腰椎手术要不要固定，谁说了算？

这个问题可能很多病人想问，但又不好意思说出口。

其实，这个问题不是病人说了算，也不是医生说了算，取决于病情，取决于对利弊的取舍。

任何治疗都要基于疾病机理和自然史

脊柱的手术简而言之包括减压、病灶切除、融合和重建几种目的。减压指的是解除软性或者硬性的结构对脊髓和神经根造成的压迫；融合是为了获得脊柱的稳定，往往与内固定联合使用，前者获得远期的稳定，后者获得近期的稳定；重建则包括重新获得稳定和纠正畸形，很多情况下使用内固定和脊柱融合达到重建目的，如脊柱肿瘤切除后的稳定性重建和脊柱畸形的矫正。

对于常见的腰椎退行性疾病如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症而言，神经的减压是获得症状缓解的主要手段，那要不要同时融合固定呢？有以下两种情况需要考虑脊柱内固定：手术前本身已存在腰椎不稳，或者减压可能造成腰椎不稳。前者往往需要内固定重建稳定性，后者则有两种选择，一种则是传统的扩大减压、辅以脊柱的融合固定，另一种则是采用脊柱微创技术，有限减压获得神经的充分减压同时尽量减少对腰椎稳定性的破坏。

所以，如果单纯的减压能够解決您的脊柱问题，同时采用一些微创的技术，尽可能保护正常的组织结构，很多时候是可以避免脊柱内固定的，这样就可以保留这个脊柱节段的运动功能，如单纯的腰椎间盘突出、轻中度腰椎管狭窄；但是如果您的脊柱需要重建稳定或者矫正畸形，则内固定的使用难以避免，如腰椎骨折、腰椎滑脱、脊柱肿瘤、脊柱畸形等。

与病人一起决策决定治疗方案

有没有一种完美的方案呢？任何的治疗都有其利弊。

脊柱本身具有支撑、保护和运动的功能，打钉子固定本身虽然增加了脊柱稳定性，但是以牺牲运动功能作为代价的。由于腰椎固定后会引起相邻节段运动相对增加，可能会导致相邻节段退变加速，出现邻近节段病变。另外打钉子固定本身有一定风险，需要更大范围的显露，会造成椎旁肌肉的损伤，导致肌肉缺血、坏死和去神经化。但是病变节段固定融合以后，则这个节段再出现椎间盘突出、椎管狭窄的机会就很少了，因为消除了节段运动，没有异常力量刺激，则很少出现这个节段的椎间盘的再突出、椎管再狭窄问题。

单纯的腰椎减压有可能造成手术节段的继发不稳，在手术后有一定的复发率，如腰椎间盘突出复发、椎管再狭窄，但这种情况并不是多数，关键在于选择合适的病例；好处则是采用一个创伤比较小的术式，保留了这个脊柱节段的运动功能。对于一些临床疗效不满意的病例，我们仍然可以采取扩大减压、脊柱融合内固定的方法，这样就是一种阶梯式的治疗方案。对于利弊的取舍我们需要和病人一起去商量，医生的角色是提供专业化的建议以帮助病人和家属决策。

我们一方面要避免扩大使用内固定的倾向，另一方面患者朋友也不需要过度担心脊柱内固定。我们做决策应该遵循的基本原则以最小的创伤、最经济的费用获得最好的治疗效果。解决问题，又付出最小的代价，应该是医生和患者共同追求的目标。

余可谊，北京协和医院脊柱外科副主任医师。主攻脊柱畸形和脊柱微创手术，擅长脊柱侧弯、脊柱后凸、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、颈椎病、脊柱肿瘤等脊柱疾病治疗，曾在美国接受系统的脊柱侧弯治疗培训，近年来致力于开展脊柱微创手术，包括各种脊柱内镜手术、通道辅助微创手术等。