两组月经异常、卵巢功能早衰(POF)等手术相关并发症发生情况。月经异常包括月经周期延、淋漓不尽、月经减少或月经增多等; 卵巢功能早衰标准: ① 年龄<40岁; ②闭经时间≥6个月; ③ 血清FSH>40 U/mL。

1.4 统计学方法

选用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料均数±标准差表示，行t值检验，计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术前2组FSH、LH、E2比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后6个月FSH、LH均有一定增高, E2下降，但差异无统计学意义(P>0.05); 2组术后6个月FSH、LH、E2比较差异也无统计学意义(P>0.05), 见表2。术前2组CO、SV、MAP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术中止血后超声组CO、SV、MAP较术前、缝合止血组显著升高(P<0.05); 缝合止血组术前、术中止血后比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。术后6个月随访显示, 2组均未出现月经异常改变患者，超声刀组有2例出现卵巢早衰，占5.00%, 缝合止血组出现1例卵巢早衰，占1.72%, 差异无统计学意义(χ2=0.856,P>0.05)。

表2 2组卵巢功能指标变化比较

表3 2组血流动力学指标变化比较

与超声刀组比较, *P<0.05。

3 讨 论

卵巢作为女性重要的性腺器官，具有生殖和内分泌的生理功能，在机体类固醇激素代谢和产卵过程中起到重要作用[3]。和传统开腹术相比，腹腔镜卵巢囊肿剥除术具有微创、患者疼痛感轻、术后康复快、并发症少等优点，逐渐成为临床治疗的主要手段[4]。王琦[5]研究中对130例卵巢囊肿患者分别行腹腔镜瞎卵巢囊肿剥除术和传统开腹剥除术治疗，结果显示观察组手术时间、术中出血量和术后肛门排气时间均短于对照组，而且对卵巢功能影响较小。腹腔镜剥除术中需要对卵巢创面进行止血处理，止血方法主要包括单双极电凝止血、超声刀以及缝合止血法。传统单双极电凝止血具有操作简单、快捷的优点，通过形成发生器-电凝钳电极-靶组织-电凝钳另一电极-发生器的回路使组织受热、变形，从而实现创面止血的目的，但无论单极、双极电凝均易引起组织一定程度损伤，影响患者卵巢功能[6]。超声刀、缝合止血法在临床应用中各具特点，但关于二者的临床对照研究较少，因此寻找科学、合理的止血方式是临床研究的热点，本研究对目前临床腹腔镜剥除术中常使用超声刀、缝合止血法进行探究。

本研究对2组患者分别进行术后6个月随访，结果显示2组术后6个月FSH、LH均有一定增高和E2下降，但和术前相比差异并无统计学意义，说明超声刀、缝合止血法对患者卵巢功能影响均较小，与文献报道[7]相吻合。超声刀止血的原理主要是将电能转换为机械能，高频超声振动下使创面组织氢键断裂和蛋白变形凝固，和传统电凝止血相比，超声刀产生的热灼伤风险较小，只损伤创面周围浅表组织，因此在卵巢创面止血的同时较好的保护止血功能。卵巢创面行缝合止血法也是可行的[8]。随着腹腔镜下缝合技术的日趋完善，采用可吸收线将卵巢创面残留组织连续内翻缝合，并不会损伤卵巢残留组织，而且能有效恢复卵巢形态，最大限度地减轻卵巢组织的手术损伤和卵泡的丢失[9]。作者也认为缝合止血的难度较高，操作者必须具备熟练的缝合经验，解剖剥离和止血缝合要尽量避免损伤过多的卵巢组织，而且缝合时应根据患者创面情况确定缝合深度和密度，不可过深、过密，避免缝合不当影响残留卵巢组织的血供和卵泡丢失等风险。有研究[10]指出腹腔镜剥除术中无论采用新型的超声刀止血或缝合止血法处理创面，在近期内(术后1个月、术后3个月)都在一定程度上影响患者卵巢功能, FSH、LH显著高于术前和E2明显下降，但预后恢复较好，卵巢功能恢复并无明显区别。

本研究结果显示超声刀、缝合止血法对患者血流动力学的影响存在明显差异，超声刀术后CO、SV、MAP相较术前、缝合止血组术后均有显著升高，而缝合止血组术前、止血术后CO、SV、MAP无明显变化，说明缝合止血法有利于患者血流动力学稳定。作者认为缝合止血的操作虽然难度较高，但对卵巢残留组织损伤极小，对创面局部缝合不仅可以保护卵巢功能，而且充分保留了卵巢血供。而超声刀止血凝固时也具有切割功能，会在一定程度上破坏患者残留卵巢皮质的完整性，术后短期内对卵巢功能的损伤可能高于缝合止血法，引起卵巢血流障碍，这可能是超声刀组术后血流动力不稳定的原因[11]。但一项腹腔镜卵巢囊肿剥除术临床近期远期随访研究结果[12]显示随着术后时间推移，腹腔镜手术中采用超声刀、缝合止血的患者血流阻力指标(PI、RI)均持续下降, PSV升高，二者血流动力指标相较并无明显差异，说明超声刀、缝合止血对患者术后卵巢血供的近远期影响并无显著差异，均能保持卵巢正常的血液循环，有利于促进患者卵巢功能的恢复。术后6个月随访结果显示2组恢复均较好，未出现月经异常情况，仅有极少数患者出现卵巢早衰症状，作者认为这可能和手术医师的操作失误有关，因此尽量规范手术操作，避免和减轻对卵巢组织的损伤和保证正常的血流供应。

综上所述，腹腔镜卵巢囊肿剥除术作为目前临床治疗卵巢囊肿的微创理想术式，术中采用超声刀、缝合止血法均能有效保护患者的卵巢功能，减少月经异常、卵巢早衰等并发症的发生，相较而言缝合止血法有利于稳定患者术中血流动力学。

[1] 乔琼, 陈影培. 经腹腔镜卵巢囊肿切除术的临床评价[J]. 安徽医学, 2014, 25(10): 1417-1418.

[2] 肖超, 肖雪, 鄂琪敏, 等. 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中电凝止血与缝合止血对卵巢储备功能影响的Meta分析[J]. 实用妇产科杂志, 2015, 31(8): 618-622.

[3] 陆新虹, 杨海燕, 罗佐杰, 等. 不同胰岛素抵抗状态下多囊卵巢综合征患者内分泌指标与卵巢超声特征的相关性研究[J]. 中国糖尿病杂志, 2015, 23(1): 40-42.

[4] 廖林. 腹腔镜与开腹手术治疗卵巢囊肿的临床效果对比分析[J]. 中国急救医学, 2015, 35(z2): 273-274.

[5] 王琦. 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的疗效观察及安全性分析[J]. 现代中西医结合杂志, 2014, 23(11): 1176-1178.

[6] 童兴海, 鞠长友, 马宏龙, 等. 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中不同止血方法对卵巢功能的影响[J]. 中国妇幼保健, 2015, 30(32): 5711-5712.

[7] 单江静, 郑媛媛, 卢琪芸, 等. 腹腔镜子宫内膜异位症卵巢囊肿剥除术中不同止血方法对卵巢功能影响[J]. 中华内分泌外科杂志, 2016, 10(2): 170-173, 177.

[8] 梅芳, 张敏, 胡霞, 等. 腹腔镜卵巢子宫内膜异位症囊肿剥除术中三种不同止血方法对卵巢储备功能的影响[J]. 临床和实验医学杂志, 2015, 15(13): 1120-1123.

[9] 邵明君, 陈静鸳, 胡旻, 等. 腹腔镜卵巢巧克力囊肿剔除联合缝合止血术对卵巢储备功能的影响[J]. 生殖医学杂志, 2016, 25(7): 649-652.

[10] 钟艺华, 王小丽. 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术不同止血方式对残留卵巢功能的影响[J]. 四川医学, 2014, 35(2): 211-213.

[11] 刘贤莲, 杨蕾. 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中不同止血方式对患者卵巢功能和血流动力学的影响[J]. 海南医学院学报, 2014, 20(11): 1560-1562.

[12] 李日红, 陈光元, 黄平, 等. 腹腔镜下卵巢囊肿剔除术中不同止血方法对卵巢功能近期与远期的影响[J]. 海南医学, 2016, 27(20): 3347-3349.

Influence of ultrasonic scalpel and suture hemostasis on ovarian function，hemodynamics and complications in patients with laparoscopic ovarian cystectomy

JING Fangting, HU Chunyan, TAO Rong, SUN Jiao

(DepartmentofGynecology,WeinanSecondHospital,Weinan,Shaanxi, 714000)

Objective To investigate the effect of ultrasonic scalpel and suture hemostasis on ovarian function, hemodynamics and complications in patients with laparoscopic ovarian cystectomy. Methods A total of 98 patients with unilateral ovarian benign tumor by treatment of laparoscopic ovarian cystectomy were selected and divided into ultrasound group (n=40) and suture hemostasis group (n=58) according to the different methods of hemostasis. All patients were followed up for 6 months. The changes of ovarian function, hemodynamic changes and complications were observed in both groups. Results Patients in both groups successfully completed surgery. There were no significant differences in serum follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH) and estradiol (E2) before surgery and 6 months after treatment between two groups (P>0.05). In the ultrasonic scalpel group, the cardiac output (CO), stroke volume (SV) and mean arterial pressure (MAP) were significantly higher than those before operation and suture hemostasis group (P<0.05). There was no significant difference of incidence rate of complications in both groups (P>0.05). Conclusion Both ultrasonic scalpel and suture hemostasis can effectively protect ovarian function in patients with laparoscopic ovarian cystectomy.

laparoscopic ovarian cystectomy; ovarian cyst; ovarian function; hemodynamics; complications

2016-12-20

陕西省科技攻关项目(2015K16-03-65)

R 737.31

A

1672-2353(2017)07-081-04

10.7619/jcmp.201707022