吴晓勇，陈广雷，王云龙，曾强武，安仕刚

(1 贵阳中医学院第一附属医院，贵阳 550001；2 贵阳中医学院研究生院)

·综述·

T细胞与免疫性血小板减少症发病机制的相关性研究进展

吴晓勇1，陈广雷2，王云龙2，曾强武1，安仕刚1

(1 贵阳中医学院第一附属医院，贵阳 550001；2 贵阳中医学院研究生院)

免疫性血小板减少症(ITP)是一种获得性自身免疫性出血疾病，其特点为血小板破坏增多和生成不足。ITP发病涉及复杂免疫失调，近年来研究表明T细胞亚群免疫异常在ITP免疫发病机制中起核心作用，包括Th细胞中Th1/Th2、Th17和Th22细胞亚群极化、调节性T细胞数量及功能缺陷、滤泡辅助性T细胞辅助B细胞产生抗体、CD8+T细胞介导血小板直接破坏等。深入理解ITP免疫异常的机制有助于发现恢复免疫平衡的新策略。

免疫性血小板减少症；T细胞；发病机制；免疫异常

免疫性血小板减少症(ITP) 既往称为特发性血小板减少性紫癜，是一种免疫介导的血小板破坏增多、生成减少而出现皮肤黏膜、内脏出血为特征的自身免疫性疾病[1]，是临床最为常见的出血性疾病，约占出血性疾病的1/3。其经典的发病机制是血小板自身抗体介导的血小板破坏，即自身抗体通过脾脏巨噬细胞Fc受体介导吞噬，使血小板在网状内皮系统破坏，使血小板减少，但其不能完全解释其发病机制，不同T细胞亚群及相关细胞因子之间平衡紊乱在ITP发病中起重要作用。本文就T细胞亚群与ITP发病机制的相关性作一综述。

1 Th1/Th2细胞

免疫稳态与Th1细胞分泌的炎性细胞因子(IL-2、IFN-γ、TNF-α、TNF-β)和Th2细胞分泌的抗炎细胞因子(IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13)保持平衡相关[2]。研究表明，Th1/Th2细胞的平衡紊乱在ITP发病中发挥重要作用，然而目前对于ITP倾向于Thl细胞反应还是Th2细胞反应尚存在争议，国内外有研究表明，ITP患者表现为Th1细胞优势反应[3]。Zhou等[4]研究发现，ITP患者脾脏Th1/Th2细胞趋化因子失衡，Th1细胞趋化因子受体CXCR3和CCR5的表达增高，Th2细胞趋化因子受体CCR3的表达降低。Shan等[5]研究发现，活动期ITP患者血浆IL-18升高参与了Th1/Th2细胞因子失衡的病理过程，内源性IL-18结合蛋白(IL-18BP)与地塞米松治疗可恢复Th1/Th2平衡，IL-18BP可作为ITP治疗的潜在靶点。然而亦有与此相反的相关报道，Ma等[6]研究表明，ITP患者Th2细胞因子IL-4、IL-10明显高于正常人群，而Th1细胞因子IFN-γ、IL-2低于正常人群。李文倩等[7]研究发现，ITP患者Thl细胞因子(IL-2、IFN-γ、TNF-α)水平与正常对照组无显著差异，而Th2相关细胞因子IL4、IL-6在ITP患者中升高，提示ITP患者存在Thl/Th2失衡，但Thl优势并未反映出来，更倾向于Th2优势。以上研究提示，调控Th/Th2细胞因子平衡有可能成为治疗ITP的一种有效方法。

2 Th17细胞

Th17细胞是近年来研究新发现的T细胞亚群，为效应性CD4+T细胞，其主要分泌IL-17、IL-17F、IL-21和IL-22等细胞因子，Th17细胞及其效应分子与自身免疫病和其他多种疾病相关[8]。Th17细胞及其效应分子在ITP的发病中起重要作用，且Th17细胞在ITP患者呈高表达。Rocha等[9]发现，Th17细胞相关细胞因子IL-17A、IL-6、IL-23等在ITP患者中的水平高于正常对照组，且产生IL-17A的CD4+细胞及中性粒细胞百分比增加。Ye等[10]研究表明，IL-23/Th17在ITP的发病中可能通过增加Th17反应而起作用。一项关于中国人ITP患者IL-17A和IL-17F基因多态性的研究提示，IL-17A G197A与健康对照组无明显差异，IL-17F A7488G基因AA型和AG型等位基因表达明显高于健康对照组，IL-17F A7488G AA和AG基因与ITP的风险增加相关[11]，提示IL-17F基因多态性与中国人ITP发病相关。钱琤等[12]发现ITP患者外周血IL-23/IL-17轴基因及血清中IL-23、IL-17表达上调，且血清IL-23、IL-17增高水平与PLT有一定的相关性，反映了ITP的严重程度及出血状况。IL-17参与ITP的发病机制深入的研究可能有助于为ITP提供新的治疗策略。但也有学者发现[13]，CITP患者的活动组、未缓解组和缓解组IL17+细胞百分率及血浆IL-17的表达与正常对照者无明显差异。Ma等[14]发现ITP患者Th17细胞比例及相关细胞因子水平与正常对照无明显差异，推测Th17细胞可能在ITP发病中无明显作用。就目前的研究结果而言，Th17细胞在ITP发生、发展中的具体作用仍存在一定争议，仍需要进一步的深入研究。

3 Th22细胞

Th22细胞是近年来发现的不同于Th1、Th2及Th17细胞的新型CD4+Th细胞亚群，其主要分泌IL-22。有研究发现ITP患者Th22及血浆IL-22水平升高，Th22与Th17、Th1呈正相关，推测上调IL-22活化信号转导与转录活化因子3/转录因子相关的器官受体RARC(STAT-3/RORC)通路可诱导分化为Th17细胞[15]。另一项研究发现[16]，ITP患者血浆IL-22水平及Th1和Th22细胞比例明显高于正常对照组，但Th17细胞无明显改变。IL-22与Th1、Th22细胞比例呈正相关，与Th17细胞比例无相关性。用大剂量地塞米松治疗后可降低血浆IL-22水平，纠正Th1、Th22细胞平衡。

4 调节性T细胞(Treg)

Treg是体内一类具有免疫调节功能的特殊T细胞亚群，对维持机体免疫平衡状态起重要作用[17]。Treg主要有CD4+CD25+Treg、CD4+Treg、CD4+Treg和CD8+Treg等亚群，CD4+CD25+Treg为目前研究最多也是最主要的一群，根据其来源和作用机制分为天然型Treg(nTreg)和诱导型Treg(iTreg)[18]，其通过分泌细胞因子IL-10和TGF-β在免疫耐受和免疫调节中起重要作用。目前国内外多数研究表明，ITP患者存在Treg数量及功能的异常[19,20]，与正常对照相比，ITP患者尤其是活动性和(或)血小板特别低的患者，外周Treg数量明显减少，治疗有效或处于缓解期的患者Treg数量升高，尤其是通过地塞米松和利妥昔单抗治疗后血小板恢复正常者；Treg明显升高[21]及Treg数量上调可能是地塞米松和利妥昔单抗治疗ITP的机制之一。Nishimoto[22]等研究表明，血小板减少症在Treg功能缺陷的BALB/c小鼠身上是通过产生抗自身血小板的IgG抗体导致的，Treg的免疫抑制作用主要是在血小板减少症发生的初始诱发阶段，而不是在血小板减少症的形成后。张萍等[23]研究表明ITP小鼠外周血及脾脏的Treg细胞比例均显著下降，Foxp3、IL-10、TGF-βmRNA表达水平降低，提示Treg细胞数量及其功能下降可能参与了ITP的发病。最近有研究表明，Treg/Th17失衡在ITP的发病中亦起重要作用[24]，而IL-17A和IL-21通过Th17细胞相关信号通路诱导Th17细胞和抑制Treg细胞再分化[25]，IL-35抑制CD4+和CD8+T细胞的增殖而促进Treg的分化增殖[26]，CD16+单核细胞促进Th1细胞增殖，而对Treg和Th17细胞增殖呈负调控[27]。这些研究表明调节Th1/Th17/Treg之间的平衡可成为治疗ITP的潜在靶点。

5 滤泡辅助性T细胞(TFH)

TFH细胞是新发现的一类CD4+T细胞亚群，其分化依赖主要调控因子Bcl-6的表达，细胞表面高表达趋化因子受体CXCR5，并能分泌细胞因子IL-21[28]，TFH细胞辅助B细胞产生抗体，对维持机体免疫平衡起重要作用，TFH细胞失调将会导致严重的免疫性疾病[29]。有研究表明，TFH细胞标志物(如CXCL13、IL-21等)miRNAs异常表达在ITP中发挥重要作用[30]。Xie等[31]研究表明，ITP患者外周血CXCR5+ CD4+TFH细胞ICOShigh(inducible T cell co-stimulator)或PD-1high(programmed death-1)及相关细胞因子IL-21、IL-6的表达在抗血小板抗体阳性患者明显高于抗血小板抗体阴性患者及正常对照组，CXCR5+CD4+TFH细胞ICOShigh或PD-1high表达与IL-21、IL-6正相关，IL-21、IL-6、Bcl-6、c-Maf的mRNA在抗血小板抗体阳性的患者表达也显著增高。张洋等[32]研究发现ITP初治患者骨髓CD4+CXCR5+/CD+细胞比例高于恢复期组和对照组，TFH细胞表面分子CXCR5、CD40L、ICOS表达及细胞质IL-21的水平初治组和恢复期组高于对照组，TFH细胞数量与骨髓不产板巨核细胞比例、血清IgA水平及CD3+CD4+/CD3+CD8+细胞的比例均呈正相关，提示ITP患者TFH细胞与ITP的严重程度密切相关。以上研究提示，TFH细胞及其效应分子异常表达参与了ITP的发病机制，抑制TFH细胞及其相关分子如IL-21、CD40、ICOS等的表达将有望成为ITP新的治疗靶点。

6 CD8+ T细胞

CD8+细胞是抑制性T细胞(TS)和细胞毒性T细胞(CTL)的表面标志物。研究表明，CD8+T细胞可直接溶解血小板及抑制巨核细胞产生血小板，体外培养研究发现，CD8+T细胞可显著抑制体外巨核细胞凋亡，从而导致巨核细胞数量增多，但功能下降，从而抑制血小板的生成。当体外培养加入地塞米松时，可显著改善对巨核细胞凋亡的抑制[23]。此外CD8+T细胞还可作用于巨核细胞，导致血小板减少[34]。另外有研究提示，IL-35抑制CD8+T细胞增殖[35]及IL-27抑制CTL细胞毒性可成为ITP针对CD8+T细胞的潜在治疗靶点[36]。最新研究表明，CD8+T细胞诱导血小板去唾液酸并在肝脏清除[37]，血小板去唾液酸致血小板减少是ITP中新发现的发病机制[38]，CTL介导的血小板裂解导致血小板凋亡和神经氨酸酶易位，进而导致血小板的去脱唾液酸增加。因此T细胞介导的血小板和(或)巨核细胞裂解可能是ITP发生的一个重要机制。

综上所述，ITP是一种多种机制介导的自身免疫性出血性疾病，其发病涉及复杂免疫失调，T细胞亚群及其相关细胞因子比例及功能失调在ITP免疫异常中起主导作用。深入研究ITP的发病机制，有助于发现恢复ITP免疫平衡的新策略，为ITP提供精准治疗靶点，这对提高ITP的诊治效果具有重要价值。

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国家自然科学基金资助项目(81260539)；贵州省高校优秀科技创新人才支持计划[黔教合KY字(2013)139号]。

安仕刚(E-mail: 59002675@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.035

R558

A

1002-266X(2017)04-0101-04

2016-08-23)