摘 要：分级诊疗制度是被众多发达国家所采用的一种就诊制度，它是指在对本地疾病图谱详细分析的基础上，根据患者所患疾病的轻重及治疗难度的不同选择相应级别的医疗机构进行诊治，以乡卫生院、社区卫生服务中心为代表的一基层医疗机构主要负责常见病及具备条件的简单手术的诊疗；以县级医院为代表的医疗机构主要负责常见手术的诊疗；以省级医院为代表的城市大型医院主要负责疑难杂症及重大手术的诊疗。分级诊疗的核心内容包括三方面，一是首诊在哪儿，二是如何分诊，三是双向转诊。这一诊疗制度能够充分利用各级各类医疗资源，减少医疗浪费，缓解群众就医难题。随着新医改的深入推进，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中对推动建立分级诊疗制度给出了具体的实施意见和明确的目标。山西省是中部地区欠发达省份，经济发展水平低，医疗卫生资源总量不足，且布局相对集中，如何建立起一套规范、有序、高效、优质的诊疗秩序，合理利用各类医疗资源解决群众就医难题、推动医改是加快卫生事业发展的关键所在。

关键词：分级诊疗体系 公立医院 功能定位 现状分析 实现路径

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）02-247-03

近年来，随着全民医保体系的建立和收入水平的提高，人民群众对健康的需求越来越高，原有的“自由择医点名手术”就诊方式导致大量病人涌向三级医院，大型医院人满为患，基层医疗机构患者不足，形成了一方面医疗资源总量不足群众就医困难，另一方面大量医疗资源被闲置的矛盾局面，群众就医难看病贵问题日益突出，医患关系紧张，社会和谐稳定受到影响。分级诊疗制度是被众多发达国家所采用的一种就诊制度，它能够充分利用各级各类医疗资源，减少医疗浪费，缓解群众就医难题。随着新医改的深入推进，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中对推动建立分级诊疗制度给出了具体的实施意见和明确的目标。山西省是中部地区欠发达省份，经济发展水平低，医疗卫生资源总量不足，且布局相对集中，如何建立起一套规范、有序、高效、优质的诊疗秩序，合理利用各类医疗资源解决群众就医难题、推动医改是加快卫生事业发展的关键所在。

一、分级诊疗体系和公立医院功能定位

（一）分级诊疗的理论框架

1.分级诊疗制度是一种高效、可靠的医疗就诊制度，它能充分发挥各级各类醫疗卫生机构的功能，引导医疗资源合理配置，引导病人有序就医，既能节省医疗资源，节约医疗费用，又可以实现就近就医，解决目前困扰医疗卫生行业的就医难看病贵问题。

2.分级诊疗制度是现在大多数发达国家所采用的一种就医模式，它是指在对本地疾病图谱详细分析的基础上，根据患者所患疾病的轻重及治疗难度的不同选择相应级别的医疗机构进行诊治，以乡卫生院、社区卫生服务中心为代表的基层医疗机构主要负责常见病及具备条件的简单手术的诊疗；以县级医院为代表的医疗机构主要负责常见手术的诊疗；以省级医院为代表的城市大型医院主要负责疑难杂症及重大手术的诊疗。

分级诊疗的核心内容包括三方面，一是首诊在哪儿，二是如何分诊，三是双向转诊。

3.拥有扎实可靠的首诊机构是实施分级诊疗制度的基础。首诊机构作为整个医疗服务体系的“看门人”，在分级诊疗体系中承担着健康指导、疾病初诊、病情判断、科学转诊、康复治疗等重要责任，除急诊外的所有患者都必须经过首诊机构才能进入医疗服务体系，其能力的高低不但决定了首诊的质量，更关系到重症患者能否被及时发现并被科学转诊，直接影响到整个医疗服务的水平，是分级诊疗体系的枢纽。目前，美国实行的是家庭医生首诊制，英国则实行的是全科医师首诊制，日本则由一级医疗服务圈负责首诊，但不论采用哪种形式的国家，都高度重视首诊机构和医师的培养，努力打造一支优秀的首诊队伍。

4.分级就诊是实行分级诊疗制度的制度保障，如何做好分诊是做好分级诊疗的关键。分级诊疗的核心在于科学分诊，使各级各类医疗资源得到充分利用，使各级各类医疗机构的专长得到最大发挥，使不同类型的病人都得到最有效的医疗服务。目前，世界各国一般都将医疗卫生机构分成三个级别，各级别医疗机构根据自身不同的功能和定位通力合作，共同为患者提供优质服务。在分诊诊疗的过程中，一般都是由首诊机构负责对病人的病情进行初步诊断并做好向上转诊服务，上级医疗机构则根据病人的病情治疗情况和自己医院的定位做好向下转诊。美国实行的是由家庭医生负责做好转诊服务，英国则通过两套网络系统由全科医生和病人共同决定如何转诊。

5.双向转诊是分级诊疗制度的理想目标状态，是分级诊疗制度是否实现的检验标准。所谓双向转诊就是根据病情的需要，低一级医疗机构将危重和疑难病人转诊至上级医疗机构治疗，上级医疗机构将进入康复期的病人转入基层医疗机构进行康复治疗。目前美、英等国都实行了比较合理的双向转诊，而我国目前向上转诊率不高，几乎没有向下转诊。

（二）不同级别公立医院的本质功能

在分级诊疗体系下，对不同层级的医疗机构有着明确的功能定位。实行分级诊疗首先要做好两方面分级工作，一是对疾病进行分级，在大量调研和科学统计的前提下，根据疾病的危重及疑难程度对居民所患疾病进行科学分类，准确界定各类疾病的级别；二是对医疗机构进行分类。首先要确定医疗卫生机构应分成几个等级，每一级的医疗机构应有怎么样的功能定位，应承担怎样的诊疗任务，具备怎么样的医疗技术水平，然后再根据各类医疗机构的诊疗水平、技术实力、办院模式等结合区域卫生规划和群众就诊需求对社会上的医疗机构进行科学定级。医疗机构的定级既然要保持相对的稳定性，以保障各级医疗卫生机构能充分发挥其功能定位，满足不同患者的就诊需求，又要具有一定的灵活性，可以根据居民就诊需求的变化，指导个别医疗机构转变职能，变更级别。目前国际上一般实行的是三级制分级诊疗制度，一级医疗机构一般为患者提供基础性医疗服务，二级医疗机构负责常规手术和急症治疗，一般只提供住院服务，不设置普通门诊。三级医疗机构主要提供诸如器官移植、重大疑难疾病等高精尖医疗服务及急诊服务，不提供门诊服务。

二、不同公立医院功能定位现状分析

在我国，公立医院的定位是不以营利为目的的，为广大人民群众提供安全、有效、方便且价廉的卫生服务的公益性事业单位，承担着保护、维护、恢复人群健康和公共卫生服务、推动医学科研工作与医疗技术发展等社会职能。同时，公立医院作为我国分级医疗体系的重要组成部分，部分具备一定规模的公立医院还承担着区域内疑难危重疾病诊疗、医学学科建设与人才培养、医疗适宜技术评估与基本药物筛选、医疗技术创新与新技术推广、基础与临床医学科学研究等重要职能，是实现医疗卫生服务公益性的重要载体。正因为公立医院在我国医疗服务体系中的重要地位，因此解决目前公立医院存在的问题，推行分级诊疗制度，必须明确各级公立医院的功能定位。

（一）城市公立医院功能定位考察

国务院《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》指出，城市公立医院综合改革要坚持改革联动，分类指导且探索创新，明确城市公立医院功能定位。

医疗服务功能定位。充分发挥城市公立医院在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。从实际出发，针对不同地区、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。

行业引领与协作功能定位。城市公立医院与基层医疗卫生机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，加强公立医院与专业公共卫生机构的沟通与协作，以提升基层医疗卫生服務能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索构建包括医疗联合体在内的各种分工协作模式，完善管理运行机制，并引导开展有序竞争。在统一质量控制标准前提下，实行同级医疗机构医学检查检验结果互认。可探索整合和利用现有资源，设置专门的医学影像、病理学诊断和医学检验医疗机构，促进医疗机构之间大型医用设备共享使用。

（二）县级医院功能定位考察

农村是我国卫生工作的重点，也是薄弱环节，县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，是解决人民群众看病就医问题的关键。加强县级公立医院的建设与发展，是基层医疗卫生服务体系建设的重要内容。

县级公立医院是指位于县级行政区域、由县级政府出资建立或控股的临床治疗型医院，是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，主要包括县人民医院和县中医院。《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革试点的实施意见》明确了县级公立医院功能定位。县级公立医院主要是承担县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，负责基层医疗卫生机构人员培训指导，开展传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作。

县级公立医院医疗服务定位应在基层群众的基本医疗上，解决常见病和多发病。同时应加强对威胁农村群众生命安全的危重急症的救治，如心跳骤停的抢救、心肌梗死的溶栓治疗等，以争取最早、最佳的治疗时机，减少病人的致死率。但不宜开展风险较高、难度较大的疑难病治疗，没有必要把人力物力放在高、精、尖的医疗技术上。

积极承担公共卫生、预防疾病、健康宣教等工作。导致农民致残、致死并且花费大额费用的疾病多数是慢性非传染性疾病，这些疾病主要是由于农民缺乏必要的健康知识、不良生活方式所导致的。县级公立医院应积极承担公共卫生、预防疾病和健康宣教工作，降低农民慢性非传染性疾病的发生率，从根本上减轻农民和政府的医疗负担。

承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务指导和人员培训等任务。县级公立医院作为农村医疗卫生的龙头单位，应承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务指导和人员培训等任务。应以县级公立医院建设为中心，带动乡镇卫生院和村卫生室的发展，纵向一体化管理，有机整合农村三级医疗卫生服务网络，进而推动各级医院的改革与发展。履行公益性医院的社会责任。我国县级公立医院是由国家和各级政府主导的、具有社会主义公益性质的综合性医疗机构，应承担各种卫生行政指令任务和公共卫生预防保健任务；完成当地的卫生支农工作。

县级公立医院的发展应在质优、安全、价廉上下功夫，在人才培养、技术水平和医疗质量上下功夫，不断提高自身的医疗技术和服务能力，尽量使农民患者可以就近得到较好的医疗服务。只有县级公立医院发展好了，才能以县级公立医院为龙头带动整个农村医疗卫生的发展，才能真正解决农民的看病就医问题，才能保证新时期农村“人人享有基本医疗服务”的总目标更好实现。

（三）基层医疗卫生机构功能定位考察

农村基层医疗卫生机构主要是指乡镇卫生院和村卫生室。村卫生室作为农村三级卫生服务网络的“网底”，所具备的地理位置和价格优势理应使其在满足农民基本医疗卫生服务需求中发挥重要的作用； 与此同时，乡镇卫生院作为三级卫生服务网络的“枢纽”，理应发挥承上启下的骨干作用。二者各自功能发挥不全势必造成所在地区的农民享受不到基本的卫生保健服务，并最终影响到“人人享有基本医疗卫生服务目标”的实现。

为了保证“网底”功能的真正发挥，村卫生室定位应由“重医轻防”转为“侧重防保”，只有这样，才能够充分发挥村卫生室的资源优势，提高资源的使用效能，从根本上转变农民的健康状况。以公共卫生拉动基本医疗，辅之以医保政策吸引村民就医，真正提高村民就医的可及性。但同时乡镇卫生院又是县、乡、村三级网络的衔接点，它在农村卫生工作中的地位是不可替代的。乡、村两级医疗机构之间不存在行政上的隶属关系，更多地表现为竞争与合作并存的关系。乡镇卫生院应该对村卫生室进行日常的技术培训与指导，在公共卫生服务方面二者应该是相互合作、共同完成，在基本医疗领域二者应该公平合理地竞争，以技术和服务赢取自己的市场份额。二者唯有在协作的基础上并行发展，才能有利于农民在患病时做出合理的选择，从而最终在农村形成有序就医的格局。为了推动“人人享有基本医疗卫生服务目标”在农村的真正实现，随着医药卫生体制改革的深化，对村卫生室和乡镇卫生院应重新进行职责界定，明确其作为农民健康的第一道防线在农村卫生服务网络中应该发挥的地位和作用，并通过相应的政策保障，引导农村不同层级医疗机构之间形成优势互补、资源共享的双向转诊机制，以减少资源浪费，控制费用增长，让农民得到真正的实惠，促使农村基层医疗机构的公益性再次回归，让有限的卫生资源得到合理地分配、有效地利用，让公共卫生服务职能得到落实，让农民真正从中受益。这将具有重要而深远的伦理意义及现实价值。

三、建立分级诊疗体系的实现路径

（一）强化医疗资源规划与配置

1.强化区域卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用，通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等措施，引导各级各类医疗机构落实功能定位，同时严控不符合功能定位的医院床位规模不合理扩张。

2.按照“填平补齐”原则，继续加强县级医院和基层医疗卫生机构标准化建设，构建15分钟医疗服务圈，进一步优化县域医疗服务体系布局和结构。

3.落实相关鼓励和优惠政策，支持康复医院、护理院、临终关怀等慢性病长期照护机构的发展，鼓励医疗资源丰富地区部分二级医院转型为以慢性病为主的治疗、照护机构，鼓励社区卫生服务机构发展康复业务，满足接续性医疗服务需求。

（二）加强县级以下医疗机构能力建设

1.结合优质医疗资源下沉，加强县级公立医院临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，传染病、精神病及急诊急救、重症医学、血液透析、儿科、中医等临床专科建设。强化乡镇卫生院、社区卫生服务中心基本医疗服务功能，提升有条件的乡镇卫生院、社區卫生服务中心急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、儿科等医疗服务能力。大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。

2.鼓励城市二级以上医院医生到基层医疗卫生机构多点执业或定期出诊、巡诊。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品数量和种类，加强县级以上医院与基层医疗卫生机构用药的衔接，满足诊疗需求。鼓励县级医院面向基层整合开放医学检验、病理诊断、医学影像检查资源，推进二级以上同级医院检查检验结果互认。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病长期照护机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理等服务。

（三）推进医保支付制度改革

1.发挥基本医保、大病保险和商业健康保险对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用。推进医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，积极推行医保付费总额控制与按病种付费、按床日付费、按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。继续完善居民医保门诊统筹等相关政策。将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医保定点范围。

2.加强对定点医疗机构的监管，将基本医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，加大对骗保欺诈行为的处罚力度，维护参保患者的合法权益。

（四）科学制订医疗服务价格

进一步探索按不同级别医疗机构功能定位确定医疗服务项目收费标准，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。根据价格总体水平调控情况，按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，在降低药品、医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高诊查、护理、治疗、手术、中医、床位等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。对基层医疗卫生机构开展签约服务给予支持，规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。

（五）加快信息化建设

统筹规划区域医疗卫生信息化建设，建立双向转诊信息平台和远程医疗服务网络。推进电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。鼓励二、三级医疗机构向基层医疗机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。各级人社、卫生计生部门要指导医疗机构充分利用“社会保障卡”、“居民健康卡”等功能，做好参保患者在医疗机构就医、转诊的身份认证、信息记录、信息查询、转诊办理、费用支付和待遇结算等，简化转诊、结算手续程序，促进跨区域、跨机构就诊互通互联、信息共享，最大程度方便参保人员就医。

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[5] 杜创.平台理论视角下的互联网与“分级诊疗”[J].中国卫生政策研究，2016（01）58-64

（作者单位：山西省社会科学院 山西太原 030006）

（作者简介：孙秀玲，山西省社会科学院，副研究员，博士）

（责编：李雪）