陈亚东

江苏省涟水县中医院，涟水223400

荷包包埋阑尾残端在腹腔镜阑尾切除术中的应用

陈亚东

江苏省涟水县中医院，涟水223400

目的总结荷包包埋阑尾残端在腹腔镜阑尾切除术中的应用体会。方法回顾分析2013年5月—2016年5月施行128例腹腔镜阑尾切除术术中荷包包埋阑尾残端的经验体会。结果128例腹腔镜阑尾切除术残端荷包包埋均获成功，无1例发生继发性损伤及并发症。结论荷包包埋阑尾残端在腹腔镜阑尾切除术具有优势，不但安全可靠，且不增加患者手术费用，值得推广。

残端荷包包埋;腹腔镜;腹腔镜阑尾切除术

自1983年德国妇科医师Semm首次成功施行腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)以来，腹腔镜已被广泛应用在阑尾切除术中。LA具有损伤小、恢复快、疼痛轻、住院时间短、经济负担轻、术后肠粘连发生率低、手术切口鲜有感染等优点，已被广大普外科医师和患者接受。但急性化脓性阑尾炎患者，阑尾根部常有明显充血水肿，且组织脆弱，如阑尾残端处理不当常可引起各种并发症。故对阑尾残端的处理尤为重要。对于阑尾残端的处理，常用方法有钛夹夹闭、套扎、丝线结扎、锁扣法、腔镜下切割缝合器法等。随着腹腔镜操作技术的熟练及技巧的提高，本研究采用3-0可吸收微乔线结扎阑尾根部荷包包埋残端。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

收集2013年5月—2016年5月在江苏省涟水县中医院行腹腔镜阑尾切除术128例。其中，男72例，女56例，年龄8～77岁，平均(43．2±5．24)岁。急性单纯性阑尾炎39例，急性化脓性阑尾炎41例，急性坏疽性阑尾炎23例，慢性阑尾炎25例。住院2．7(1～11)d，平均(2．5±1．2)d。

1．2 手术方法

术前排空膀胱，一般不放置胃管和导尿管。硬膜外麻醉或全麻，取平卧改头低脚高位，适当左侧倾斜，尽量显露回盲部。采用三孔法，将气腹压力设定为12～15 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。建立气腹后，脐上缘置入10mm穿刺孔作为观察孔，直视下判断阑尾的位置;在脐偏左腹直肌外缘置10mm穿刺孔作为主操作孔;另耻骨联合中点上方置5mm穿刺孔，穿刺点选择尽量靠近耻骨联合，愈合后瘢痕可以被阴毛覆盖，穿刺时注意膀胱位置，避免损伤。先探查腹腔，明确诊断后(有脓液的吸净脓液)，拨开回盲部周围小肠，顺结肠带找到阑尾，分离阑尾及其系膜与周围大网膜及肠管的粘连，用分离钳夹住阑尾，展开系膜，用电凝钩或超声刀紧贴阑尾切断系膜，直至阑尾根部，根部系膜清理彻底，以利于荷包缝合。阑尾根部剪3－0可吸收微乔线尾部12 cm左右行体内打结结扎，原3－0可吸收微乔线带针一头剪15 cm左右(剩下的3－0可吸收微乔线留着缝合切口)在距阑尾根部约1 cm的盲肠壁上行浆肌层缝合，缝合4针，完成一圈荷包缝合，在结扎处远侧0．5 cm用剪刀剪断阑尾，完全剪断阑尾前电凝烧灼破坏残端黏膜，将阑尾残端送入荷包后体内打结包埋残端。切除的阑尾标本通过套管取出或装入标本袋中，经主操作孔取出。检查系膜有无活动性出血，清理腹膜腔，必要时放置引流。

2 结果

128 例阑尾残端均顺利完成荷包缝合包埋，无中转开腹。手术时间(20～65)min，平均(26±3．24)min;术中几无出血。阑尾残端荷包缝合包埋时间(3～12)min，平均(5．3±1．25)min;术后6 h鼓励下床活动。如无腹胀、恶心、呕吐则给予进食流质或半流质，术后1～3 d可出院(无发热，腹无明显疼痛、压痛、反跳痛，可自己下床活动，可进食半流质，可自行大小便)。术后均未应用止痛剂。仅1例65岁女性伴糖尿病患者，术后第2天发热，腹胀、腹痛不明显，考虑为腹腔残余感染，给予抗生素治疗3 d后痊愈出院。其余患者无腹腔出血、肠漏、腹腔脓肿、阑尾残株炎、肠粘连、肠梗阻及伤口感染等手术并发症。术后随访(1～12)个月，平均(6．4±2．15)个月，无粘连性肠梗阻、阑尾残株炎及切口疝等发生。

3 讨论

循证医学已证实，腹腔镜阑尾切除术是安全的，荷包包埋阑尾残端效果等同于开腹阑尾切除术荷包包埋。腹腔镜荷包包埋阑尾残端相对开腹阑尾切除术具有优势，如创伤小，切口疼痛轻，腹腔脏器干扰少，胃肠功能恢复快，住院时间短，术后肠粘连和切口感染率低，术后瘢痕不明显等;且对症状不典型的女性患者，腹腔镜手术探查腹腔，既可诊断又可治疗，还可发现和处理腹腔内其他脏器疾病，避免不必要的误诊、漏诊和剖腹探查术。行LA时，我们最早用钛夹处理阑尾残端。但对于水肿明显、阑尾根部较粗情况，不但易夹碎阑尾根部，且不能完全夹闭阑尾根部，易致肠漏等并发症的发生;且钛夹长期留在体内对机体有一定影响［1-2］，不利于以后行腹部CT、MRI等检查［3］，故我们淘汰了该方法。后来用丝线套扎或腔内打结双重结扎，这样虽避免了异物残留［4-5］，但术后阑尾残株炎发生率较残端荷包包埋高，术后腹痛发生率增加［6］，阑尾残端创面暴露于腹腔易发生粘连，并且一些阑尾根部穿孔患者穿孔部位离结扎部位非常近，发生粪漏并发症风险大。再后，我们尝试腔镜下切割缝合器法，不但价格很贵，也同样存在夹碎阑尾根部、残端外露、残端漏等风险。从2013年5月开始，我们在处理阑尾根部时，采用荷包包埋阑尾残端来处理阑尾根部。荷包包埋可避免腹腔内创面形成，使盲肠壁光滑，减少术后腹腔污染机会，降低肠粘连发生概率;且荷包包埋+阑尾残端结扎双保险，可降低粪漏发生的风险。用可吸收线进行打结及缝合，无术后异物残留，虽手术时间延长了3～12 min，但可减低并发症发生，不增加经济负担，我们认为是有益、值得的。我们手术体会:(1)缝合线选择:应选带针3－0吸收线，我们习惯将此线剪为3段，前端针带线约15 cm用来缝合荷包，后端尾部线截剪长12 cm用来结扎根部，剩余可吸收线可缝皮，不增加手术费用。(2)离断阑尾时机。阑尾根部结扎后先行荷包缝合再离断阑尾，而不要先离断阑尾再做荷包缝合。阑尾留着牵引可方便缝合操作。(3)系膜及断端处理。抓钳提起阑尾系膜以展开清晰显露阑尾动脉，电凝或超声刀处理系膜［7-8］，在结扎处远侧0．5 cm用剪刀剪断阑尾，完全剪断阑尾前电凝烧灼破坏残端黏膜。有快捷方便、用时少、止血效果确切、术野清晰、体内无异物残留等优点。(4)荷包缝合顺序。与操作者习惯有关，因腹腔镜操作者在患者左侧，个人建议按左前－右前－右后－左后顺序在距阑尾根部距结扎线约1．0 cm盲肠壁上行四针浆肌层缝合，完成一圈荷包缝合。这样正缝两针、反缝两针，操作较顺手，且缝合完毕后线结打在左前左后交界处，方便阑尾残端的包埋及打结。(5)荷包缝合结束后，先打一外科结但不收紧，将阑尾残端送入荷包内后再将线结收紧，以方便荷包包埋。(6)病例选择。阑尾根部过粗(超过1 cm)及盲肠壁严重水肿［9-10］时不宜行荷包缝合。阑尾根部过粗，缝合荷包时在盲肠上行浆肌层缝合必须距离阑尾根部超过1 cm才能将阑尾残端包埋，过大的荷包将阑尾残端包埋后会影响回盲瓣功能;盲肠壁严重水肿，在包埋及缝合过程中会撕裂盲肠，增加肠漏风险。

［1］陆昌友，黄君，郭伟昌，等．无钛夹腹腔镜阑尾切除术150例临床分析［J］．腹腔镜外科杂志，2007，12(2):145-146．

［2］郑永波，贺占青，孟宪涛，等．腹腔镜阑尾切除术105例治疗体会［J］．中国内镜杂志，2009，15(8):865-866．

［3］杨明川，刘翠．改良三孔法无金属残留常规腹腔镜阑尾切除68例报告［J］．腹腔镜外科杂志，2005，10(3):180．

［4］张宏伟，闫君锋，潘红波，等．腹腔镜三重套扎法处理阑尾根部256例分析［J］．腹腔镜外科杂志，2009，14(7):542-543．

［5］范吉利，黄和邦，商志远．腔内丝线结扎法腹腔镜阑尾切除术临床分析［J］．中国内镜杂志，2008，14(12):1294-1295．

［6］梅京松，何德林，吴丰学，等．腹腔镜阑尾切除术后疼痛原因分析［J］．中国内镜杂志，2002，8(8):80-81．

［7］姚洪．改良腹腔镜阑尾切除术的临床体会［J］．腹腔镜外科杂志，2013，18(8):631-633．

［8］刘杨桦，冯泽荣，黄红艺，等．重度肥胖患者行腹腔镜阑尾切除术的临床体会［J］．腹腔镜外科杂志，2013，18(8):628-630．

［9］徐刚潮，郑周红，陈勇平．复杂阑尾炎的腹腔镜手术及术后处理［J］．腹腔镜外科杂志，2014，19(2):141-143．

［10］梁承友，罗毅，刘顺顺，等．复杂阑尾炎的腹腔镜手术及术后处理［J］．中华胃肠外科杂志，2013，16(3):281-282．

Experience of applying purse-string suture in securing appendix base in laparoscopic appendectomy

CHEN Yadong
Department of General Surgery，Lianshui Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianshui223400，China

ObjectiveTo report the experience of applying purse-string suture in securing the base of appendix in laparoscopic appendectomy．MethodsA totalof128 caseswho underwent laparoscopic appendectomy assisted by pursestring suture for appendix stump from May 2013 to May 2016 were retrospectively analyzed．ResultsAll 128 surgeries succeeded and no patients got secondary injury or complication．ConclusionPurse-string suture in securing the base of appendix in laparoscopic appendectomy is safe，reliable，and economical，and thus deserves wide application in clinic．

Purse-string suture;Laparoscopy;Laparoscopic appendectomy

R615

A

2095-378X(2017)02-0094-03

10．3969/j．issn．2095-378X．2017．02．007

2016－12－20)

陈亚东(1975—)，男，副主任医师，从事普外微创工作;电子信箱:chenyadong0213@163．com