许云云　何宏军　王玲　寇静鑫

【摘 要】目的：分析类风湿关节炎（RA）合并肺间质病变（ILD）患者的临床及实验室指标，探讨其发病特点及危险因素，以利于及早诊治。方法：将256例住院RA患者根据肺部高分辨率CT结果分为单纯RA组187例和RA-ILD组69例，比较2组患者一般资料、实验室资料及病情评价。结果：RA-ILD组患者年龄、吸烟率、抗环瓜氨酸肽抗体、肿胀关节数、压痛关节数与单纯RA组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组病程、红细胞沉降率、C-反应蛋白、类风湿因子、DAS28评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论：RA患者的年龄、吸烟情况、抗环瓜氨酸肽抗体水平可预测肺间质病变的发生，有相关危险因素的患者应尽早行高分辨率CT检查。

【关键词】 关节炎，类风湿；肺间质病变；吸烟；抗环瓜氨酸肽抗体

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病，肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）是其关节外系统损害最常见、最严重的临床类型之一，早期常无明显临床症状及体征，晚期预后极差[1]。因此，对RA-ILD患者早期发现、早期干预意义重大。本研究回顾性分析256例RA患者的临床及实验室资料，以探讨RA-ILD的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年1月至2015年12月在本院住院的RA患者256例，所有患者诊断符合2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）制定的RA分类标准[2]，根据有无ILD分为RA-ILD组（69例）和单纯RA组（187例）。

RA-ILD经肺部高分辨率CT（HRCT）证实，满足2002年美国胸科协会（ATS）诊断标准，表现主要有磨玻璃影（26例）、小叶间隔增厚（11例）、小叶内间质增厚（5例）、叶间胸膜肥厚（7例）、马赛克征（6例）、小结节影（5例）、斑片状阴影（4例）、蜂窝样改变（3例）、肺动脉高压

（2例），病变多分布于双肺中、下野，晚期有广泛肺纤维化。

1.2 观察指标 收集记录2组患者的临床资料如发病年龄、性别、病程、吸烟率，以及实验室指标如红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、疾病活动性评分（DAS28）等，并进行分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间均数比较采用

t检验；计数资料组间率比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组一般资料比较 RA-ILD组患者男性比率明显高于单纯RA组，2组性别、发病年龄、吸烟率比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），2组平均病程差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 2组实验室指标及病情评价比较 RA-ILD组抗CCP抗体水平明显高于单纯RA组（P < 0.05）。2组RF、CRP、ESR及DAS28评分水平差异无统计学意义（P > 0.05），RA-ILD组关节肿胀数和压痛数低于单纯RA组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨 论

RA-ILD的发病机制尚未完全阐明，研究证明，炎性细胞、免疫细胞、肺泡上皮细胞和成纤维细胞及其分泌的间质和细胞因子，在引起肺间质病变的发病上起重要作用。国内外报道ILD在RA中的发生率为4%～80%[3-4]。目前多认为吸烟、男性、年龄大、RA病程长、病情反复活动及病情严重等是RA发生ILD的危险因素[5-7]。本研究256例RA患者中合并ILD者69例（26.95%），RA-ILD组年龄较单纯RA组大，男性比例高，吸烟率高，差异有统计学意义（P < 0.05），与报道一致。

吸烟已是RA-ILD的公认危险因素[8]，本研究显示，RA-ILD组吸烟率显著高于单纯RA组，合并ILD的患者中男性比例相對较高，与本地区样本人群男性吸烟率高于女性相符。吸烟可使血管内皮功能损害导致血管收缩，加重RA患者凝血与纤溶障碍[9]，同时吸烟可能影响肺内细胞因子、酶类合成的正常分泌以及氧化应激，致使成纤维细胞增殖，成为RA患者合并ILD的易发因素[10]。研究表明，抗CCP抗体与多种免疫细胞及免疫因子相关。Lu等[11]研究表明，抗CCP抗体可直接刺激单核细胞，使其分泌肿瘤坏死因子-α及核转录因子-κB。近几年有许多关于抗CCP抗体滴度与ILD发生具有相关性的报道，认为可能的机制为免疫复合物在肺组织中沉积，通过补体激活导致细胞溶解，抗体依赖细胞介导细胞毒性以及致敏淋巴细胞等途径导致小血管炎和肺损伤[12-15]。冯贺等[16]也认为，抗CCP抗体滴度与RA的骨质破坏、肺间质病变等关节外表现相关。Yin等[17]研究表明，抗CCP抗体阳性但RF阴性，可能与RA患者的肺间质病变相关。本研究RA-ILD组抗CCP抗体水平较RA组升高显著，佐证了抗CCP抗体水平与ILD发生的相关性。

本研究2组患者病程比较，差异无统计学意义

（P > 0.05），与国外Bongartz[5-6]及赵颖等[18]

报道不一致。可能由于RA-ILD起病隐匿，部分潜在RA-ILD患者因无呼吸系统临床表现未行HRCT检查而出现延误诊断，导致病程统计差异。但通过回顾性统计病程发现，RA-ILD组15.94%的患者自发病至确诊合并ILD的时间 < 1年，另有39.13%的患者发生在2～5年之间，仅有18.84%的患者病程在10年以上才发现ILD。本研究提示，病程长短并不是RA-ILD易发的决定因素。与其他报道[5]还有不同的是，本研究未证实RA-ILD与疾病活动度的相关性，2组间RF水平以及代表RA病情活动的指标如ESR、CRP等差异无统计学意义（P > 0.05），甚至RA-ILD组关节肿胀数及压痛数低于单纯RA组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示疾病活动度亦非RA-ILD易发的决定因素。

ILD是RA的常见关节外表现，年龄大、长期吸烟、抗CCP抗体高水平的RA患者易合并ILD，对于有上述危险因素的患者应尽早行HRCT检查及肺功能测定并动态观察，及早诊治RA-ILD，改善患者预后。

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收稿日期：2016-10-10；修回日期：2016-11-28