张剑锋　杨伟臻　李文琴

【摘要】 目的：探讨侧卧位手法牵引复位技术在股骨近端防旋髓內钉固定不稳定型股骨转子间骨折的应用成效。方法：回顾性分析2014年1月-2015年5月收治的44例不稳定型的股骨转子间骨折患者的资料，根据骨折复位方法的不同分为侧卧位手法牵引复位组（A组）和牵引床牵引复位组（B组），每组22例。分析比较两组患者骨折复位效果、术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、随访时间、闭合复位失败率及术后1年Harris评分。结果：两组患者复位效果、术中出血量、手术时间及术后1年Harris评分比较差异均有统计学意义（P<0.05），而骨折愈合时间、随访时间和闭合复位失败率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：对于不稳定型股骨转子间骨折，侧卧位牵引复位技术具有操作简单、术中出血量少、手术时间短、复位效果好等特点，值得临床推广应用。

【关键词】 股骨转子间骨折； 不稳定型； 侧卧位； 手法牵引复位； 临床疗效

【Abstract】 Objective：To explore the outcome of proximal femur nail anti-rotation （PFNA） on patients with unstable intertrochanteric fracture in lateral position.Method：From January 2014 to May 2015，44 cases of unstable intertrochanteric fractures treated with PFNA were selected.They were divided into two groups according to different treatment way，22 cases in each group.Group A received manual reduction in lateral position，while group B received reduction on a traction bed in horizontal position.The quality of fracture reduction，intraoperative blood loss，operation time， healing time，follow-up time，failure rate of reduction and Harris scores one year post-operation of two groups were recorded.Result：The differences showed statistically significant of the quality of fracture reduction，operation time，intraoperative blood loss and Harris scores one year post-operation between two groups（P<0.05），while healing time，follow-up time and failure rate of reduction in two groups the differences did not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Compared with reduction on a traction bed in horizontal position，manual reduction in lateral position used in unstable intertrochanteric fracture patients decreases operative difficulties，saves operation time and reduces intraoperative hemorrhage，has an obvious advantage and wider clinical application prospect.

【Key words】 Intertrochanteric fracture； Unstable intertrochanteric fracture； Lateral position； Manual reduction； Clinical effect

First-authors address：Yunlong Orthopaedic Hospital of Baotou，Baotou 014010，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.017

股骨转子间骨折是股骨颈基底部关节囊远端与小转子水平线之间的骨折，骨折线常横过大小转子间或沿转子间嵴走行，一般不穿越两转子，是常见的髋部骨折之一[1-3]。目前临床上公认的治疗原则是良好的内固定和早期的功能锻炼[4-5]。一般的股骨转子间骨折移位均可通过牵引床牵引复位得到纠正，但对于一些像A2、A3型的股骨转子间骨折由于骨折类型复杂，骨折端不稳定，牵引床复位难度较大，效果较差。笔者在既往临床实践中尝试侧卧位手法牵引复位治疗这一类型的骨折，发现侧卧位手法牵引复位较牵引床牵引复位更具优势，现将具体手术治疗方法和研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2015年5月在本科住院的44例采用股骨近端防旋髓内钉（Proximal femur nail anti-rotation，PFNA）内固定治疗的难复性股骨转子间骨折患者作为研究对象，其中男28例，女16例；年龄48～76岁，平均65.27岁；左侧18例，右侧26例。均为新鲜骨折，骨折类型按AO分型：A2型24例，A3型20例。所有患者均在伤后5 d内完成手术，根据患者术中体位和采用的复位方法，分为侧卧位手法牵引复位组（A组）和平卧位牵引床牵引复位组（B组），每组22例。两组患者的性别、年龄、BMI指数、损伤侧别、受伤至手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。该研究经过医院伦理学委员会批准通过，并征得患者知情同意。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①患者年龄18～79岁；②随访时间≥12个月；③骨折类型为AO分型中的A2和A3型；（2）排除标准：①患有严重基础性疾病，如原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、脑血管后遗症、帕金森病等，合并有精神疾病无法配合手术的患者；②骨折类型为AO分型中的A型、A2.1型；③严重骨质疏松的患者（Singh指数低于3）[6]；④陈旧性股骨转子间骨折；⑤麻醉后，徒手能获得良好复位的骨折；⑥随访时间<12个月。

1.3 方法 所有患者均采用硬膜外麻醉或全身麻醉下行PFNA内固定术治疗，A组患者采用健侧卧位，健侧下肢在下，屈膝屈髋；患髋在上，为了避免术中行侧位X线照射时与健侧肢体相重叠，身体稍向前倾斜15°～20°，用耻骨联合托及臀托固定住患者身体。手术过程中需要两名助手协同配合，一名助手从中立位牵引患肢稍做内旋，另一名助手牵拉住患者腋窝处做反方向对抗，术者通过双手按压骨折部位使骨折闭合复位，必要情况下可以在患者下肢放置硬枕头，以便于患肢能够保持复位姿势。C臂机检查复位大致满意后，屈髋30°及屈膝60°，将患肢置于台面，在大转子顶点上方3～5 cm处作纵形切口，依次切开阔筋膜和臀中肌，在骨折近端打入一根斯氏针为操作杆，在C臂机监视下同时操作骨折两断端，必要时克氏针临时固定，复位效果满意后。使用电钻在大转子顶点打入导针，沿着导针扩髓，插入PFNA主钉，位置满意后，接好瞄准器，插入股骨颈内导针，确定导针的位置后扩外侧皮质，打入长度合适的螺旋刀片并锁定，随后打入锁定螺钉，锁定完善。固定完成后逐层关闭创口。B组患者除采用骨牵引手术床牵引床复位外，余下操作与A组大致相同。两组患者均由同一医生主刀完成，最大程度地避免由于手术技术的不同造成的差异

1.4 术后处理 术后常规心电监护，维持体液电解质平衡。常规应用抗生素预防感染，术后第1天开始抗凝治疗，以减少深静脉血栓的发生。尽早开始股四头肌功能锻炼，同时更据患者骨折类型、恢复情况等制定个体化的康复计划，待X线片证实骨折愈合后方允许负重，以免内固定失败。术后随访1年，前半年每1个月随访1次，后半年每2个月随访1次，进行影像学和临床评估。

1.5 评价标准 骨折复位效果的评估采用Fogagnolo改良的Baumgaertner标准：（1）解剖位置前后位呈正常颈干角或轻度外翻，侧位成角<20°；（2）主要骨折碎片前后位和侧位均有超过80%部分重叠，短缩<5 mm[7-8]。同时满足以上2条标准为复位良好，符合任意1条标准为复位一般，都不符合为复位较差。术后1年髋关节功能恢复情况按照髋关节Harris评分系统进行评价：总分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差[9]。

1.6 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料首先使用Shapiro-Wilk检验判断数据是否为正态分布，其中年龄、BMI指数、受伤至手术时间、术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、随访时间、术后1年Harris评分为正态分布数据，且方差齐性，用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者复位效果良好17例，一般5例，较差0例；B组患者复位效果良好9例，一般11例，较差2例，两组患者复位质量比较差异有统计学意义（P<0.05），侧卧位手法牵引复位效果的优良率更高。两组患者侧位成角差异明显（P<0.05），而颈干角、骨折端前后位重叠率、骨折端侧位重叠差异不大，可见两组患者复位质量的差异主要是由两组患者复位后侧位成角不同引起。此外，两组患者的术中出血量、手术时间和术后1年Harris评分比较差异均有统计学意义（P<0.05）；而闭合复位失败率、骨折愈合时间及随访时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者均获骨性愈合，随访1年时暂未出现再骨折、骨折延迟愈合或不愈合及股骨头缺血性坏死等并发症，见表2。

3 讨论

股骨转子间骨折常见于老年人，但近年来随着交通事故等高能量损伤导致的髋部骨折增多，青壮年的股骨转子间骨折也越来越多见，且常为严重粉碎性的不稳定型骨折，治疗难度较大。据研究报道，不稳定型股骨转子间骨折在股骨转子间骨折中的比率高达35%～40%[10-11]。牵引床牵引复位是股骨转子间骨折最常用的复位方法，一般的股骨转子间骨折移位均能通过牵引床牵引复位得到纠正，但是对于治疗像A2、A3型的不稳定型股骨转子间骨折，牵引床由于内收内旋受到限制，复位效果往往欠佳。而且需要在C臂机监测下反复牵拉旋转恢复骨折断端的位置，一方面增加了软组织损伤、手术时间和术中出血量，另一方面也增加了医源性辐射风险。

股骨转子间骨折牵引床牵引闭合复位失败的情况下，大多数医者可能会尝试各种辅助复位技术，比如有限切开辅助复位或者利用骨钩等器械撬拨辅助复位。这些技术有时候确实大大降低了不稳定型转子间骨折复位的难度，提高了骨折的复位效果，带来了诸多便利[12-15]。但是有限切开辅助复位技术势必增加了额外的切口，骨钩等辅助复位器械使用不当有损伤周围血管神经的可能，增加了感染和术后并发症发生的风险。在闭合复位能取得满意效果的情况下，还是倡导尽可能闭合复位。使用的侧卧位手法牵引复位技术具有操作简单、实施方便、术中出血量少、手术时间短、复位效果好的优点，而且不增加患者额外经济负担，特别适合在基层医院实施推广。侧卧位手法牵引复位具备以下优势：（1）可以在各种方向上大幅度活动骨折远端，同时协同操作骨折近端，大部分骨折移位能轻松复位。（2）侧卧位时更容易触及股骨大转子，避开了丰富肌肉的阻挡，有利于充分暴露手术视野，便于术中观察和操作，大大缩短手术时间，降低术中出血量[16-17]。尤其适用于肥胖患者，肥胖患者由于其腹部和腿部的脂肪含量多，给术中寻找转子尖开口、穿入导针及置入主钉造成一定阻碍[18]。（3）有利于髋关节内收，便于术中寻找髓腔，插入导针和髓钉，避免导针进入指向内侧壁，若内侧壁存在劈裂，导针往往容易穿出内侧壁[19-20]。（4）侧卧位手法牵拉复位时，具有间断性，可以使下肢处于功能位，减少了术后肌肉、关节的疼痛不适感。避免牵引床牵引导致会阴部神经血管损伤，大大降低了术后深静脉血栓的发生以及肌肉牵拉损伤[21]。（5）手法牵引更为灵活，在扩髓和打钉时助手可根据情况随时进行牵引调整，避免了平卧位机械性牵拉导致的股骨断端移位。虽然侧卧位手法牵引复位治疗不稳定型股骨转子间骨折有上述诸多优势，但也有其缺点，侧卧位牵引复位的时术中透视髋关节侧位片比较困难[22-23]，也是很多术者不愿采用侧卧位牵引复位的原因，侧位片透视不准确直接影响判断螺旋刀片的前倾角，而牵引床牵引复位的一大优势是能方便地透视到正、侧位片。但是，笔者在实践中发现只要C臂的投照方向调整得当是可以顺利通过侧卧位观察到前倾角的。透视侧位片，投照方向较正常侧位片前移15°～20°或者身體稍向前倾斜15°～20°投照方向垂直向下，这样就可以观察到患肢的股骨头、颈，也可以看到健侧稍屈髋的股骨头，虽有与健侧的股骨头有重叠，但不影响前倾角的判断。

骨折复位良好是固定稳定的基础和前提，股骨转子间骨折的复位质量对术后疗效和功能恢复有重要影响[24-25]。对于髋部骨折复位质量的评价方法目前大部分研究都采用了Fogagnolo改良的Baumgaertner评价标准，该标准既考虑到了骨折块移位的问题，同时又考虑到了颈干角和侧方成角的问题。本研究根据这一标准，对侧卧位与牵引床牵引复位股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定型股骨转子间骨折疗效进行比较。A组患者复位效果良好17例，一般5例，差0例，复位效果良好率为77.27%；B组患者复位效果良好9例，一般11例，差2例，复位效果良好率为40.91%，A组显著高于B组。因为牵引床往往能较好地复位颈干角，而对于侧方成角，因为骨折远端的阻挡导致难以纠正，需要在术中借助其他辅助方法纠正。而侧卧位牵引时，可以大幅度向各个方向活动股骨远端，股骨骨折远端阻挡导致的近端侧方成角移位也可以轻松得到满意的复位效果。当然，不管是侧卧位还是牵引床牵引复位都存在一定的閉合复位失败率，需要切开复位，牵引床牵引复位的失败通常要高一些。术后1年患者髋关节Harris评分两组比较差异也有统计学意义（P<0.05），A组患者术后功能恢复好于B组患者。与上述的实验结果一致，说明术后功能恢复与骨折复位效果存在一定联系，但也有研究证明，股骨转子间骨折只要顺利骨愈合，且没有内外翻畸形，髋关节功能评分差别不大[26]。

综上所述，股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定型股骨转子间骨折时，侧卧位手法牵引复位比牵引床牵引复位更具优势，具有操作简单、复位效果好、手术时间短、出血量少，临床疗效好的特点，值得临床推广应用，特别是在基层医院开展。

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（收稿日期：2016-12-16） （本文編辑：周亚杰）