陈畅，喻颖

（1.湖南省特种设备检验检测研究院株洲分院，湖南 株洲 4 1 2 0 0 0；2.湖南省特种设备检验检测研究院湘潭分院，湖南 湘潭 4 1 1 2 0 4）

一起简易升降机货厢坠落事故的分析

陈畅1，喻颖2

（1.湖南省特种设备检验检测研究院株洲分院，湖南 株洲 4 1 2 0 0 0；2.湖南省特种设备检验检测研究院湘潭分院，湖南 湘潭 4 1 1 2 0 4）

本文描述了一起简易升降机钢丝绳断裂、货厢坠落造成的人员伤亡事故，通过现场技术勘查、相关人员调查询问等方式，了解事故原因，并从多方面对这起事故进行分析，找出事故的原因。

简易升降机；坠落；原因；措施

1 事故概况

2 0 1 6年1 0月1 8日上午，某市高新区H公司发生一起自制简易升降机货厢坠落事故。造成2人死亡，1台设备损毁。

2 事故发生单位、事故设备

事故地点：H公司内；

事故单位：C公司；

业主单位：T公司；

监理单位：B监理公司；

事故设备：简易升降机（为H公司拥有的一台自制设备）；

制造时间：2 0 0 7年以前（具体时间无资料可查）；

设备提升能力：≤1 0 0 0 k g；

设备用途：H公司用其运煤至六楼楼顶，并将煤渣从楼顶运回一楼，2 0 1 6年设备已基本闲置，只是偶尔运送楼顶垃圾下楼。

该自制简易升降机安装于H公司主体建筑外墙墙角所围成的井道内。通过一台侧置式卷扬机牵引一根直径为9 m m的钢丝绳，经安装于井道墙中下部的定滑轮、井道顶两组定滑轮及货厢的顶部的动滑轮的卷绕，绳端最终固定于井道顶的钢支架上，如图1所示。

图1 事故设备示意图

该简易升降机在一楼、六楼楼顶各设有一个层门，均安装了木门和门锁（图2）。该升降机通过安装在六楼楼顶层门左侧的按钮盒操纵。该按钮盒上设有上升、下降两个按钮，控制着门右侧控制箱内上升、下降两个接触器，来操纵该设备的上、下运行动作。门上张贴有H公司制定的《使用安全守则》和《操作流程》。

图2 六楼顶的操作和控制装置

3 事故发生过程

2 0 1 6年1 0月1 8日上午7：3 0，C公司李某、付某、陈某等4人在唐某的带领下，进入H公司六楼楼顶，为T公司拆除其位于H公司楼顶的老通讯基站的抱杆。

1 1时4 0分，唐某安排陈某负责将已拆下的抱杆搬运至六楼楼顶简易升降机的层门处，李某、付某2人负责将抱杆从六楼运至一楼，1 1时5 1分，该简易升降机的货厢坠落至一楼。

4 事故的技术分析

经现场技术勘察、对相关人员调查询问和相关技术分析，得出如下情况。

4.1 使用方面

（1）该简易升降机货厢上升时由卷扬机钢丝绳牵引，属于强制驱动。而下降时，是在货厢（含货物）自重的牵引下实现的。因此，货厢坠落是由于钢丝绳断裂而引起的。对现场钢丝绳断口进行技术勘查，发现钢丝绳端部呈现明显拉断型断口。事故发生时，李某已进入简易升降机货厢中，6楼顶由付某操作，在运行的过程中，货厢发生卡阻，付某立即乘客梯下楼，进入井道底进行检查。在检查的过程中，楼顶有人操纵了上升按钮，在卷扬机的强制驱动下，将钢丝绳拉断，货厢坠落。（2）该简易升降机六楼顶出口处门上张贴了《使用安全守则》和《操作流程》，其中，第1 5条明确规定：“升降轿厢除运送生产物料外，不准载人，防止事故发生”，但C公司员工违反该规定将该简易升降机载人使用。

4.2 设备方面

该简易升降机是一台自制设备，货厢的驱动机构存在很多不合理的因素，如：钢丝绳绳端固定方式错误等，由于绳端固定方式错误，造成应力集中，承载能力下降，且井道顶钢丝绳长期处在日晒雨淋、缺乏维护的环境中，此处是钢丝绳受力最薄弱之处，因此容易被拉断。从实际勘查得知，钢丝绳恰恰是断裂于此处（图3）。

图3 错误的绳端固定方式

另外，该简易升降机防运行阻碍保护、超载保护、失压保护等安全保护装置缺失，层门无电气联锁。总之，该简易升降机整机安全性能不符合G B 2 8 7 5 5-2 0 1 2《简易升降机安全规程》的相关要求，存在严重事故隐患。

5 事故原因

5.1 主要原因

G B 2 8 7 5 5-2 0 1 2《简易升降机安全规程》中有简易升降机“严禁载人运行”、“仅限被授权人员及受过训练的人员使用”等明确规定。且该简易升降机六楼顶层门上张贴了H公司制定的《操作流程》，其第1 5条也有“升降轿厢除运送生产物料外，不准载人，防止事故发生”的安全警告。

C公司两名员工在未经H公司同意时，私自使用其简易升降机，且无视简易升降机相关安全操作规定，不顾安全警告，违规使用和乘坐该简易升降机，是导致此次事故的主要原因。

5.2 次要原因

（1）C公司在作业前未对相关员工进行必要的安全知识教育和现场事故隐患识别及防患，员工安全意识薄弱。在作业过程中，未严格履行安全管理责任，未进行必要的安全检查，未落实相关的安全措施，是导致此次事故的次要原因。

（2）H公司的自制简易升降机，存在安全保护装置缺失、绳卡安装错误等问题，安全性能不符合G B 2 8 7 5 5-2 0 1 2《简易升降机安全规程》的要求。但是H公司并未对此存在严重事故隐患的设备予以拆除或有效封存，导致该存在严重事故隐患的简易升降机被C公司违规使用。另外，H公司作为该简易升降机的产权单位，对施工现场安全监督管理不到位，对C公司员工违规使用、操作该简易升降机未予发现和制止，客观上放任此存在事故隐患的设备投入使用也是导致此次事故的次要原因之一。

（3）B监理公司作为此工程的施工监理方，在安全管理方面履职不到位，未切实履行与T公司的安全管理协议，现场安全检查不力，对违规使用、操作该简易升降机未予发现和制止，也是导致此次事故的次要原因之一。

（4）T公司作为业主方，对工程承包方C公司安全监督不力，对施工现场安全检查不到位也是导致此次事故的次要原因之一。

[1]G B 2 8 7 5 5-2 0 1 2 简易升降机安全规程[S].

[2]T S G 0 3-2 0 1 5特种设备事故报告和调查处理导则[S].

[3]王践.特种设备安全监督管理理论与实务[M].长沙：湖南教育出版社，2 0 1 5:1 3 5~1 5 0.

[4]王福绵.起重机械检验技术[M].北京：学苑出版社，2 0 0 0:4 2 8-4 3 3.

[5]吴旭正.特种设备典型事故案例集（2 0 0 5-2 0 1 3）[M].北京：化学工业出版社，2 0 1 5:3 8 9

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