董庆磊，闫景龙

(哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)



颈椎后路减压术后轴性症状的研究进展

董庆磊，闫景龙*

(哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

颈椎后路减压术后良好的临床疗效已得到肯定，但C5神经根麻痹、轴性症状(axial symptoms，AS)等并发症的出现，则会降低其术后疗效满意度。AS常常反复发作，劳累、受凉时出现或加重，休息后缓解，给患者生活和工作造成很大负担[1]。作为颈椎后路减压术后重要的并发症之一，AS逐渐引起了越来越多脊柱外科医师的重视。为增强临床医生对AS的认识，降低其发生率，提高颈椎后路减压术后的临床疗效，本文就近年AS的研究进展作一综述。

1 AS的定义、诊断及鉴别诊断

1.1 AS的定义及诊断 Kawaguchit[2]1999年首次提出了AS的概念：患者颈椎术后出现长期的颈项部及肩背部肌肉痉挛、酸胀疼痛及沉重僵硬感，严重时影响患者的工作和生活[1]。目前AS诊断仍没有统一的标准。部分学者采用Takeuchi[3]诊断标准：a)轻微活动即可引发疼痛；b)无局部压痛；c)受凉时加重，热敷保暖时缓解；d)休息、平躺时缓解。但是部分专家[4-7]认为应综合考虑AS的定义及发病因素，将“局部压痛”纳入诊断标准。对于AS严重程度的评价，则是通过相关量表从侧面反映，其中比较常用的量表有曾岩标准[4]、Honoso标准[5]、Tsuji评分系统[6]及日本应庆大学“颈椎AS评分表”[7]。

1.2 AS的鉴别诊断 a)颈椎术后切口疼痛：疼痛主要局限于切口处并随切口愈合而好转，AS疼痛分布区域较广且持续时间长[8]。b)根性痛：疼痛局限于神经根支配区域，并伴有其他神经根症状，如麻木、感觉过敏、感觉减退。

2 AS的发病率

颈椎后路减压术后患者并发AS，其发生率与手术方式有关。大部分学者认为，改良单开门椎管扩大成形术术后有较低的AS发生率[9-13]。Yeh 等[9]对比研究传统单开门椎管扩大成形术与改良单开门椎管扩大成形术术后两组患者AS发生率，发现两组AS发生率分别为45%和33.3%，后者的发生率较低。Hu等[10]对比分析传统“锚定法”单开门椎管扩大成形术与改良微型钛板内固定法单开门椎管扩大成形术患者术后1周AS的发病率，发现两组AS的发生率分别为36.67%和10%，也证实了改良术后AS的发生率更低这一观点。最近一项荟萃分析显示，AS发生率与手术方式有关[11]。颈椎后路减压术后AS整体平均发生率为28%；传统椎板成形术后AS平均发生率为39%，改良椎板成形术后AS平均发生率为23%。改良椎板成形术中，保留C7棘突C3～6椎管扩大成形术后AS发病率最低为16%，潜行切除C3椎板C4～7开门椎管扩大成形术后AS发病率最高为22%；另外，保留颈后棘突韧带复合体的椎板成形术后AS发病率居中为19%。椎板切除术后AS发生率为29%。

除手术方式外，AS的发生率可能还与患者术后佩戴颈托时间、所患疾病类型及发病年龄有关。Miao等[11]研究结果显示术后患者佩戴颈托2～3个月，其AS发生率为34%，佩戴颈托2周其AS发生率为21%。Motosuneya等[12]一项长期随访研究结果表明，在75例颈椎病患者中有52例(69%)术后发生AS，其中症状重度8例，中度11例，轻度33例。在发生中重度AS的19例患者中，脊髓型颈椎病患者6例，后纵韧带骨化患者13例。研究表明脊髓型颈椎病与后纵韧带骨化型颈椎病患者术后AS发生率存在显著性差异(P=0.027)，后纵韧带骨化患者术后发生中重度AS的概率更高。AS的发生是否与年龄因素有关目前尚无定论。Miao等[11]研究结果显示年龄小于60岁的患者术后更易并发AS；Du等[13]一项系统性的回顾分析则认为：适合单开门椎管扩大成形术患者年龄在51.1～69.7岁，该年龄段患者术后AS发病率较低。

另外有学者指出患者术前颈椎活动度的丢失与AS的发生密切相关。谢清水等[14]回顾性随访了102例行单开门椎管成形术的脊髓型患者，发现术前颈椎总活动度丢失较多、总活动度较小的患者更容易发生AS。

通过以上研究发现，AS的发生受手术方式、患者术后佩戴颈托时间、所患疾病类型、发病年龄、术前颈椎活动度丢失程度等因素的影响，这些因素甚至有可能是导致AS发生的危险因素，因此需要进行更深入的研究证实。

3 AS的发病机制

3.1 术后AS的发生与颈椎后方肌肉萎缩、韧带复合体的破坏有关 从生理角度看，颈椎的生理曲度及稳定性靠两个相互关联的系统维持，即颈椎本身和肌肉韧带系统[15-16]。其中颈椎静态稳定性的维持主要是靠颈椎后方肌肉及韧带复合体实现的[17]。传统颈后路单开门椎管扩大成形术为保证C3椎板顺利翻转，需要全部或大部分剥离C2棘突上的颈半棘肌，并切断C2与C3、C6与C7之间的棘间及棘上韧带；若剥离的颈半棘肌未能在手术结束时完全修复，颈半棘肌就会萎缩，肌肉韧带系统遭到破坏，颈椎稳定性受影响，进而导致AS的发生[18]。Kato等[19]对145例改良椎管扩大成形术后患者进行随访，其随访结果表明保留C2棘突上附着肌肉可以降低AS的发生率。Sakaura等[20]通过随访20例接受C3～6椎管扩大成形术患者也发现，保留C2和C7棘突及其上附着的颈半棘肌可降低AS发生率。所以，现在针对降低术后AS的发生而进行的手术改良主要是对颈椎后方附着肌肉的保护和结构的重建。临床研究表明，保留C2、C7棘突及其上附着肌肉的改良椎管扩大成形术，术后患者AS的发生率明显降低[19-22]。

3.2 颈椎活动度下降也可引起AS 颈椎后路减压术后，患者颈后部肌肉与韧带因手术瘢痕的形成而发生黏连，导致颈椎活动度下降，颈部出现僵硬、疼痛等症状。所以颈椎后路减压术后可通过短期颈部制动及术后早期颈部肌肉康复功能锻炼减轻颈部僵硬疼痛症状，降低术后AS的发生率[23]。

3.3 AS的发生与颈椎关节突关节的破坏密切相关 传统颈椎后路单开门手术中处理开门侧与铰链侧时都会不同程度的破坏邻近关节突关节及关节囊，损伤关节面。另外，术中将椎板悬吊于铰链侧小关节囊或椎旁组织上时，有可能会损伤到颈神经后支感觉神经末梢。同时，悬吊缝线对于小关节囊及椎旁软组织的牵拉损伤，可导致无菌性炎症，继而形成瘢痕组织，限制小关节活动度。以上情况均可导致颈项部及肩背部肌肉痉挛和疼痛[24]。Chen等[25]一项回顾性研究也表明AS的发生率及严重程度与关节突关节破坏数目及破坏程度密切相关。

4 AS的预防

颈椎后方肌肉萎缩、韧带复合体破坏、颈椎活动度下降、颈椎关节突关节的破坏等因素参与AS发生[14-23][26-27]。近年来，部分学者为预防和降低AS的发生，对颈椎后路椎管扩大成形术进行了一系列改良。其主要原则是尽可能的重建颈椎骨性结构、保护肌肉韧带复合体以及减少手术创伤。重建颈椎骨性结构、保护肌肉韧带复合体的改良手术主要包括：a)改良“锚定法”单开门椎管成形术；b)保留C7棘突的C3～6颈椎椎管扩大成形术；c)保留颈后棘突韧带复合体的双开门椎管扩大成形术；d)保留颈椎深部伸肌的双开门手术；e)保留颈半棘肌的C3椎板切除及C4～7椎管扩大成形术。

北医三院孙宇等[28]提出改良“锚定法”单开门椎管成形术。该术式可避免悬吊对颈椎小关节的刺激和破坏，为颈椎单开门椎管成形术中“门轴”侧提供“刚性”固定，使患者得以早期进行颈椎的康复功能锻炼，预防AS的发生。随后该术式被广泛应用[29]。另外，近年来有学者改良了传统颈椎后路椎管扩大成形术，将微型板桥接于开门侧椎板与侧块之间，用微型钢板取代改良“锚定法”中锚钉和粗丝线，使得椎管成形获得即刻稳定，为术后早期颈椎康复功能锻炼提供条件[30]。曾云等[31]研究微型钢板桥接法与“锚定法”术后AS的发生率，发现前者AS发生率较低，分析这可能是因为微型钢板桥接法较锚定法对小关节囊、颈神经后支破坏更小。

保留C7棘突的C3～6颈椎椎管扩大成形术，通过保留C7棘突、斜方肌、菱形肌，减少了手术对颈椎后方肌肉及韧带复合体的破坏。Sakaura等[20]采用该术式与传统颈椎管扩大成形术进行了一项前瞻式对照研究，研究结果表明，两组患者AS的发生率具有显著差异，保留C7棘突组明显低于传统颈椎管扩大成形术组。

Kawaguchit等[2]指出颈椎后路手术对颈椎椎旁肌的破坏是导致术后AS的关键因素。Yoshida等[32]改良了传统颈椎后路双开门手术，提出了保留颈后棘突韧带复合体的双开门椎管扩大成形术。该手术将左侧椎旁肌剥离，随后将棘突从其基底部切下，然后连同颈椎右侧椎旁肌一起拉向右侧，显露椎板，接着从中间切开椎板并在椎板两侧开槽完成椎板开门，最后取自体髂骨或羟基磷灰石块作为支撑物完成椎管扩大成形，该术式保留了颈椎棘突韧带复合体。Okada等[33]采用该术式进行了一项前瞻性研究，研究结果显示，采用改良术式组手术患者术后AS发生率要明显低于传统手术组，但是该术式操作复杂，手术时间长，增加了手术风险。

Shiraishi等[34]于2002年提出了一种保留多裂肌和颈半棘肌的椎板显露方法，称为保留颈深部伸肌的双开门手术。即沿颈椎后中线暴露棘突，在保留多裂肌和颈半棘肌条件下显露椎板，随后从棘突中央垂直切开，但要保留颈椎深部伸肌于棘突上的附着点，然后在两侧棘突上穿线，为下一步缝合重建做准备，接着行传统的双开门手术，最后打结两侧棘突上的缝线，重建颈深伸肌。Kotani等[35]研究表明，保留颈深部伸肌的双开门手术术后患者AS的发生率及严重程度明显低于传统双开门手术患者。

颈半棘肌对维持颈椎稳定性起重要作用，传统C3～7颈后路椎管扩大成形术需要将附着于C2棘突上的颈半棘肌切断，这无疑会增加术后AS发生[36]。为了保留颈半棘肌的功能，维持颈椎稳定性，Takeuchi等[3]设计了C3椎板切除及C4～7椎管扩大成形术，并将该术式与传统C3～7椎管扩大成形术进行了一项短期的前瞻性对比研究(随访时间平均17个月)。研究结果显示：C3椎板切除C4～7椎管扩大成形术组术后17.5%患者AS缓解，65%患者AS无明显变化，17.5%患者AS加重；传统C3～7椎管扩大成形术组术后6%患者AS缓解，44%患者AS无明显变化，50%患者AS加重。显然保留颈半棘肌手术组术后AS加重的患者明显少于传统组。但是C3椎板切除有可能会在术后远期影响颈椎稳定性，所以其远期AS的发生率与发展情况还有待长期随访。

减少手术创伤的改良手术主要包括：a)跳跃性椎板切除术。该术式由Shiraishi等[37]设计，即在合适节段全椎板切除，其他节段头侧椎板切除，并且不伤及附着于棘突上的肌肉。Yukawa等[38]研究结果亦证实了跳跃性椎板切除术可以在一定程度上降低AS的发生率，但是广泛性颈椎管狭窄症和年轻的颈椎管狭窄患者是其禁忌证。b)选择性椎管扩大成形术。Tsuji等[6]于2001年提出该术式，即在颈椎椎管最狭窄的节段行椎管扩大成形，同时切除最低位狭窄节段下位椎体的上半椎板，但仍保留附着于该椎体棘突上的多裂肌和颈半棘肌。2007年，Tsuji等[6]在一项回顾性研究表明，该术式较传统颈椎扩大成形术术后患者颈椎AS严重程度及发生频率明显降低，但是由于跳跃性椎板切除术减压范围小的特点，广泛性的颈椎管狭窄是其禁忌证。

术后早期进行颈椎康复功能锻炼，适当缩短颈托佩戴时间可降低颈椎术后AS的发生。Ito等[39]发现术后长时间佩戴颈托，颈部肌肉得不到锻炼而出现萎缩，可导致AS的发生。王晓冬[7]等在一项回顾性研究中证实，适当缩短颈托佩戴时间(佩戴4周)及早期功能锻炼，可恢复肌肉组织功能并有效减轻患者术后AS。

5 结 论

AS是颈椎术后常见的并发症，严重影响颈椎手术临床疗效。AS概念已达成基本共识，但对于AS的评价方法尚无统一标准，因此需要建立一个新的被广泛接受和承认的评价体系。它应该包含AS的所有临床症状(不仅仅包含“轴性痛”)、发生率、严重程度、对于日常生活的影响等。AS确切发病机制尚无定论，目前多数学者认为颈椎后方肌肉萎缩、棘突韧带复合体破坏、关节突关节破坏、颈椎活动度下降与AS的发生密切相关；但仍需要更深入的基础实验及临床研究予以证实。而对于AS的预防，需要根据患者具体病情科学地选择不同的手术方式及术后合理的功能锻炼。

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1008-5572(2017)07-0626-04

R681.5+5

B

2016-11-22

董庆磊(1987- )，男，研究生在读，哈尔滨医科大学，150001。

*本文通讯作者：闫景龙

董庆磊，闫景龙.颈椎后路减压术后轴性症状的研究进展[J].实用骨科杂志，2017，23(7)：626-629.