郑全慧，刘 辉，蒋文忠

（北京卫戍区老干局第四保障中心门诊部，北京 101301）

1 酒精与酒精性肝病

酒精性肝病（ALD）是由乙醇（酒精）引起酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、肝硬化的统称。在欧美，ALD是与肝脏相关的疾病及死亡的主要原因。在亚洲各国，包括我国，尽管病毒性肝炎所致各种肝病占主要地位，但随着消耗酒精量的增加，饮食结构的改变，ALD发病率日益增加[1]。

1.1 乙醇

虽然不是所有酗酒者都发生明显肝损害，但饮酒量及持续时间是发生ALD的重要原因，每日饮酒40-80克10年可发生酒精性肝病，160克8-10年，发展至肝硬化。然而长期饮酒是否会发展为酒精性肝病，尚受许多因素影响。

1.2 遗传

乙醇在体内代谢途径及其发展机制的研究，已经进入分子遗传学水平。现已知乙醇脱氢酶（ADH）乙醛脱氢酶（ALDH）及微线粒体酶P4502E1均具有遗传学上多态性现象。研究证实，ADH 、ALDH的异常在ALD遗传倾向中具有重大意义。利用分子生物学技术，可以直接将ADH 、ALDH基因分型。东方人遗传学上缺乏乙醛同工酶ALDH2，大约50%中国人ALDH2为无活性型，以致乙醛在体内的蓄积引起颜面潮红，故乙醇饮量较小。而西方人肝组织中不仅含有ALDH2 并且还有ALDH1两种同工酶，故西方人善饮，发生ALD较东方人高[2]。

1.3 病毒感染

酒精性肝损害可增加对HBV和HCV易感性，乙醇和病毒的相互作用可以加重肝脏的损伤，使病情迁延不愈。 国内王辉等回顾分析182例年龄为25-75男性ALD患者临床资料，酒精性肝病患者人数呈增高趋势[3]。由1991年的4.2%增至1995年17.5%及1996年的21.3%，饮酒过量和并发肝炎病毒感染者的肝硬化发生率明显增加。

2 酒精与病毒性肝炎及肝硬化

2.1 现就酒精与病毒型肝炎、肝硬化关系进行相关探索。探讨肝炎后肝硬化与酒精关系现将60例慢性乙型肝炎后肝硬化患者，根据发现乙肝感染时有无饮酒史分为两组，对两组患者住院住院次数，肝功能child-pagh分级，病毒载量血清学分型，核苷类抗病毒药物类型使用情况，发现乙肝感染到入院平均时间，严重并发症出现的时间进行比较，结果与饮酒相比，无饮酒史患者每年平均住院次数减少，发现乙肝感染至入院平均时间延长，出现严重并发症时间延长，结论：乙型病毒型肝炎后肝硬化与饮酒密切相关。

2.2 肝硬化是消化内科常见慢性肝病之一，是内科多种不利因素长期反复作用导致肝脏弥漫性纤维化，假小叶形成以及再生结节形成为特征的一种肝损害，在我国病毒性肝炎后所导致肝硬化最为多见，占肝硬化总数70%，其中以病毒性肝炎最为主，少数为酒精性肝硬化、血吸虫肝硬化，欧美发达国家以酒精性肝硬化常见，随着饮食结构的改变以及酒精饮料消费的逐年增长，在我国尤其是在北方饮酒成为很多人一种生活习惯，关于慢性乙型病毒性肝炎患者与饮酒风险关联性研究并不少见，越来越多流行病学资料显示，病毒性感肝炎合并饮酒患者比单独肝炎病毒感染或单独饮酒者明显上升，对肝炎后病程发展与饮酒关系进行分析。研究对象：60例 38-64岁，平均年龄49岁，其中男性52例，女性8例，将60例患者根据发现肝炎后有饮酒史分为2组，其中饮酒史组32例确诊慢性乙型病毒性肝炎后饮酒史10-20年，每日饮酒0.5-2kg,男性29例、女性3例，无饮酒史组28例，男性23例，女性5例，所有入选者均符合中华医学会编写的《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》中的诊断标准，有明确乙型病毒性肝炎病史，有肝功能损害及门静脉高压临床表现，均使用核苷类抗病毒药物，抗病毒时间不少于半年，2组患者例数、性别、年龄、合并症、病毒载量病毒血清学类型、使用抗病毒药物类型例数等比较，差异无统计学意义，（P＞0.05）,具有可比性[4]。方法：所有纳入研究的患者均进行乙肝两对半（含E抗原），乙肝DNA定量（病毒载量）检测，肝功能Child-Pigh分级测定，并追踪患者从发现乙肝病毒感染至第一次住院时间期间使用抗乙肝病毒药物的类型，跟踪随访患者的住院次数，腹水，上消化道出血，肝性脑病等严重并发症出现的时间。统计学处理：应用SPSS16.0软件进行统计处理，计数资料比较采用x2检验，计量资料采用t检验，结果：有饮酒史和无饮酒史组患者肝功能Child-Pigh分级，发现乙肝感染至住院时间比较，差异具有显著统计学意义（P＜0.05），可以认为无饮酒史组肝功能损害严重程度及肝硬化时间方面明显优于有饮酒史组。有饮酒史组与无饮酒史组随访指标比较，有饮酒史组与无饮酒史组平均住院次数出现严重并发症时间比较，差异具有显著统计学意义（P＜0.05），因此，无饮酒史组患者平均住院次数及平均出现严重并发症时间明显优于有饮酒史组。讨论：有关酒精性肝病的发病机制，目前主要包括（1）乙醛的毒性作用，乙醇在肝细胞内氧化的代谢产物为乙醛，乙醛在线粒体内氧化成乙酸而降解，长期摄入酒精可使肝线粒体功能紊乱，氧化乙醛能力大大下降；（2）乙醛与微粒体蛋白结合作为新的抗原刺激机体产生免疫应答，而损伤肝脏；（3）干扰铁的代谢，使之含量增加，而作为自由基代谢催化剂的铁使自由基生成增加加剧干细胞的氧化；（4）与促进蛋白转运及分泌的微管结合，使其失去其功能，肝内存在大量蛋白；（5）促进肝星状细胞产生I型胶原和纤维连接蛋白而至肝纤维化形成等。

我国肝硬化主要由病毒性肝炎长期作用所致，是一种肝组织弥漫性肝纤维化，假小叶形成以及再生结节形成为主要病理损害的一种慢性肝脏疾病，饮酒因素所造成的肝损害在我国仅次于病毒性肝炎，酒精性肝病合并病毒性感染的患者例数也在不断上涨范建高等报道38例酒精性肝病患者15例。

有研究显示，酒精量的摄入与肝脏损害呈正相关，鲁晓岚等对4115例人群进行调查研究发现：每日饮酒＞40克，持续5年酒精性肝病的患病率明显上升，每日摄入量＞160克发病率：18.7%，而摄入量＜20克时间＜5年不增加酒精性肝病的患病率，牛凤丽等报道饮酒对病毒性肝炎患者的病理特征活动度，纤维化程度，及脂肪变性程度均高于单纯性病毒性肝炎患者组，且每日饮酒量和累积饮酒量与肝组织纤维化程度的加重相关，其结果与我们研究结果一致，本组资料表明饮酒与肝炎病程发展正相关，其及结果与我们研究的结果一致，本组资料表明：饮酒与肝炎病程呈正相关，可加速肝硬化病情进展，同时也表明饮酒可能协同乙肝病毒加重肝炎的肝损害，从而加重肝组织进展。

饮酒量摄入安全阈值尚有争议，本次入选患者其饮酒时间均超过5年，符合我国酒精性肝病指南的要求，每日饮酒量对肝脏炎症程度及脂肪程度分别起到明显的正向作用，也有研究报道饮酒时间和累计饮酒量的作用不大。

酒精性肝纤维化、肝硬化治疗，首先是营养支持，其次是抗肝纤维化治疗。

酒精性肝病治疗原则：是戒酒、营养支持。清除肝脂肪浸润，（1）戒酒 是酒精性肝病治疗的主要措施。及时戒酒可显著改善患者组织学和生存率。戒酒4周可使脂肪肝恢复正常，酒精性肝炎的肝功能改善，轻度肝纤维化减轻。但戒酒难以严重肝硬化的病理损伤。酒精依赖患者的治疗分为心理治疗和药物治疗，(2)心理治疗 坚持心理教育，可以使50%的嗜酒者在1年内饮酒量明显降低。但戒酒并非对所有患者均有效，部分患者戒酒后肝炎征象持续存在，(3)药物辅助治疗：用于增加戒酒率及处理戒酒综合征（AWS）。纳曲酮作为阿片受体拮抗剂，用于高度酒瘾者。阿坎酸可透过血脑屏障抑制谷氨酸神经递质，降低乙醇诱发的神经元高兴奋性。除了不适于ChildC级肝硬化外，对所有酒精性肝病患者耐受性好。纳美芬是新型的阿片受体拮抗剂。戒酒过程要逐渐减量。出现戒断症状时可减量应用安定类药物。（4）支持疗法 长期饮酒者，蛋白质营养不良和维生素缺乏症常见。在戒酒基础上，提供高热量、高蛋白、低脂饮食，必要时补充支链氨基酸为主的复方氨基酸制剂。但如有肝性脑病的表现或先兆，应限制蛋白质饮食。此外，乙醇代谢过程中对维生素（尤其对B族维生素）的利用、转化、贮存发生障碍，应注意及时补充各种维生素。研究提示：与全胃肠外营养相比，肠内营养具有改善重症酒精性肝病中长期生存率的作用，

病毒性肝炎患者又饮酒患者治疗：（1）戒酒，（2）急性乙型肝炎一般为自限性疾病，约95%以上患者经过充分休息、适当的营养和应用一般护肝药物即可痊愈。患者可进食易消化食物，补充维生素和足够能量，不能进食者，可给予输注葡萄糖液。对有明显消化道症状和黄疸者，可静注甘草酸二胺150㎎/d,对于改善肝功能和消除黄疸，有较好疗效。一般不需要抗病毒治疗。慢性乙肝病人a干扰素治疗和核苷类似物抗病毒治疗，免疫调节剂：胸腺肽a1 1.6㎎，每周2次，皮下注射，疗程6个月。但持久性病毒应答率不足20%，故单独应用效果不理想，与其他药物联合应用效果有待进一步观察。苦参素对改善肝脏生化指标，有一定的抗HBV作用。

肝硬化又饮酒患者的治疗：（1）戒酒（2）休息（3）保护肝细胞，还原型谷胱甘肽：0.6-1.2加入葡萄糖液中静脉注射2-4周，或肌注0.6g/d。（4）维生素B族、C族，（5）腹水治疗消除诱因，控制水钠摄入，利尿剂使用，经颈静脉肝内门体分流术，治疗性放腹水，腹腔颈内静脉分流术。（6）肝移植。

综上所述，有饮酒史和无饮酒史组患者 ，可以认为无饮酒史组肝功能损害严重程度及肝硬化时间方面明显优于有饮酒史组。有饮酒史组与无饮酒史组随访指标比较，有饮酒史组与无饮酒史组平均住院次数出现严重并发症时间比较，无饮酒史组患者平均住院次数及平均出现严重并发症时间明显优于有饮酒史组。肝炎、肝硬化治疗须首先戒酒，再配合相关治疗。