陈红梅 罗卓培 卢润婵 阮永队 马春玲

（东莞市塘厦医院·523710）

目前中国成年人群中糖尿病总体发病率约为11.6%[1]，其最常见的并发症为糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN），目前西医治疗该病疗效欠佳，而通过中医治疗能有效、快速的改变该病的症状及体征。我们[2]曾经运用内服外用当归四逆汤治疗DPN，发现该方对 DPN的症状和神经功能受损有明显的改善作用。在内经“一针二灸三用药”指导思想下，我们在此基础上结合针刺及艾灸，通过温阳养血散寒通络综合疗法治疗DPN，提高了该病的治疗效果，现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2016年4月一2017年10月门诊或住院病人62例，病例均符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]DPN的诊断标准，证型符合《糖尿病周围神经病变中医防治指南》[4]气虚血瘀兼阳虚型辨证标准；年龄在35～65岁；治疗前3月内未使用过针对周围神经病变的其他治疗；排除因其他病因引起的神经病变以及严重心脑血管、肝肾损害、造血系统等严重原发或继发疾病者。将纳入的62例病例按照就诊顺序编号，随机分为两组，治疗组采用温阳养血散寒通络综合中医疗法，对照组采用口服西药依帕司他胶囊治疗。治疗过程中治疗组及对照组各脱失1例，共60例病例完成研究。其中治疗组30例，男18例，女12例；年龄36～65岁，平均(35.72±14.12)岁；BMI为21.7～26.2kg／m2，平均(22.5±2.9) kg／m2。对照组30例，男16例，女14例；年龄37～63岁，平均(34.10±15.15)岁；BMI为22.1～26.1kg／m2，平均(22.7±3.2) kg／m2。2组DPN患者的基线资料比较，无显著差异。(P＞0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

2组均予基础治疗：根据《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]，使空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后血糖≤10.0 mmol/L；

1.2.1治疗组采用温阳养血散寒通络中药内服、外用，针刺及艾灸综合治疗：

1.2.1.1中药治疗以温阳养血散寒通络为法，方用当归四逆汤合四逆汤加减内服及外用，基础方：当归15g，桂枝20g，赤芍20g，炙甘草15g，细辛5g，通草10g，生姜20g，大枣20g，熟附子10g，干姜10g，黄芪20g，水蛭5g，地龙5g。中药煎二次，第一煎内服，第二煎外用。第一煎加水1500 mL，泡半小时，大火煮开后改小火煮1小时，煎成300mL，早晚饭后半小时温服，第二煎加水3000 mL，大火煮开后小火煮半小时，煎取2500mL，待水温适宜时浸泡肢体。

1.2.1.2针刺治疗选用四肢阳明经穴，上肢取肩髃、曲池、外关、合谷，下肢取阳棱泉、足三里、三阴交、太溪、太冲，并加电针，红外线照射局部，每日一次，每次25分钟。

1.2.1.3艾灸选用悬灸法：第一组穴位中脘、足三里，第二组穴位神阙、关元、气海。施灸方法：用艾条温和灸，两组穴位交替使用，每次各灸30分钟，每日灸一次。

1.2.2对照组依帕司他胶囊50mg，口服，一日三次。扬子江南京海陵药业有限公司，批准文号：国药准字：H20040840；规格:50mg/粒。治疗时间：3个月。

2　观察指标与统计学方法

2.1中医证侯量化积分：观察病例治疗前、后主要症状的变化情况，并进行记录。采用等级计分法，主要症状如：肢体疼痛及肢体麻木按照症状轻重分别计分：无症状（0分）、轻度（2分）、中度（4分）、重度（6分）。兼症如：畏寒肢凉、入夜痛甚、体倦乏力、大便溏泄、阳痿或月经不调、舌脉按照症状轻重分别计分：无症状（0分）、轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分）。以上各症状得分之和为中医证侯量化积分。

2.2密歇根神经病变筛选法[5](Michigan neuropathy screening instrument，MNSI) ：根据足外观(畸形、皮肤干燥、胼胝、感染、溃疡)，踝反射及大脚趾震动觉(128 Hz音叉)评分。MNSI评分总分为8分，DPN诊断界限值为MNSI=2分。

2.3多伦多神经病变评分[6]（TCSS评分） 包括：该系统包括神经症状评分、感觉功能检查和神经反射。TCSS评分总分为19分，DPN诊断界限值为TCSS=6分。

2.4安全性指标：记录两组治疗前后血、尿常规、肝肾功能、心电图，如发现异常，按安全性指标记录不良事件并作出相应处理。

2.5统计学方法数据分析处理采用SPSS20.0软件进行统计。计数资料用χ2检验；计量资料采用描述性统计分析和秩和检验，其中描述性统计分析以(±s)表示。用显著性水平取α＝0.05。

3　疗效评定标准：

3.1参照中华人民共和国卫生部2002年颁发的《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》[7]拟定。中医证侯量化积分使用该评定标准。

4　治疗结果数据统计分析

4.1总体疗效比较：

从中医证侯量化积分综合评价，两组患者治疗后症状都有不同程度的改善，治疗组有效率为90.0%，对照组总体有效率为56.67%。治疗组的中医症候总体疗效较高，经χ2检验，χ2=8.87，P＜0.05，两组比较差异具有统计学意义。

表1　两组患者总体疗效比较

4.2两组患者治疗前后单项证侯量化积分比较

经治疗后，治疗组除大便溏泄和阳痿或月经不调二项外，其它症状均较治疗前有明显改善（P＜0.05）。对照组只有肢体疼痛、肢体麻木二项较治疗前有明显改善（P＜0.05），其它症状均改善不明显（P＞0.05）。组间比较，用减少的积分进行秩和检验，治疗组的所有症状改善程度较对照组更明显（P＜0.01），舌脉也有明显改善（P＜0.05）。

4.3两组治疗前后MNSI评分比较：两组总积分均较治疗前有明显好转（P＜0.05）。用减少的积分进行组间比较，治疗组的积分改变较对照组更明显（P＜0.01）。

表2　两组治疗前后单项证侯量化积分比较

表3　两组治疗前后MNSI评分比较

4.4两组治疗前后TCSS评分比较：两组总积分均较治疗前有明显好转（P＜0.05）。其减少的积分进行组间比较，治疗组的积分改变较对照组更明显（P＜0.05）。

表4　两组治疗前后TCSS评分比较

5　讨论

研究表明，30%～90%糖尿病患者可能并发糖尿病周围神经病变（DPN)[8]，DPN的发病机制尚未完全明了，目前认为主要是高血糖引起的多因素共同作用的结果。西医治疗主要包括控制血糖、抗氧化、改善代谢紊乱、改善微循环、神经营养修复、对症治疗等[9]，疗效不甚理想。

中医认为本病因“消渴”日久而发，属于中医“消渴”合并“痹证”、“痿证”等范畴，传统中医学文献对本病病因病机、临床表现及治疗亦早有论述，如《灵枢•本脏篇》：“肾脆，则善病消瘅，肾气不足，肾阳衰微，阳气不能达于四末，则四肢厥逆不温，阳不化气，四肢失濡”；元•《丹溪心法•消渴》载消渴病日久出现“肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸疼，”认为是本病为“气血不能灌溉四末”所致。本病多因消渴日久，脾肾阳气不足，寒凝血瘀，四肢失于温养，则麻木、疼痛。而临床多以养血活血通脉等法治疗本病，如詹根龙[10]运用益气活血通脉汤治疗糖尿病周围神经病变，治疗组有效率明显大于对照组。钱彩凤[11]运用当归四逆汤治疗糖尿病周围神经病变，发现该方能明显改善DPN患者周围神经功能，疗效显著。

我们[2]认为糖尿病周围神经病变的病机为脾肾阳虚，血虚有寒，不能运行四肢而发为本病，治疗以温阳养血、散寒通络为法，而中医治病向来讲究针药并施，正如扁鹊所说：“疾之居腠理，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也”。通过多年临床总结，我们发现运用温阳养血散寒通络综合疗法（中药内服外用、针刺及艾灸）治疗DPN取效更快更好，其中内服方当归四逆汤合四逆汤加减，方中当归、赤芍养血和血；桂枝、生姜温经散寒，温通血脉；细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；黄芪、大枣、炙甘草益气健脾养血；通草疏通经络；熟附子、干姜温中散寒、温补脾肾；水蛭、地龙活血通络。而李贺赞[12]通过研究发现当归四逆汤能明显改善糖尿病周围神经病变患者神经传导速度和踝肱指数。外用方当归四逆汤合四逆汤加减浸泡肢体，可通过肢体局部刺激舒通肢体经络，活血止痛。针刺阳明经穴可调和脏腑，行气活血，疏通经脉对机体进行整体调节。艾灸中脘等穴可温补脾肾、温经活血，通络止痛。通过综合运用以上四种中医治疗方法，共同起到温阳养血，散寒通络的作用，能快速、有效的改善DPN的临床症状。

通过本研究显示，在中医证侯量化积分、MNSI评分及TCSS评分，治疗组与对照组相比较能明显改善中医证侯、减低MISI及TCSS评分。通过温阳养血散寒通络综合疗法治疗糖尿病周围神经病变不但可以提高疗效，而且可发挥中医个体化治疗、整体调节、多靶点的优势，减少DPN致残率及截肢率。

[1] Xu Y, Wang L, He J, et al. 2010 China Noncommunicable Disease Surveillance Group. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults [J]. JAMA, 2013, 310： 948-959.

[2] 陈红梅，吴健放，谈华南.当归四逆汤治疗糖尿病周围神经病变临床观察[J] .新中医，2017，49（3）：58.

[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华糖尿病杂志，2013，6(7)：469.

[4] 中华中医药学会.糖尿病周围神经病变中医防治指南[J] .中国中医药现代远程教育，2011，9(22)：119-121.

[5] 沈宇峰，狄春明，陆之瑾.社区可行的糖尿病周围神经病变检查方法的诊断价值[J]，上海医药，2015，36（11）：40.

[6] Verabril，Bmcea，Perkins.Validation of the Toronto Clinical Scoring System for Diabetic Polyneuropathy[J].Diabetes Care，2002，25 (I1)：2048.

[7] 郑筱萸，中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社.2002.

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[9] 中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组，中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组.糖尿病周围神经病诊断和治疗共识[ J ] .中华神经科杂志，2013, 46： 787-789.

[10] 詹根龙，郑云华.益气活血通脉汤治疗糖尿病周围神经病变65例[J].浙江中医杂志，2017，52（2）：104.

[11] 钱彩凤，梁海明.当归四逆汤治疗糖尿病周围神经病变的疗效研究[J] .内蒙古中医药，2016，35(8)：33

[12] 李贺赟.当归四逆汤对糖尿病周围神经病变患者神经传导速度和踝肱指数的影响分析[J] .北方药学，2017，14(2)：148