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房定亚教授治疗白塞病合并葡萄膜炎经验浅释

2017-03-14韩淑花周彩云杜丽妍

风湿病与关节炎 2017年2期

韩淑花+周彩云+杜丽妍

【摘 要】 白塞病累及眼部者常表现为葡萄膜炎,预后不佳,需要局部或者全身运用激素治疗。房定亚教授为著名的风湿病专家,临床中根据白塞病血管炎的病理表现,以甘草泻心汤加减治疗白塞病合并葡萄膜炎急性期,以四妙勇安汤加减治疗缓解期,取得较好疗效。

【关键词】 白塞病;葡萄膜炎;甘草泻心汤;四妙勇安汤;房定亚

白塞病又称口-眼-生殖器综合征,主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,其病理表现为血管炎,全身大、中、小动脉均可累及,是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病。眼部受累者预后不佳,常表现葡萄膜炎,反复发作,最终致盲,值得临床重视。

房定亚教授长期从事风湿性疾病的临床研究,中医药理论造诣深厚,临床经验丰富,临证中广泛汲取和采纳现代科学技术的研究成果,中西医结合,善于运用中医理论重新认识疾病的病理改变,深入探讨疾病的本质,现介绍房定亚教授治疗白塞病合并葡萄膜炎经验,以飨读者。

1 分期论治

葡萄膜炎是白塞病常见的表现之一,发生率为70%以上[1],通常在首发症状出现后5年内发生,一般发病年龄约30岁,多双眼受累,男性葡萄膜炎的发病率明显高于女性,临床若不及时治疗,容易失明,文献报道约25%的患者视力下降,未经治疗的患者通常在5年内视力永久丧失[2]。白塞病属中医学“狐惑病”范畴,《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》中指出:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安。蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面乍赤乍黑乍白;蚀于上部则声暍,甘草泻心汤主之。”还指出:“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得之三、四日,目赤如鸠眼;七、八日,目四眦黑。若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”临床治疗选方以甘草泻心汤及赤小豆当归散较多。房定亚教授认为,根据患者口腔溃疡、外阴溃疡、眼部充血疼痛等表现,属于湿热蕴毒成瘀之证,且其病理表现为血管炎,分期采用四妙勇安汤联合甘草泻心汤及赤小豆当归散治疗白塞病,效果较好。

在本病的急性期,主要表现为前房炎症浸润,出现睫状肌炎引起的调节障碍造成眼的损伤,进一步出现眼内压升高,引起角膜水肿,虹膜、周边角膜及晶体的粘连,通过房水动力学的改变而影响视力[3]。此期降低眼压为第一要务。房定亚教授认为,眼压高病理在于炎症引起的房水生成过多或排出不畅,中医学考虑为水液运行不畅,且目赤如鸠眼,房定亚教授擅用大黄、芒硝合甘草泻心汤加减治疗。现代药理研究表明,大黄、芒硝具有类似输液治疗的血液稀释作用,通过药物的渗透压作用,调动机体的自身体液向血管内转移,从而达到解除微循环障碍,恢复组织和细胞正常代谢及正常血流供给的目的。房定亚教授根据甘草泻心汤应用,选择生甘草、炙甘草合用,治疗口腔溃疡。甘草性平味甘,归心、肺、脾、胃经,具有补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药等功效。《神农本草经》指出:“甘草味甘平,无毒,主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力气,金疮肿,解毒。”说明甘草具有扶助正气、祛除邪气之功效。现代药理研究也表明,甘草的主要成分甘草甜素、甘草次酸和甘草苷、总黄酮等有防治溃疡的作用,能促进溃疡面的愈合。此外,甘草的成分甘草酸苷、甘草黄酮还具有类糖皮质激素样抗炎作用,而无明显糖皮质激素的其他不良反应,故临床上可生甘草、炙甘草配合使用,生甘草清热解毒,炙甘草顾护脾胃,协同增效。房定亚教授认为,热毒损伤络脉,可导致瘀血内生,加用赤小豆、蒲黄、牡丹皮、赤芍等活血通络;苏叶、薄荷清热利湿解毒;儿茶收湿敛疮,促进溃疡愈合;酌加生地黄补肾,对抗糖皮质激素的不良反应。诸药合用,共奏清热利湿、活血解毒之效。

病情缓解期,缓则治本。从白塞病的基本病理表现血管炎出发,房定亚教授常采用四妙勇安汤治疗。四妙勇安汤出自《验方新编》,具有清热解毒、活血止痛之功效,原用于治疗热毒炽盛之脱疽,《中医方剂临床手册》中指出:“本方重用银花清热解毒为主药;玄参滋阴清热为辅药;当归和血和营为佐药;甘草和中解毒为使药。本方特点,药味少,效用专。治疗脱疽溃烂,热毒正盛,而阴血耗伤者,甚为合适。”且现代药理研究显示,四妙勇安汤合方具有抗炎、解毒、扩张血管的功效[4-5]。房定亚教授认为,其热毒病机与白塞病中医病机相同,白塞病、大动脉炎等疾病表现为热毒壅盛之血管炎者,均可加减应用[6]。热毒症状明显者,金银花、当归、玄参量可加至30 g。此外在临证中若患者表现以出血为主,伴有舌质红绛、脉细数时常选用犀角地黄汤(水牛角30 g、生地黄20 g、赤芍15 g、牡丹皮10 g)清营凉血止血为治。根据症状,出血明显者,加用槐花、黄芩、白茅根、紫草等止血药;渗出、血瘀较为突出者,加用柴胡、大黄等化瘀药[7]。

2 病案举例

患者,男,28岁,2015年4月12日初诊。间断口腔溃疡10年余,视力下降1年余。患者10年前无明显诱因出现口腔溃疡未予重视,未系统诊治。此后间断发作,熬夜及压力大时明显。2014年

4月无明显诱因出现双眼发红,视力下降,就诊于北京某医院,发现眼压高,考虑白塞病、葡萄膜炎,予醋酸泼尼松片40 mg,每日1次,口服;环孢素50 mg,每日2次,口服,抑制免疫。服药后眼部症状改善,激素逐渐减量。2014年8月因劳累后再次复发,并发现双眼白内障,行手术治疗。术后继续口服醋酸泼尼松片,每次15 mg,每日1次,口服;环孢素每次50 mg,每日2次,口服。病情不稳定,间断发作,为求进一步中西医结合诊治来本院就诊。症见:口腔溃疡1处约1 cm×2 cm,双眼结膜发红,时有流泪,眼压偏高[双眼压

25 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa),左眼视力0.1,右眼视力0.4],雙膝关节疼痛,无结节红斑、无外阴部溃疡,满月脸,面部散在痤疮,小便调,大便干结,3~4 d 1次。舌红,苔黄腻,脉弦细。西医诊断:①白塞病;②葡萄膜炎。中医诊断:狐惑病,辨证湿热蕴毒。处方:生大黄(后下)8 g、芒硝(分冲)3 g、炙甘草8 g、生甘草8 g、赤小豆30 g、赤芍15 g、槐米10 g、牡丹皮10 g、生蒲黄10 g、苏叶10 g、薄荷5 g、儿茶3 g、生地黄15 g。7剂,水煎,分2次早、晚温服。并嘱少熬夜,忌辛辣刺激饮食。

2015年4月19日二诊,患者眼压恢复正常

(18 mm Hg),仍有结膜发红,口腔溃疡好转,面部痤疮,汗多。舌红,苔薄黄,脉弦细。处方:炙甘草8 g、生甘草10 g、车前草30 g、生石膏(先煎)60 g、赤小豆30 g、赤芍15 g、槐米10 g、牡丹皮10 g、生蒲黄10 g、苏叶10 g、薄荷5 g、儿茶3 g、生地黄15 g。14剂。继服醋酸泼尼松每次15 mg,每日1次,口服;环孢素每次50 mg,每日2次,口服。

2015年5月10日三诊,患者结膜基本不红,眼压正常(20 mm Hg),口腔溃疡不明显,纳眠可,二便调。舌红,苔薄黄,脉弦细。处方:金银花20 g、当归20 g、玄参20 g、甘草10 g、车前草30 g、

石斛20 g、槐米10 g、生地黄15 g、牡丹皮10 g、赤芍15 g、生蒲黄8 g、芦根20 g、赤小豆30 g。

30剂,水煎,分2次早、晚温服。醋酸泼尼松减至每次10 mg,每日1次,口服;环孢素每次

50 mg,每日2次,口服。

2015年6月7日四诊,患者因熬夜加班后查眼压较前升高(眼压37 mm Hg,左眼视力0.1,右眼视力0.6),无明显自觉症状,口腔溃疡未犯,面部痤疮,纳眠可,二便调。舌红,苔薄黄,脉弦。处方:金银花30 g、当归30 g、玄参30 g、生甘草10 g、槐米10 g、生地黄15 g、牡丹皮10 g、赤芍15 g、芦根20 g、赤小豆30 g、生石膏60 g(先煎)、知母10 g、车前子(包煎)30 g。30剂。继续醋酸泼尼松每次10 mg,每日1次,口服;环孢素减至每次25 mg,每日2次。嘱患者避免熬夜,多休息,避免辛辣刺激饮食。

目前,患者间断随诊1年,已将醋酸泼尼松及环孢素停用,规律口服中药,眼压恢复正常,口腔溃疡发作次数明显减少。

3 参考文献

[1] Tugal-Tutkun I,Onal S,Altan-Yaycioglu R,et al.Uveitis in Beh?et disease:an analysis of 880 patients[J].Am J Ophthalmol,2004,138(3):373-380.

[2] Mesquida M,Molins B,Llorenq V,et al.Current and future treatments for Behqet uveitis:road to remission[J].

Int Ophthalmo,2014,34(2):365-381.

[3] 王会龙,张莉芸,张改连,等.白塞病伴有葡萄膜炎临床分析[J].中国医疗前沿,2010,5(6):40-41.

[4] 马世平,瞿融,徐向伟,等.四妙勇安汤的抗炎作用[J].

南京中医药大学学报,1994,10(6):27-29.

[5] 张颖,曹玉璋,房定亚.房定亚教授对风湿病病因病机的认识及治疗特色[J].风湿病与关节炎,2012,1(5):60-61.

[6] 张颖,曹玉璋,房定亚.房定亚教授对风湿病病因病机的认识及治疗特色(續3)[J].风湿病与关节炎,2013,2(2):44-46.

[7] 周婉瑜.从络病治疗葡萄膜炎的感悟[J].中医杂志,2009,50(11):977-978.

收稿日期:2016-11-24;修回日期:2017-01-06