徐志坚 骆辉珍 钟晓燕 廖艳萍 杜宝文

CO2激光鼓膜造孔与鼓膜置管在治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的对照研究*

徐志坚1骆辉珍1钟晓燕1廖艳萍1杜宝文1

目的 对比CO2激光鼓膜造孔与鼓膜置管在治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的疗效及并发症。方法2014年8月至2015年8月，前瞻对照研究71例鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎的患者，分别接受两种治疗方式的治疗结果。其中37例（59耳）接受CO2激光鼓膜造孔术（CO2激光造孔组），34例（55耳）接受耳内镜下鼓膜置管术（鼓膜置管组），比较两组疗效及并发症。结果疗效情况：CO2激光造孔组治愈27耳（45.8%），好转18耳（30.5%），无效14耳（23.7%）；鼓膜置管组治愈24耳（43.6%），好转15耳（27.3%），无效16耳（29.1%），两组间有效率比较，差异无统计学差异（P＞0.05）。并发症情况：CO2激光造孔组59耳中术后复发25耳（42.4%）；耳漏5耳（8.4%）；鼓膜穿孔不愈合5耳（8.4%）。鼓膜置管组55耳中术后复发9耳（16.4%）；耳漏14耳（25.5%）；鼓膜穿孔不愈合6耳（10.9%）。两组间并发症比较，复发率CO2激光造孔组高于鼓膜置管组，而CO2激光造孔组的耳漏发生率显著低于鼓膜置管组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；鼓膜穿孔发生率两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论CO2激光鼓膜造孔在治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎虽然存在一定的复发率，患者需多次接受手术，但显著降低中耳感染，更值得临床所推崇。

鼻咽癌；放射疗法；分泌性中耳炎；CO2激光鼓膜造孔术；鼓膜置管；并发症

分泌性中耳炎（otitismedia with effusion,OME）是鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)患者放疗后最常见的并发症之一。Liang等[1]统计鼻咽癌放疗后，分泌性中耳炎的发病率为52.9%，甚至有学者报道发病率高达91.3%[2]。其发病率不仅高，且顽固难治。目前对鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的治疗方法主要有药物治疗、鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开排液、鼓膜置管等方法。药物治疗难以恢复咽鼓管功能，鼓膜穿刺及切开后鼓膜易闭合，开放时间短，无法解决中耳负压及通畅引流，最终还是需要鼓膜置管。而鼓膜置入硅胶通气管后因需长时间停留，易引起耳漏、鼓膜穿孔等并发症，受到的一定的质疑[3]。近年来，CO2激光鼓膜造孔术开始运用到分泌性中耳炎的治疗上，但仍有一定的局限性。为了进一步明确其疗效，2014年8月起，我们采用前瞻对照研究，评价对比CO2激光鼓膜造孔与鼓膜置管在治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的优缺点，现总结如下。

资料与方法

1 临床资料

2014年8月～2015年8月，收集在惠州市中心人民医院经病理确诊为鼻咽癌的患者71例。纳入标准：①所有患者均为初次行放射治疗（可接受化疗），完成全程放疗；②放疗结束后并发分泌性中耳炎，分泌性中耳炎的诊断依据为鼓室图B型或C型图，且鼓膜穿刺抽出积液者；③在治疗分泌性中耳炎期间，肿瘤未复发。排除标准：①接受放疗前存在分泌性中耳炎；②既往有慢性化脓性中耳炎病史；③其他原因引起的分泌性中耳炎（鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎、咽鼓管功能障碍等）；④合并先天性颅面部畸形的患者。手术前告知患者两种治疗方法的利弊，由患者自主选择。其中37例（59耳）接受CO2激光鼓膜造孔术，34例（55耳）接受耳内镜下鼓膜置管术。CO2激光造孔组中，男20例、女17例；年龄21～68岁，平均为41.5±11.3岁。鼓膜置管组中，男19例、女15例；年龄23～69岁，平均为43.2±12.1岁。根据鼻咽癌2008临床分期标准[4]，CO2激光组中T1期9例、T2期8例、T3期12例、T4期8例；鼓膜置管组中T1期8例、T2期9例、T3期10例、T4期7例。

71例患者中，分别在放疗后3～18个月发病，平均为9.3±1.5个月。就诊时均有不同程度的听力下降及耳闷塞感，部分伴有耳鸣。电耳镜检查见：鼓膜内陷、浑浊，光锥变形或消失，鼓膜呈淡黄色改变。纯音测听检查结果提示：CO2激光造孔组传导性聋52耳（88.1%）、混合性聋7耳（11.9%）；鼓膜置管组传导性聋49耳（89.1%）、混合性聋6耳（10.9%）。声导抗检查：CO2激光造孔组“B”型鼓室图55耳（93.2%）、“C”型鼓室图4（6.8%）；鼓膜置管组“B”型鼓室图者52耳（94.5%）、“C”型3耳（5.5%）。所有患者均定期行电子鼻咽镜检查及鼻咽部影像学检查排除肿瘤复发。患者就诊后给予保守治疗，并均行2～3次鼓膜穿刺抽液后复发。

2 方法

患者取仰卧位，患耳朝上。2%利多卡因行鼓膜表面麻醉，耳周、耳廓及外耳道皮肤用75%酒精消毒。CO2激光造孔组：使用LUMENISAcupulse 30 STCO2激光治疗系统，以适配器与Carl Zeiss OPMI Vario/S88手术显微镜相耦合，选择治疗功率为10～13W，单次发射模式，在患者鼓膜前下方进行造孔，造孔直径为2～4mm。鼓膜置管组：表麻后在耳内镜直视下于鼓膜前下象限切开鼓膜，通过专用的T型管置管器，置入美国美敦力公司T型中耳硅胶通气管，内径1.14mm。两组术后均口服抗生素2周。患者每日使用鼻腔冲洗器用生理盐水冲洗鼻腔及鼻咽部。定期随访，排除鼻咽部肿瘤复发，并观察术后脱管、耳漏、鼓膜穿孔及疗效情况。根据症状缓解及耳内镜检查情况，一般在术后6～9个月拔除中耳通气管。鼓膜自然愈合后，给予复查纯音测听及声导抗检查，随诊发现复发时，与患者沟通，再次行相应的CO2激光造孔或鼓膜置管。出现耳漏并发症，给予取分泌物行细菌培养及药敏试验，根据结果选取敏感抗生素给以局部及全身治疗，鼓膜置管组中仍不能控制者，取出通气管。

3 疗效评定标准[5]

①临床治愈：患者症状消失，鼓膜愈合好，标志清楚，纯音测听气骨导差＜10dB，鼓室导抗图为A型曲线；

②临床好转：患者症状减轻，鼓膜标志正常或欠佳，纯音测听气骨差≥10dB，鼓室导抗图为A型或C型曲线；

③临床无效：患者症状无改善，鼓膜内陷或标志不清，鼓室导抗图为B型曲线。

治疗后出现鼓膜穿孔、化脓性中耳炎、鼓室粘连，视为并发症。治愈、好转记作有效，无效及并发症记作无效。

4 统计学分析

应用spss 17.0软件包进行统计学分析，组内比较采用配对t检验，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

结果

术后随访1年统计疗效及并发症。听力学结果：治疗前CO2激光造孔组与鼓膜置管组在气骨导差均值、气导听阈均值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者的听阈较治疗前均显著降低，有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组在气骨导差均值、气导听阈均值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）见表1。治疗后疗效情况：CO2激光造孔组治愈27耳（45.8%），好转18耳（30.5%），无效14耳（23.7%）；鼓膜置管组治愈24耳（43.6%），好转15耳（27.3%），无效16耳（29.1%），两组间有效率比较，差异无统计学差异（P＞0.05）。CO2激光造孔组中并发症情况，59耳中术后复发25耳（42.4%），其中7耳接受3次鼓膜造孔，18耳接受2次鼓膜造孔；耳漏5耳（8.4%），给予局部及全身口服敏感抗生素均治愈，其中1耳遗留鼓膜穿孔；CO2激光造孔平均愈合时间为19.3天，鼓膜穿孔不愈合5耳（8.4%）。鼓膜置管组中并发症情况，55耳中术后复发9耳（16.4%），均接受2次鼓膜置管后症状好转；耳漏14耳（25.5%），给予局部及全身口服敏感抗生素，10耳治愈，4耳给以拔除通气管后，炎症控制，遗留鼓膜穿孔；鼓膜穿孔不愈合6耳（10.9%）。两组间并发症比较，复发率CO2激光造孔组高于鼓膜置管组，而CO2激光造孔组的耳漏发生率显著低于鼓膜置管组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；鼓膜穿孔发生率两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 CO2激光组和鼓膜置管组治疗前后听阈检查结果比较

表2 CO2激光组和鼓膜置管组临床观察指标比较（耳）

讨论

鼻咽癌患者放疗后并发分泌性中耳炎十分常见，文献统计发病率在52.9%～91.3%[1，2]。患者主要表现为耳闷、耳鸣、头痛及听力减退等治疗。鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎的主要机制为：电离辐射损伤咽鼓管软骨，使其弹性下降；电离辐射使腭帆提肌、腭帆张肌及其神经受损；电离辐射使中耳血管、淋巴管内皮细胞受损；电离辐射使中耳腔黏液纤毛排送系统受损。甚至有些功能受损在放疗后6个月达到高峰[6]。因而鼻咽癌患者放疗后分泌性中耳炎发病率不仅高，且顽固难治。

目前对鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎的治疗尚无规范性方案。临床上采用穿刺抽液及药物治疗，治疗时间长，需反复穿刺且效果不佳，难以治愈。而鼓膜置管能使鼓室腔与外界相通，使咽鼓管两端的压力保持较长时间的平衡，以利于中耳负压及积液等得到恢复和清除。鼓膜置管期间疗效显著，并且延长了复发时间，但治疗的并发症，尤其是耳漏的并发症发生率较高，受到大家的质疑[3，7]。近年来，CO2激光造孔术已开始运用到鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎的治疗上，但其疗效报道不一。Hwang等[8]报道，CO2激光造孔治疗鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎的治愈率为23%，而国内学者陈觅等[9]报道有效率高达97.6%。本研究CO2激光造孔的有效率在76.3%。不同的研究，有效率差别之大，主要在于Hwang等[8]研究中，有37%的患者鼓膜愈合后中耳炎复发，未再次接受手术，即计入未愈；而陈觅等[9]将观察时限规定在6个月内，这显然不符合鼻咽癌放疗后这一特定人群。因此实际的有效率，尚待进一步临床观察。而鼓膜置管的有效率文献报道[9，10]在81.8%～96.1%，本研究中鼓膜置管组的有效率为70.9%，与CO2激光造孔组的76.3%有效率相比较差异无统计学意义。而有报道显示[9]，激光鼓膜造孔疗效显著高于鼓膜置管，这可能与该研究随访时间过短，没有考虑到CO2激光造孔术有一定的复发率所致。

耳漏，一直都是鼓膜置管在治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎饱受诟病的主要原因。文献报道[11]鼻咽癌放疗后行鼓膜置管术，术后持续耳漏的发生率在49%～68%，且部分置管后耳漏的处理相当棘手，置管显著加重中耳感染。本研究中，鼓膜置管组中耳漏的发生率为25.5%，显著高于CO2激光造孔组中的8.4%，差异具有统计学意义。因此有学者认为在治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎，人们应该摒弃鼓膜置管[3]。

然而，CO2激光造孔能否完全代替鼓膜置管呢？CO2激光造孔是气化鼓膜造孔区域全层，凝固边缘，其热效应可减少边缘的血供，延迟穿孔愈合。文献报道[12]，CO2激光造孔鼓膜平均愈合时间为15.8天，研究资料中仅有4例为鼻咽癌放疗后患者。本研究的平均愈合时间为19.3天。这对于鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎这一特定人群，不能使其得到足够长的通气时间，必定会有一定的复发率。Hwang等[8]报道，CO2激光造孔治疗鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎的复发率为37%。本研究中复发率为42.4%，复发患者均能接受再次鼓膜造孔，其中有7耳接受3次鼓膜造孔。而鼓膜置管能提供自然维持时间达3～12个月[6]，其复发率相应较低。本研究中鼓膜置管组复发率为16.4%，显著低于CO2激光造孔组，差异具有统计学意义。CO2激光造孔与鼓膜置管在治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎中，各有利弊。相对于顽固性的耳漏，再次接受鼓膜造孔更易让患者接受。且一篇随访10年的回顾性调查研究显示，鼓膜置管的听力损害要高于单纯的鼓膜切开[13]。因此有些研究者认为，对于鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎患者，鼓膜置管的远期并发症大于短期的听力改善的收益，应该被摒弃，而更推崇保守治疗甚至是重复的鼓膜切开[3]。

综上所述，CO2激光鼓膜造孔在治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎与鼓膜置管疗效相仿。CO2激光鼓膜造孔虽然存在一定的复发率，患者需多次接受手术，但显著降低中耳感染，更值得临床所推崇。

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2 张明洁,刘业海,李慧,等.鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎的临床分析[J].中华耳科学杂志,2013,11:256-258.

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（收稿：2016-10-11 修回：2016-11-02）

A com parative research of CO2laser tym panostom y and Grommet insertion in the treatment of nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy with otitismedia with effusion

XU Zhijian,LUO Huizhen,ZHONG Xiaoyan,LIAO Yanping,DU Baowen
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Huizhou Municipal Central People’s Hospital of Guangdong,Huizhou 516001,China

ObjectiveTo assess the risks and the advantages of CO2laser tympanostomy treating nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy with otitis media with effusion by comparing it with grommet insertion.MethodsFrom August 2014 to August 2015,a prospective controlled study that 71 cases(114 ears)of patientswith nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy with otitis media with effusion were treated with two methods respectively was done.Among them,37 cases(59 ears)accepted CO2laser tympanostomy while 34 cases(55 ears)accepted grommet insertion.To compare the curative effect and complications between the two groups.ResultsThe curative effect:The CO2laser tympanostomy group cured 27 ears(45.8%),improved 18 ears(30.5%),invalid 14 ears(23.7%);The rommet insertion group cured 24 ears(43.6%),improved 15 ears(27.3%),invalid 16 ears(29.1%).To compare the efficiency between the two groups,there was no statistically difference(P＞0.05).Complication:In the CO2laser tympanostomy group, 25 ears had recurrence(42.4%),5 ears occurred otorrhea(8.4%),5 ears occurred perforations(8.4%);In the grommet insertion group, 9 ears had recurrence(16.4%),14 ears occurred otorrhea(25.5%),6 ears occurred perforations(10.9%).There was statistically significant difference between the two groups in the recurrence rate(P＜0.05).In the otorrhea rate,grommet insertion group is significantly higher than CO2 laser tympanostomy group(P＜0.05).There was no statistically significant difference between the two groups in the perforations rate(P＞0.05).ConclusionAlthough there is a certain recurrence rate in the treatment of nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy with otitismedia with effusion with CO2laser tympanostomy,the patients need surgery formany times, but the CO2 laser tympanostomy significantly lowermiddle ear infection,it ismoreworthy of clinical promotion.

Nasopharyngeal Carcinoma;Radiotherapy;Otitismedia with effusion;CO2laser tympanostomy;Grommet insertion; Complication

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.01.010

惠州市科技计划项目（0038905150503024）

1 广东省惠州市中心人民医院耳鼻咽喉头颈外科（516001）

徐志坚，副主任医师.Email:13480583103@126.cm