陈秀慧　邱明山　陈进春

【关键词】 脊柱炎，强直性；晚发型；误诊；发病特点；诊断；治疗

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性进行性、以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，具有明显的家族聚集现象，且与HLA-B27密切相关。AS呈世界范围分布，是关节病中最常见疾病之一，男女发病比例无明显差异，但因女性患者的临床表现不典型且进展缓慢，故临床上男性较女性多见[1]。AS可以发生在任何年龄，但通常在10～40岁发病，发病高峰年龄多集中于18～25岁，40岁以后发病者较少见，约有5%的患者[2]在40岁以后才发病，称为晚发型强直性脊柱炎（late onset ankylosing spondylitis，LAS），LAS患者常因病情隐匿及临床认识的不足导致误诊、失治。笔者收治1例LAS患者，通过病例报告，并复习相关文献，以期提高对本病的认识，减少误诊。

1 病例资料

患者，女，68岁，以反复多关节痛半年，双下肢浮肿半个月为主诉入院。患者首发表现以双膝关节、腰椎部为主，上下楼梯时疼痛加重，伴有晨僵，活动后可缓解，多次求诊于厦门某骨科医院，考虑膝骨关节炎、骨质疏松症、腰椎间盘突出症，经抽液、关节腔内注射玻璃酸钠、理疗及药物口服治疗（具体药物不详）后，症状稍有缓解，但仍反复。半个月前患者无明显诱因出现上、下肢浮肿，午后明显，伴双下肢麻木，行动不便，为进一步诊治，由福建中医药大学附属厦门中医院门诊拟①双膝骨关节炎；②骨质疏松症收住入院。既往史无特殊，查体：T 36.3 ℃，P 72次·min-1，R 20次·min-1，BP 108/60 mm Hg（1 mm Hg =

0.133 kPa）。神清，形体偏瘦，心肺腹查体如常；双下肢中度凹陷水肿；脊柱序列正常无侧弯，各方向活动可，左膝关节稍肿胀，无压痛，皮色、皮温正常，屈曲活动稍受限，浮髌试验阳性，右膝正常；双踝关节肿胀，左侧足舟骨粗隆处稍有压痛，无活动受限；左足第二、第三、第四跖趾呈腊肠趾；双侧直腿抬高试验（-），双侧“4”字试验（-）；四肢肌力、肌张力正常。辅助检查：（厦门某骨科医院）颈椎MRI示椎间盘变性伴C3～4、C4～5椎间盘膨出；C4～5、C5～6、C6～7椎间隙变窄；颈椎退行性改变；黄韧带肥厚。腰椎MRI示：L2椎体楔形状变、考虑陈旧性改变；L2、L4、L5椎体终板炎及许莫氏结节形成；椎间盘变性伴L4～5、L5～S1椎间盘膨出。X线片示骨盆骨质未见明显改变，腰椎第二椎体压缩性骨折（陈旧性），腰椎退行性改变。双膝关节正侧位片示左、右膝关节轻度退行性改变。抗“O”、类风湿因子均阴性，动态红细胞沉降率（ESR）100 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）25.4 mg·L-1，白细胞（WBC）7.1×109·L-1，淋巴细胞百分比16.0%，中性粒细胞百分比73.6%，红细胞4.30×1012·L-1，血红蛋白111 g·L-1，

血小板计数（PLT）316×109·L-1。二便常规未见异常。肝功能+心功能+肾功能+电解质：前白蛋白100.4 mg·L-1，白蛋白29 g·L-1，球蛋白43 g·L-1，

白球比例0.67，乳酸脱氢酶117 IU·L-1。肿瘤标志物（女全套）均阴性。胸部CT平扫示右肺多发微小结节，右肺中叶支气管扩张，双肺少许条索状灶，左肺门区及纵膈内多发钙化灶，胸膜增厚。骨密度測定：严重疏松（T值-3.29，Z值-1.42）。皮质醇测定（早8：00）：224.96 nmol·L-1。予云克调节免疫、调节骨质代谢，硫酸软骨素改善循环，塞来昔布抗炎止痛，氨基葡萄糖促进软骨基质的修复和重建，螺内酯利尿消肿，补充白蛋白等治疗后，患者水肿逐渐减轻，腰骶部及膝关节疼痛稍缓解，但仍时有反复，活动稍受限，后予完善骶髂关节CT，提示双侧骶髂关节病变，符合骶髂关节炎表现。予加服柳氮磺吡啶每次0.25 g，每日3次；来氟米特每次10 g，每晚

1次；白芍总苷每次2粒，每日2次，以调节免疫、延缓病情进展。患者关节肿痛逐渐改善，病情稳定后出院，门诊规律随访，病情稳定，未再诉反复。

2 讨 论

2.1 LAS的临床特点 Dubost等[3]报告10例50岁以后发病的脊柱关节炎患者，有如下特点：HLA-B27均为阳性，临床表现主要为轻中度的下肢寡关节炎及轻度中轴关节受累，而较明显的表现是广泛的下肢可凹陷性水肿，ESR明显增快，对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应较差，而这10例患者中有4例逐渐发展为AS。之后Dubost等[4]又通过分析30例LAS患者的发病特点发现，LAS可同时存在中轴关节和外周关节的累及。这与Calin等[5]

的结论相符，其通过观察LAS的临床特点，认为LAS与一般的AS患者大致相似。Feldtkeller等[6]发现，LAS患者HLA-B27多为阴性，这区别于一般AS。黄少弼等[7]对7例LAS临床资料进行研究，并与175例成人、40例儿童发病的AS（AAS与JAS）进行比较，发现LAS的男女发病率相仿，且多以外周关节症状发病为主，有不同程度腰椎压痛和活动受限，常伴有贫血与ESR升高，影像学中骶髂关节和髋关节X线损害严重，多见腰椎竹节样变。康春来等[8]通过分析22例LAS患者的相关资料发现，多数均有中轴关节的受累，其中16例累及外周关节，外周关节以膝、髋的寡关节炎多见，附着点炎不显著，少数合并虹膜炎、发热、尿道炎等关节外表现，且家族性发病者少见。通过总结临床特点及治疗方案，认为LAS多数起病缓慢，偶有急性起病；但进展相对较慢，预后多较好。罗薇等[9]通过10例LAS患者的报告资料发现，LAS患者中轴关节症状多较轻，首发症状多为不对称性下肢大关节寡关节炎，且X线表现相对较重，10例患者中有3例出现下肢可凹陷性水肿，5例出现轻度贫血。通过总结病例特点认为，LAS的发病多呈慢性病程、急性发作的特点。张洁等[10]对7例住院LAS患者的临床资料进行总结，并与同期幼年及青年发病的AS对比，结合已有的国内报道，发现LAS患者首发症状可为下肢大关节或脊柱受累，髋关节受累和肌腱端炎少见，而非特异症状和肢端水肿多见，影像学中骶髂关节及腰椎的影像学改变较严重，而实验室各项炎性指标无显著异常，对治疗的反应较好。吴红萍[11]通过对86例LAS患者的发病特点、治疗、药物不良反应的对比报告分析发现，LAS患者中女性比例明显升高。在治疗方面，虽然LAS对经典的药物治疗也有反应，但患者达到缓解的疗程较长，需

2个月以上，治疗反应相对迟缓，起效较慢。不过2～3个月后缓解率与AS组相当，且在ESR、CRP、WBC、ALT、肌肝方面无显著差异，故认为LAS病情相对隐匿，以女性多见，炎性反应及关节病变相对较轻，平均病程较长，对经典药物治疗缓慢反应。

2.2 LAS的诊断及鉴别诊断 LAS的诊断目前沿用纽约标准（1966年）或修订的纽约标准（1984年），后者的具体临床标准为：①下腰痛至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息后不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③扩胸度范围小于同年龄和性别的正常值。放射学标准：单侧骶髂关节炎3～

4级，或双侧骶髂关节炎2～4级。肯定的AS：满足放射学标准加上临床标准3条中的任何1条。但应注意的是，修订的纽约标准并不是AS的早期诊断标准，有资料表明，MRI可以显示关节滑膜炎症以及关节旁水肿、渗出、脂肪聚积等改变，有助于在骶髂关节形态学出现变化之前诊断出AS[12]。

另外，QSS，即定量骶髂关节闪烁显像技术，能够定量反映骨质代谢情况及显示早期骨质代谢的改变情况，有助判断是否存在活动性炎症。

LAS应注意与弥漫性特发性骨肥厚（DISH）鉴别，两者的发病年龄相似，且均具备中轴骨骼的受累和肌腱端炎，且影像学上DISH的X线表现和LAS也有相似。但DISH一般仅累及胸腰段以上的脊柱，而骶髂关节、椎间隙和椎小关节多正常，且临床症状相对轻，大部分仅有轻度腰背痛或活动受限，因此临床中不难将两者区别。

值得注意的是，恶性肿瘤可侵犯关节或关节周围组织而引起关节炎，这是一种副癌综合征，多侵犯单关节，老年患者存在关节痛时应警惕恶性肿瘤的可能，尤其是血液系肿瘤多发性骨髓瘤容易侵犯扁平骨，临床中应予以重视，注意鉴别诊断，以免误诊漏诊。

2.3 LAS的治疗 吴红萍[11]分析发现，LAS对经典的药物治疗有效，治疗后BASDAI < 4分可达90%以上。足量的NSAIDs对AS有肯定的疗效，可迅速改善腰髋背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀，增加活动范围。若合并外周关节炎及前葡萄膜炎，可加用柳氮磺吡啶，有助于减轻病变，并改善实验室活动性指标，必要时根据患者情况联用糖皮质激素和甲氨蝶呤，或来氟米特等免疫抑制剂。由于LAS患者药物不良反应多见，尤其NSAIDs对胃肠道、肾脏、心血管均有一定影响，传统的慢作用药也可导致肝肾损伤，免疫抑制剂、生物制剂在治疗的同时会增加感染和肿瘤发生几率，所以在治疗期间需严密监测。另外，对具有关节活动障碍的LAS患者，可充分利用物理治疗及相应的康复锻炼；但同时要注意根据自身情况调节活动强度和时间，以免出现心脑血管疾病等并发症。

另外，康春来等[8]研究也表明，理疗对LAS患者有效，并认为汤岗子热矿泥因含有多种化学成分和稀有元素，可使人体毛细血管扩张，促进血液和淋巴循环，能起到消炎镇痛的作用，对缓解LAS的症状有一定的作用。

3 总 结

本例68岁女性患者，呈慢性病程，中轴关节症状较轻，病程中出现下肢可凹陷性水肿及食欲减退等非特异性临床表现，实验室检查提示ESR增快，骶髂关节CT可见明显关节炎改变，这与LAS相关研究结果相符。同时，患者合并膝骨关节炎、骨质疏松症、腰椎间盘突出症，由于临床症状有重叠，故容易漏诊而贻误诊断及治疗时机。可见，在遇到中老年患者存在不对称性大关节炎时，除了考虑到老年退行性疾病，同时应警惕LAS的可能。

总之，LAS病情相对隐匿，且多以女性为主，平均病程较长，对经典药物的治疗反应缓慢，因此临床中对于年龄 > 40岁，尤其是女性，若出现慢性腰背髖部疼痛或晨起腰背部僵硬感，应考虑LAS的可能，对于可疑者应该及早排查[13]。临床医生在日常工作中应熟记AS的临床特点及诊断标准，同时认真采集病史，细心为患者进行体格检查，才能做出正确的诊断。

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收稿日期：2016-10-08；修回日期：2016-12-16