杨生田

【摘要】 目的 研究擬除虫菊酯类农药中毒患者是否存在胆碱酯酶的降低， 探讨拟除虫菊酯类农药中毒的治疗方案。方法 100例拟除虫菊酯类农药中毒患者为中毒组， 100例排除肝脏疾病及肝脏中毒的患者为对照组。观察不同年龄、不同服毒剂量患者之间胆碱酯酶数值变化的差异。结果 对照组患者无一例胆碱酯酶降低；中毒组患者中69例胆碱酯酶正常， 31例患者发生胆碱酯酶降低， 占总中毒患者的31%， 与对照组发生胆碱酯酶降低情况比较差异具有统计学意义（P<0.05）。中毒组中青年组有38例， 中老年组有62例。中毒患者青年组患者中有10例患者发生胆碱酯酶降低， 占本年龄段的26.3%；中老年组中有21例患者胆碱酯酶降低， 占本年龄段的33.9%。青年组及中老年组患者发生胆碱酯酶降低情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。中毒组中小量服毒患者有26例， 中量服毒患者有47例， 大量服毒患者有27例。不同服毒剂量患者的胆碱酯酶程度比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 部分拟除虫菊酯类农药中毒患者也会发生胆碱酯酶降低， 且这种降低与中毒存在一定相关性。此类中毒的乙酰胆碱蓄积表现不及有机磷农药中毒患者明显， 在治疗上也与有机磷农药中毒有很大差别。

【关键词】 拟除虫菊酯类农药；胆碱酯酶；农药中毒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.013

Analysis of cholinesterase content in 100 pyrethriods pesticide poisoning cases YANG Sheng-tian. Shandong Changyi City Peoples Hospital， Changyi 261300， China

【Abstract】 Objective To research whether there is a reduction of cholinesterase content in pyrethriods pesticide poisoning patients， and to investigate treatment scheme for pyrethriods pesticide poisoning. Methods There were 100 patients with pyrethriods pesticide poisoning as poisoning group， and 100 patients without hepatic disease and hepatic poisoning as control group. Differences of cholinesterase content were observed in patients with different ages and poisoning dosage. Results There was no case with decreased cholinesterase in the control group， while there were 69 cases with normal cholinesterase and 31 cases with decreased cholinesterase in the poisoning group， which accounted for 31% of total poisoning cases. Comparing with the control group， the poisoning group had statistically significant difference of decreased cholinesterase content （P<0.05）. The poisoning group was further divided into youth group with 38 cases and middle and old age group with 62 cases. In youth group， there were 10 cases with decreased cholinesterase， accounting for 26.3% in this group. In middle and old age group， there were 21 cases with decreased cholinesterase， accounting for 33.9% in this group. There was no statistically significant difference of decreased cholinesterase between youth group and middle and old age group （P>0.05）. There were 26 cases with small poisoning dose， 47 cases with moderate poisoning dose and 27 cases with huge poisoning dose in the poisoning group. There was no statistically significant difference of cholinesterase contents in different poisoning dose cases （P>0.05）. Conclusion Some of pyrethriods pesticide poisoning patients may show decreased cholinesterase， which is correlated with poisoning. Acetyl choline accumulation in pyrethriods pesticide poisoning is less obvious than organophosphorus pesticide poisoning， and it requires remarkably different treatment as well.

【Key words】 Pyrethriods pesticide； Cholinesterase； Pesticide poisoning

内科教科书明确提出有机磷农药能引起患者胆碱酯酶降低， 而拟除虫菊酯类农药不能引起胆碱酯酶降低[1]。在临床实践中发现这一结论并不总是成立， 大部分拟除虫菊酯类农药中毒患者胆碱酯酶不会降低， 但少部分拟除虫菊酯类农药中毒患者也出现了胆碱酯酶降低， 甚至出现降低非常显著的现象。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年6月～2016年6月本院收治的100例拟除虫菊酯类农药中毒患者， 患者均为服毒自杀， 其中男19例， 女81例， 年龄17～69岁。每例患者必须严格筛选， 确保为单纯的拟除虫菊酯类农药中毒， 不混杂其他农药的复合中毒；排除同时有机磷中毒干扰的可能、既往有肝脏中毒的患者；入院后全面检查患者肝脏功能， 排除既往肝炎、肝硬化等对胆碱酯酶影响的患者。统计要求农药成分属于拟除虫菊酯类农药即可， 对具体的成分名称不作要求。在排除肝脏疾病及肝脏中毒的患者中随机抽取100例为对照组， 要求年龄分布比例与中毒组年龄分布比例大致相当。

1. 2 方法 因口服农药者以女性居多， 男性病例少， 难以按照性别单独统计， 故将不同性别放在一起统计。为统计不同年龄段对拟除虫菊酯类农药中毒的反应差别， 将中毒组患者按照年龄分为青年组（≤44岁）及中老年组（≥45岁）分别进行统计。观察不同年龄、不同服毒剂量患者胆碱酯酶的差异。

1. 3 服毒剂量判定标准 人为划分胆碱酯酶降低幅度为轻度、中度、重度三级。胆碱酯酶轻度降低测量值：>2500 U/L至正常间；中度降低测量值：1000～2500 U/L；重度降低测量值：≤1000 U/L。为统计不同服毒剂量对胆碱酯酶数值变化是否影响不同， 规定服毒剂量<100 ml为小量服毒；100 ～200 ml为中量服毒；≥200 ml为大量服毒。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。 P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 对照组患者无一例胆碱酯酶降低；中毒组患者中69例胆碱酯酶正常， 31例患者发生胆碱酯酶降低， 占总中毒患者的31%， 与对照组发生胆碱酯酶降低情况比较差异具有统计学意义（P<0.05）。中毒组中青年组共有患者38例， 其中有10例患者发生胆碱酯酶降低， 占本年龄段的26.3%；中老年组共有患者62例， 其中有21例患者胆碱酯酶降低， 占本年龄段的33.9%。青年组及中老年组患者发生胆碱酯酶降低情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1， 表2。

2. 2 中毒组中小量服毒患者有26例， 中量服毒患者有47例， 大量服毒患者有27例。不同服毒剂量患者的胆碱酯酶程度比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

通过对拟除虫菊酯类农药中毒病例的统计， 可以清晰的看到不是所有拟除虫菊酯类农药中毒患者的胆碱酯酶都正常， 少数患者也会发生胆碱酯酶降低。但这种胆碱酯酶的降低与口服剂量无明显相关性， 不同名称的拟除虫菊酯类农药中毒均有胆碱酯酶下降的记录， 初步显示与具体成分无关， 但这还需要更大数量标本的统计。值得注意的是， 临床中发现拟除虫菊酯类农药中毒引发胆碱酯酶降低时乙酰胆碱蓄积导致的M样症状不显著， 与胆碱酯酶降低的程度不成比例。有机磷中毒患者胆碱酯酶<500 U/L（正常值>4300 U/L）时一般全身大汗、口角流涎、瞳孔缩小、心率减慢、腹部出现湿啰音、肠鸣音活跃等M样症状表现明显。而拟除虫菊酯类农药中毒患者有的甚至胆碱酯酶降低至100 U/L时M样中毒症状仍较轻， 与胆碱酯酶数值不成比例， 而且只需要小量阿托品即可控制， 发生这一现象的机制不明。拟除虫菊酯类农药中毒即使出现胆碱酯酶降低也无需使用胆碱酯酶复能剂治疗， 目前没有任何证据证明此类药物对治疗有效， 使用后反而有引发新中毒的风险[2-8]。因此类中毒引发的M样症状较轻， 阿托品也只能小剂量使用， 大量阿托品能够诱发或者加重肌肉震颤， 甚至导致阿托品中毒死亡[9-12]。此农药中毒治疗目前无特效药物， 有报道称中药制剂葛根素和丹参对其治疗有显著疗效。临床在治疗中加用上述两种药物未见明显增效， 与不加此类药物无任何差别[13]。

对拟除虫菊酯类农药中毒机制的研究尚处于学说阶段， 此类农药在人体内吸收、分布、代谢吸收后， 经体内酯酶和混合功能氧化镁的作用被分解、氧化、结合， 降解代谢主要在肝脏内进行。含氰类农药的氰排出较慢， 最终以硫氰酸盐排出[2]。对人畜的毒性主要作用于中枢神经系统的锥体外系统、小脑、脊髓和周围神经， 属于神经毒性物质。目前认为其作用于神经细胞钠离子通道， 导致钠离子通道M闸门的关闭延迟， 动作电位的去极化延长， 保持小量钠离子内流， 形成去极化后电位和重复去极化。有学者认为本类农药可能抑制中枢神经系统的γ氨基丁酸受体， 使γ氨基丁酸失去对脑的抑制功能， 从而使脑兴奋性相对升高[3]。至于为何部分患者能引发胆碱酯酶降低， 尚未见有学说提出。

拟除虫菊酯类农药属于高效低毒类农药， 因为抢救成功率较高， 受到社会普遍忽视， 甚至从第6版内科学中将拟除虫菊酯类农药中毒一节完全删除。作者也曾经一度对此类农药中毒不予重视， 直到临床治疗中出现2例患者死亡， 5例患者病情危重。这些死亡的和病情危重的患者均为大量服毒， 入院时即有昏迷、心律失常、血压异常、肌肉震颤等表现。死亡病例中1例胆碱酯酶中度降低， 1例胆碱酯酶正常， 危重患者则4例胆碱酯酶正常， 1例轻度降低。在统计的100例患者中有31例發生胆碱酯酶降低， 而降低者中只有2例达到病情危重以上， 显示胆碱酯酶降低与此类农药中毒的危重无明显相关性。病情危重应为药物直接损伤所致。病情危重及死亡患者共7例， 均为含氰拟除虫菊酯类农药， 提示含氰拟除虫菊酯类农药较其他拟除虫菊酯类农药毒性更强。

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