刘旭江, 朱亚妮, 蔡晓莉, 许舒娅

(1. 三峡大学中医临床医学院 宜昌市中医医院, 湖北 宜昌, 443000;2. 湖北省十堰市东风总医院 康复科, 湖北 十堰, 442000)



多模式镇痛联合超前镇痛在老年转子间骨折围术期疼痛控制中的应用效果分析

刘旭江1, 朱亚妮2, 蔡晓莉1, 许舒娅1

(1. 三峡大学中医临床医学院 宜昌市中医医院, 湖北 宜昌, 443000;2. 湖北省十堰市东风总医院 康复科, 湖北 十堰, 442000)

目的 探讨多模式联合超前镇痛在老年转子间骨折围术期镇痛的应用效果及对睡眠质量的影响。方法 选择股骨转子间骨折患者100例为处理组，另选取100例患者为对照组，处理组采用多模式联合超前镇痛方案，对照组为常规镇痛，比较2组患者术前48 h、24 h、术后24 h、3 d、1周、2周的VAS疼痛评分及使用曲马多的量。采用PSQI评分评价患者住院期间的睡眠质量，记录术后首次下地进行锻炼时间和术后住院时间，比较2组患者术后2周、3个月的髋关节Harris评分和不良反应。结果 处理组各时点疼痛VAS评分显著低于对照组(P<0.05), 对照组患者使用的曲马多量显著高于处理组(P<0.05)。对照组患者的PSQI评分显著高于处理组(P<0.05), 术后首次下地锻炼时间显著长于处理组(P<0.05), 处理组术后2周的髋关节Harris评分显著高于对照组(P<0.05)。术后3月髋关节Harris评分2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者总不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 超前镇痛联合多模式镇痛在老年转子间骨折的围术期应用中具有良好的镇痛效果及安全性。

多模式镇痛；超前镇痛；老年；转子间骨折；疼痛

股骨近端髓钉(PFNA)治疗老年转子间骨折能取得良好的临床效果[1-2]。老年患者多合并各种基础疾病，因此在行手术治疗前多需要行临时的牵引固定、制动，并进一步完善相关的检查评估后再进行手术[3]。老年患者转子间骨折术后应尽早进行下地功能锻炼，但因患者的长期卧床、本身合并骨质疏松以及骨折手术后患者功能锻炼所引起的疼痛都严重影响了患者术后的效果和功能锻炼[4]。创伤后疼痛导致了痛觉敏感的发生，老年人在转子间骨折后多合并睡眠不良等情况[5]。围术期的疼痛控制直接影响了老年转子间骨折患者的手术效果和精神状态。多模式镇痛和超前镇痛的临床镇痛观念已经逐渐被临床医生所接受[6], 但对于两种镇痛模式的联合应用在老年转子间骨折患者中的应用国内研究比较少。本研究拟采用双向性研究探讨多模式联合超前镇痛在老年转子间骨折围术期镇痛的应用效果及对睡眠质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年5月—2016年5月因股骨转子间骨折在本院行手术治疗的患者共100例为处理组，回顾分析2014年5月—2015年4月的100例患者为对照组。纳入标准: ① 符合股骨转子间骨折诊断标准[7]并具有手术指征; ② 单侧股骨转子间骨折; ③ 行PFNA内固定治疗; ④ 年龄大于60岁; ⑤ 男女不限; ⑥ 签署手术及知情同意书。排除标准: ① 合并肺部感染或褥疮的患者; ② 术前合并凝血功能障碍的患者; ③ 下肢动静栓塞; ④ 病理性骨折的患者; ⑤ 合并免疫系统疾病的患者。处理组和对照组患者的年龄、性别和体质量指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组中共有36例患者合并高血压，而处理组中有31例，差异无统计学意义(P=0.516)。2组合并糖尿病患者的比例差异无统计学意义(P=0.654)，其中对照组患者的手术时间为74.52±9.12 min, 而处理组的平均手术时间为72.88±11.41 min, 差异无统计学意义(P=0.265), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 处理方法

常规处理：所有老年患者入院予患肢皮肤牵引制动，同时行术前常规检查，排除相关手术禁忌证，术后常规抗凝，预防性使用抗生素，常规主动和被动关节功能锻炼，所有患者术后若VAS评分超过7分，则采用曲马多100 mg镇痛。

手术方法：所纳入研究患者均采用腰硬联合麻醉，手术均由高年资主任医师主刀按照标准的PFNA的方法完成。患者仰卧位于牵引床上，牵引患肢并抬高臀部，术前在C型臂X线机透视牵引闭合复位，复位满意后在股骨大粗隆顶点向近端作5 cm左右皮肤切口，于股骨大粗隆顶点偏内进针，透视进钉点位置满意后，行股骨近端扩髓，置入主钉，深度合适后逐个置入股骨颈内拉力螺钉，再置入远端交锁钉。

处理组采用多模式联合超前镇痛方案：患者入院后即予环氧化酶-2(COX-2)抑制剂塞来昔布200 mg口服, 2次/d, 术前48、24、2 h各口服塞来昔布400 mg, 术中采用鸡尾酒式镇痛混合剂局部封闭手术切口和神经根阻滞。鸡尾酒式镇痛混合剂在术中即配即用，其成分为罗哌卡因275 mg、吗啡5 mg、甲基强的松龙40 mg, 以上成分以生理盐水稀释至100 mL。术后使用采用硬膜外自控镇痛(PCEA), 镇痛药液包括：罗哌卡因200 mg、吗啡3 mg、阿扎司琼4 mg, 加入0.9%, 术后3 d使用COX-2抑制剂帕瑞昔布40 mg静脉推注, 1次/12 h, 共用3 d, 术后第4 天口服塞来昔布400 mg/d。对照组入院后疼痛时使用塞来昔布200 mg进行口服临时止痛，术后3 d使用COX-2抑制剂帕瑞昔布40 mg静脉推注, 1次/12 h, 共用3 d, 术后第4 天口服塞来昔布400 mg/d。

1.3 评价方法

① 比较患者疼痛视觉模拟(VAS)评分：记录患者术前48 h、24 h、术后24 h、3 d、1周、2周时2组患者的VAS疼痛评分，比较2组患者术后使用曲马多的量。② 睡眠质量评分比较：记录所有患者出院时的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分，评价患者在住院期间的睡眠质量，共有 7个因子，每个因子按0～3分等级记分，总分0～21分，得分越高则睡眠质量越差。③ 术后首次下地进行锻炼时间和术后住院时间，比较2组患者术后2周、3个月的髋关节Harris评分。④ 不良反应比较：记录2组患者记录术后恶心、呕吐、头晕等药物不良反应。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0 统计软件，计量资料以均数±标准差表示，正态分布资料两组比较采用t检验，构成比使用卡方检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者手术前后的疼痛程度比较

2组患者术前48 h和术前24 h的VAS疼痛评分比较，处理组显著低于对照组(P<0.05), 术后24 h、术后3 d、术后1周和术后2周时2组患者的疼痛VAS评分比较差异均有统计学意义(P<0.05), 见表2。对照组患者术后平均使用的曲马多量为261.67±56.24 mg, 而处理组为89.83±32.52 mg, 差异有统计学意义(P<0.001)。

表2 2组患者不同时间段的VAS疼痛评分比较

与对照组比较, **P<0.01。

2.2 2组患者睡眠质量及关节功能比较

对照组患者的平均PSQI评分为14.23±3.41, 而处理组为6.58±2.26, 差异有统计学意义(P<0.001)。术后首次下地锻炼时间方面，对照组为4.41±1.32 d, 而处理组为3.81±1.26 d, 处理组显著短于对照组(P=0.001)。术后2周的髋关节Harris评分方面，处理组显著高于对照组(P<0.001), 术后3个月髋关节Harris评分2组比较差异无统计学意义(P=0.345)。见表3。

表3 2组患者睡眠质量及关节功能比较

与对照组比较, **P<0.01。

2.3 2组患者不良反应比较

2组患者主要的不良反应为恶心、呕吐、头晕，其中多模式联合超前镇痛方案的患者有1例出现置管脱落, 2组各项不良反应和总不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者不良反应比较[n(%)]

3 讨 论

转子间骨折是老年人的常见骨折，近年来随着中国人口老龄化发病率逐年上升，严重影响着老年人的生活质量[8]。其治疗的方法选择较多，目前股骨近端髓内钉固定术已经是成熟的治疗手段[9]。超前镇痛是指在脊髓发生痛觉敏化之前采取镇痛措施，以阻止外周损伤冲动向中枢传递，使之降低到产生中枢敏化阈值以下[10]。多模式镇痛是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或者协同，同时每种药物剂量减小，不良反应相应减少，从而达到最大的效应和最小的不良反应[11]。老年患者转子间骨折术后应尽早进行下地功能锻炼，但因患者的长期卧床、本身合并骨质疏松以及骨折手术后患者功能锻炼所引起的疼痛都严重影响了患者术后的效果和功能锻炼。创伤后疼痛导致了痛觉敏感的发生，老年人在转子间骨折后多合并睡眠不良等情况[12]。

本研究采用了双向性研究的方式，以在本院选择两个时间段的患者作为回顾性队列和前瞻性队列，回顾性队列为常规镇痛方案的对照组，前瞻性队列为多模式镇痛联合超前镇痛的处理组。2组患者的一般资料比较中，包括性别比例、年龄、体质量指数、高血压和糖尿病的比例均无显著差异。2组患者的手术时间也无显著差异，这表明2组患者的基本资料具有良好的同质性。2组患者术前48 h和术前24 h、术后24 h、术后3 d、术后1周和术后2周的疼痛VAS评分比较差异均有统计学意义，表明使用多模式镇痛联合超前镇痛可以显著地缓解老年患者围术期的疼痛，塞来昔布超前镇痛具有长效镇痛优势，并且在老年转子间骨折镇痛效果中起着关键作用[13]。临床研究[14]表明, COX-2 特异性抑制药与传统的非类固醇类抗炎镇痛药(NSAIDs)相比，其胃肠道、肝、肾等并发症的发生率显著降低。本研究中“鸡尾酒”式镇痛药物由罗哌卡因、吗啡、甲基强的松龙组成，未添加非甾体类药物，以防与塞来昔布产生叠加效应，增加不良反应，同时甲基强的松龙可以抑制局部的炎症反应，减少伤口疼痛[15]。罗哌卡因是一种长效的酰胺类局麻药，通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，对沿神经纤维冲动的传导产生可逆性阻滞，其在局部浸润给药后的吸收较慢，毒副作用小[16]。局部浸润麻醉自身阻断效应，另一方面是选择性抑制COX-2与阿片类药物有协同作用，可增强阿片类药物的止痛效果，因此术后使用曲马多进行补充镇痛比较中，对照组患者使用的曲马多量显著高于处理组。

对照组患者的平均PSQI评分显著高于对照组，表明了多模式镇痛联合超前镇痛的方法能使老年患者在围术期中获得良好的睡眠质量，疼痛是影响患者睡眠的重要原因[17], 特别在骨折未行手术固定时，患者睡眠时的轻微活动均可影响患者的睡眠质量。COX-2抑制剂可以通过阻止中枢敏化和提高脊神经元的激活阈值，从而抑制术后创伤性疼痛和痛觉敏感的发生[18]。对切口皮肤、软组织及神经的局部浸润麻醉能阻断疼痛感受传达到中枢神经感受系统，从而阻止中枢致敏，减轻疼痛感受[19]。术后首次下地锻炼时间，处理组患者显著短于对照组，术后2周的髋关节Harris评分处理组显著高于对照组，表明减少疼痛是促进患者骨折后早期功能锻炼的重要因素，证明了二者联合使用可以显著促进镇痛的效果。术后3个月髋关节Harris评分比较无显著差异，因患者的远期髋关节功能主要根据手术具体的设计和操作相关[20]。2组各项不良反应和总不良反应发生率比较差异均无统计学意义，表明多模式联合超前镇痛的方法与常规的镇痛方案比较，未显著增加不良反应，应用效果安全可靠。

综上所述，超前镇痛联合多模式镇痛在老年转子间骨折的围术期中具有良好的镇痛效果及安全性，能提高患者住院期间的睡眠质量，促进患者髋关节功能的早期康复。

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Effect of multimodal analgesia combined with preemptive analgesia on perioperative pain control of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture

LIU Xujiang1, ZHU Yani2, CAI Xiaoli1, XU ShuYa1

(1.ClinicalMedicalCollegeofTraditionalChineseMedicineofChinaThreeGorgesUniversity,YichangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Yichang,Hubei, 443000; 2.DepartmentofRehabilitation,DongfengGeneralHospital,Shiyan,Hubei, 442000)

Objective To explore the effect of multimodal analgesia combined with preemptive analgesia on perioperative pain control and sleep quality in elderly patients with intertrochanteric fracture. Methods A total of 100 elderly patients with femoral intertrochanteric factures were selected as treatment group, and 100 patients were selected as control group. The treatment group was treated with multimodal analgesia and preemptive analgesia, while the control group was treated with the conventional analgesia. The VAS score and the amount of tramadol at preoperative 48 h, 24 h and 24 h, 3 d, 1 week, 2 weeks after operation were compared between the two groups. The sleep quality of patients during hospitalization was evaluated by the PSQI score. The length of first time move for exercise and postoperative hospital stay were compared between two groups, and the postoperative Harris hip score at 2 weeks, 3 months after treatment and adverse reactions were compared. Results The treatment group had a lower VAS score at preoperative 48 h, 24 h and 24 h, 3 d, 1 week, 2 weeks after operation when compared with control group (P<0.05). Tramadol dose in the control group was significantly higher than the treatment group (P<0.05), the PSQI score was significantly higher than the treatment group (P<0.05), the length of postoperative move for exercise was significantly longer than the treatment group (P<0.05). Harris hip score at 2 weeks after operation in the treatment group was significantly higher than that in control group (P<0.05), while 3 months after operation, the Harris hip score was similar between the two groups (P>0.05). The total incidence rate of adverse reactions were similar between the two groups (P>0.05). Conclusion Application of multimodal analgesia combined with preemptive analgesia is effective and safe in treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture, it can improve the sleep quality, promote the hip joint function recovery of patients in early stage.

multimodal analgesia; preemptive analgesia; elderly; intertrochanteric fracture; pain

2017-01-10

湖北省科技厅项目(TJG2015000011)

R 683

A

1672-2353(2017)07-050-05

10.7619/jcmp.201707014