陈莲　刘伟峰

【摘要】 目的：探讨过敏性紫癜并发不全性肠梗阻继发伪膜性肠炎的发生，提高该病的诊断及治疗水平。方法：报道笔者所在科2009年收治的1例过敏性紫癜并发不全性肠梗阻继发伪膜性肠炎患者并进行回顾性分析。结果：患者女，77岁，因全身散在瘀点，腹痛，双下肢浮肿5 d。入院后经详细体查，实验室及器械检查，最终诊断为：（1）过敏性紫癜；（2）多发腔隙性脑梗死；（3）不全性肠梗阻；（4）伪膜性肠炎；（5）低蛋白血症；（6）2型糖尿病；（7）高血压病2级（极高危组）；（8）脂肪肝；（9）慢性胆囊炎并胆结石。早期予抗过敏、抗感染、解痉止痛等治疗过敏性紫癜好转，腹痛、双下肢浮肿加重，遂停用抗生素及解痉止痛药，予抗真菌药，灌肠通便，改善低蛋白血症，利尿，营养支持治疗，2周后好转出院。结论：伪膜性肠炎患者为免疫力低下、体质衰弱患者，可合并诸多基础病，多有长期大量应用抗生素治疗和或长期皮质激素治疗为诱因。原发病易掩盖该病的症状及体征，故易漏诊或误诊。反复大便检查，大便厌氧菌培养、及时肠镜检查可以提高该病的诊断率，停用抗生素，应用抗真菌药是治疗的關键。

【关键词】 过敏性紫癜； 不全性肠梗阻； 伪膜性肠炎

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.089 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）04-0163-02

伪膜性肠炎（PMC）是一种主要发生在结肠，亦可累及小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，因病灶肠黏膜表面覆盖有黄白或黄绿色伪膜而得名[1-2]。多在应用抗菌药物后导致肠道菌群失调，使难辨梭状芽孢杆菌（CD）大量繁殖，产生毒素而致病[3]。本文报道过敏性紫癜并发不全性肠梗阻继发伪膜性肠炎1例，就其发病经过，临床症状体征和诊疗经过结合相关文献进行复习，旨在提高该病的诊治水平。

1 病例介绍

1.1 病例资料

患者女，77岁，因全身散在瘀点，腹痛，双下肢浮肿5 d。于2009年1月4日来笔者所在医院就诊并收中医科住院治疗。缘患者6 d前因“胸闷”进食鸿茅药酒后逐渐出现全身散在瘀点，以臀部及双下肢为甚，但无发热或恶寒，无咯血及血尿，无解黑便，伴有左侧肢体不利，能站立及缓慢行走，口角稍左歪，在家中予输液头孢哌酮舒巴坦钠、地塞米松、西咪地丁、脑蛋白分解物等治疗，4 d后瘀点渐消、肢体活动不利及口角歪斜均改善。停药第2天全身瘀点有所加重，由家属送笔者所在医院住院治疗。患者既往有高血压病史十余年，平素口服尼群地平片10 mg/次，2次/d治疗，血压平稳于140/70 mm Hg左右。有冠心病史3年，偶有气促，但无双下肢浮肿，未服药，病情稳定。3年前于笔者所在医院门诊诊断2型糖尿病，口服消渴丸5粒/次，2次/d治疗，空腹血糖稳定于5 mmol/L。有慢性胆囊炎病史3年，偶服消炎利胆片治疗，症状稳定。否认肝炎结核病史，否认药物食物过敏史。

1.2 查体

T：36.1 ℃，P：78次/min，R：20次/min，BP：150/90 mm Hg，神清、查体合作，对答切题。双侧瞳孔等大等圆、直径3 mm，对光反射灵敏；口角稍左歪，伸舌偏左；全身散在瘀点，臀部及双下肢为甚，瘀点呈针尖大小，最大0.3 cm×0.4 cm，皮肤黏膜无黄染。心肺查体正常；全腹软，肥胖性膨隆，脐周压痛阳性，无反跳痛，余腹无压痛或反跳痛。肝区叩击痛阳性，墨菲征阴性，麦氏点压痛阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音减弱。左侧肢体肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢轻度凹陷性水肿。

1.3 辅助检查

头颅CT：（1）脑桥基底部、双侧基底节多发腔隙性脑梗死；（2）脑萎缩。血常规：WBC 11.6×109/L，GRAN 8.6×109/L，PLT 262×109/L，凝血四项正常，GLU 6.8 mmol/L，肝肾功能正常，心酶正常，血脂正常。大便常规：正常。隐血试验阳性。尿常规：酮体2+；蛋白1+；红细胞±。血生化：总蛋白52.8 g/L，白蛋白27.4 g/L，谷氨酰转肽酶62.7 U/L，乳酸脱氢酶712.9 U/L。

1.4 治疗

治疗上予抗感染、抗过敏、活血化瘀、营养脑细胞、护胃、降血压、降血糖、对症治疗。经治5 d，患者症状无明显好转，请外科会诊并腹部CT检查：（1）慢性胆囊炎；（2）双下肺感染并少量积液。予改用头孢哌酮及甲硝唑，倍司特克抗感染治疗，西米地丁抑酸护胃，碟脉灵活血化瘀，胞二磷胆碱改善大脑新陈代谢，维生素C、硫代硫酸钠抗过敏治疗，并速尿、安体舒通利尿治疗，经治5 d，病情无改善，皮疹减轻，并出现低热，咳嗽气促，腹痛加重，严重水肿。家属要求转笔者所在科进一步治疗。转笔者所在科后复查血常规：WBC 29.8×109/L，GRAN 24.6×109/L，PLT 280×109/L。大便常规：真菌（+），潜血（+），大便厌氧菌培养阳性。X线全胸片：双下肺感染并少量积液；腹部立卧位X线片：肠梗阻。彩超检查：（1）心包积液；（2）胸腔少量积液；（3）腹腔中等量积液。血糖：12.4 mmol/L。血生化：总蛋白37.8 g/L，白蛋白17.4 g/L，谷氨酰转肽酶82.7 U/L，乳酸脱氢酶1143.9 U/L，磷酸肌酸同工酶17.4 U/L，磷酸肌酸酶115 U/L。转科后修正诊断为：（1）过敏性紫癜；（2）多发腔隙性脑梗死；（3）不全性肠梗阻；（4）伪膜性肠炎；（5）低蛋白血症；（6）2型糖尿病；（7）高血压病2级（极高危组）；（8）脂肪肝；（9）慢性胆囊炎并胆结石。遂停用抗生素，予氟康唑静脉注射抗真菌感染，血浆注射改善低蛋白血症，胰岛素治疗糖尿病，氨氯地平稳定血压，反复灌肠治疗不全性肠梗阻，予治疗3 d，患者排大量黑色腐臭大便1次，患者诉腹痛胀肝明显减轻，治疗5 d，患者水肿明显减退，发热已退，咳嗽气促明显改善。经治疗2周，患者复查各项指标正常，予好转出院。出院诊断同修正诊断。

2 讨论

患者老龄，女性，基础疾病多，病情复杂，發病急，并发症多，存在较多广东地区伪膜性肠炎的危险因素[4-5]，患者因鸿茅药酒诱发过敏性紫癜本是小概率事件，加上患者肥胖腹部膨隆，过敏性紫癜常见的腹痛、慢性胆囊炎病史，加上规律的墨绿色质软大便，无明显的恶心呕吐及腹部CT结果均误导诊断，以致未能及时诊断出过敏性紫癜并发不全性肠梗阻（未有文献报道），考虑为肠道黏膜充血水肿加上老年人蠕动减慢造成功能性肠梗阻，皮质激素的使用诱发或加重肠道黏膜的损伤，为伪膜性肠炎的发生奠定了基础，不全性肠梗阻排便和患者的排便性状又掩盖了伪膜性肠炎的典型体征，肠道排空异常，肠道内容物的集聚和发酵加上16 d的抗生素治疗加重肠道内菌群的紊乱，导致大量难辨梭状芽孢杆菌繁殖而致病情急骤加重，最终导致多脏器功能受损（心衰，肺部感染？低蛋白血症、胸腹腔积液等一系列问题的产生）。患者初入院治疗方案合乎常规，但（1）阶梯抗生素治疗半个月，白细胞不降反升高，应考虑其他病原菌感染，或进行血培养。（2）过敏性紫癜患者多见[6-7]，腹痛，加上患者肥胖，有规律排便（量稍少），大便隐血（+），符合初诊断，本例患者经抗过敏治疗腹痛无明显好转，积极请会诊并进行相关检查（腹部CT），根据影像学检查及体征增加诊断慢性胆囊炎急性发作，改用敏感抗生素治疗5 d，炎症无法控制，腹痛加重，应考虑其他疾病的可能，腹部X线片检查作为腹痛基本检查的重要性不容忽略[8]，也不能被腹部CT替代。大便常规检查作为疾病的诊断有辅助或诊断意义，但因取材时间，部位及次数均有可能得出假阳性的结果。故在腹痛原因不明时更应对大便进行监测，对异常结果应予以重视。如本病例，及时经行X线片检查及大便厌氧菌培养可及早诊断及治疗，阻断其他并发症状如低蛋白血症、重度水肿（考虑低蛋白水肿同时合并心功能不全）等的发生。（3）治疗上找准病因对症治疗取得事半功倍的效果[9-10]。

在面对复杂病情病例时，随着治疗进展，疾病的转归变化不是一成不变的，作为临床医生，应该以变化的眼光去看待病情，综合所有资料，总结和排除可能出现的情况，尽量减少误诊率的发生。不要盲目崇拜高科技检查而轻视传统检查项目。应做到按需检查，有疑必查。复习该病例主要目的是提高广大临床医师在医疗工作中面对长期抗生素治疗患者出现腹部症状时应警惕该病的发生，并及时予以规范正确的治疗，提高该病的治愈率。

参考文献

[1]何剑琴，李俊达.伪膜性肠炎[J].医学综述，2008，14（12）：1831-1833.

[2]李军，吕愈敏.伪膜性肠炎临床分析[J].中国临床医学，2007，14（4）：517-519.

[3]兆申.现代消化病药物治疗学[M].北京：人民军医出版社，2005.

[4]管映君.广东地区伪膜性肠炎的危险因素分析[D].广州：暨南大学，2010.

[5]管映君.广东地区伪膜性肠炎的危险因素研究[J].中国医学创新，2014，11（21）：42-44.

[6]郑波慧，廖小梅.过敏性紫癜[J].现代临床医学，2007，33（2）：151-152.

[7]廖清奎.过敏性紫癜[J].国际儿科学杂志，1980，6（6）：304-306.

[8]荣独山.X线诊断学：第二册腹部[M].上海：上海科学技术出版社，1997.

[9]朱云，张南征，江兴松，等.成人真菌性肠炎的临床特点及疗效分析[J].徐州医学院学报，2006，26（5）：433-435.

[10]朱军，刘建化，王凌云，等.抗生素相关性伪膜性肠炎的诊断和治疗[J].南方医科大学学报，2007，27（4）：556-557.

（收稿日期：2016-10-21）