陈长升 陈 迪 刘 刚 梁建波 蓝志相 颜海标 莫德扬

(广西壮族自治区人民医院泌尿外科，南宁市 530021)

经阴道途径手术治疗单纯型膀胱阴道瘘的临床体会(附12例报告)

陈长升 陈 迪 刘 刚 梁建波 蓝志相 颜海标 莫德扬

(广西壮族自治区人民医院泌尿外科，南宁市 530021)

目的 探讨经阴道途径膀胱阴道瘘修补术治疗单纯型膀胱阴道瘘的疗效并总结手术经验、技巧。方法 分析经阴道途径膀胱阴道瘘修补术治疗的12例单纯型膀胱阴道瘘患者的临床资料，总结手术疗效及手术经验。结果 12例患者均一次手术成功,手术时间80～160 min，平均133.5 min；术中出血量10～45 mL，平均30 mL，术中术后均未输血；住院时间10～18 d，平均15 d。术后随访6个月，均完全痊愈，排尿功能恢复正常。其中1例术后2周出现尿路感染，表现为尿常规中白细胞增高，无尿路刺激征，经抗感染治疗后治愈，其余病例均未出现术后并发症。结论 经阴道途径治疗单纯型膀胱阴道瘘是一种创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快的手术治疗方式，掌握手术技巧是提高手术效率的重要因素,值得推广。

膀胱阴道瘘；单纯型；经阴道；修补术

膀胱阴道瘘(vesicovaginal fistula, VVF)是一种膀胱与阴道之间存在的异常瘘道，须借助外科手术治疗，常见于难产、外科手术损伤以及盆腔恶性肿瘤放射治疗后。本研究针对近7年来行经阴道途径修补单纯型膀胱阴道瘘的12例病例资料，总结手术疗效及手术经验，分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年3月至2015年8月我院收治的12例膀胱阴道瘘患者，年龄35～68岁，平均53.6岁；病程3周至1年；病因：妇科全子宫切除术后8例，膀胱肿瘤切除术后2例，直肠癌根治术后1例，产伤引起1例。入选标准[1]：①术前均行膀胱镜检查、膀胱造影和盆腔CT检查，明确均为单发瘘孔，瘘孔直径<0.5 cm，瘘口部位处于膀胱三角区；②首次行膀胱阴道瘘修补术。排除标准：①术前行膀胱镜检查、盆腔CT等检查提示肿瘤浸润引起的膀胱阴道瘘；②有盆腔肿瘤放疗的患者。

1.2 手术方法 手术流程在梅骅等[1]主编《泌尿外科手术学》的基础上进行改进，步骤：先进行膀胱镜操作，向双侧输尿管中插入并留置双J管，并在尿道留置普通尿管。将导管置入瘘口，并将导管的一头引出阴道口，一头引出尿道口，在导管的引导下放入双腔导尿管，穿出瘘口后，将球囊部分留在膀胱内，将导管抽出，球囊充胀，将导尿管插入尿道，导净尿液。更换手套，重新消毒铺巾，使用4号丝线，缝合两侧小阴唇于大阴唇外侧皮肤，充分暴露前庭，阴道拉钩撑开阴道，暴露宫颈，用皮钳夹住宫颈前唇向阴道外口牵引，用万分之一浓度去甲肾上腺素液于瘘口周围皮下注射，以瘘口为中心0.5 cm环形切开瘘口周围黏膜组织，于环的12点方向纵切开阴道黏膜，分别切除阴道壁和膀胱壁的瘢痕组织。利用可吸收缝线(3～0号)间断缝合膀胱壁，将暴露瘘口的导尿管抽掉，缝合阴道壁下组织，最后缝合阴道壁，其中缝合方向与膀胱壁相错开。从导尿管处注入亚甲蓝溶液200 mL，于阴道口塞入干净纱布，并在尿道口处覆盖纺纱，检查无渗漏后，凡士林纱布填塞阴道，术毕。

1.3 术后处置 术后充分引流，留置导尿管10～15 d，保证膀胱低压；术后抗感染治疗2周左右，禁止性生活3个月以上，同时加用雌激素类制剂，有益于局部组织的愈合。

1.4 观察指标 术中观察指标：术中出血量，包括负压吸引器收集量及手术前后方纱重量差值(1 g≈1 mL)；手术时间(min)。术后2周、3个月、6个月随访观察指标：①术后感染情况:包括患者的体温、尿常规、血常规、心率改变情况；②术口愈合情况：行阴道镜检查了解切口缝合处是否存在发炎、化脓、血肿或延迟愈合等情况；③尿路感染情况：包括尿频、尿急、尿痛等情况；④有无术后并发症如漏尿、阴道狭窄、压力尿失禁的发生。

1.5 疗效标准 痊愈：完全愈合并且排尿功能恢复正常；好转：瘘孔尚未完全愈合，较手术前变小，或者瘘孔愈合，但仍存在压力尿失禁；失败：瘘孔没有愈合，漏尿症状与术前无差异。

2 结 果

12例患者手术均顺利，手术时间80～160 min，平均133.5 min；手中出血量10～45 mL，平均30 mL，术中术后均未输血；住院时间10～18 d，平均15 d。术后随访6个月，分别术后2周、3个月、6个月门诊复查，12例患者均无失访，均痊愈，排尿功能恢复正常。其中1例术后2周出现尿路感染，表现为尿常规白细胞增高，无尿路刺激征，经抗感染治疗后治愈，其余病例均未出现术后并发症。

3 讨 论

3.1 病因及分型 膀胱阴道瘘是由于各种原因导致膀胱阴道间出现相通的异常瘘道，过去多是因为分娩技术水平落后，分娩时阴道由于长时间受压导致局部缺血性坏死，继而发生膀胱阴道瘘。随着腹腔镜手术技术的进步，各种高难度妇科腔镜手术的开展，手术损伤逐渐成为膀胱阴道瘘的主要原因(如妇科全子宫切除术等)[2]。此外，盆腔肿瘤的放疗后区域组织坏死、血供减少等，也是容易诱发膀胱阴道瘘的重要原因[3]。根据其瘘口的位置、大小、数量及部位分为单纯型和复杂型，单纯型包括非放疗引起的瘘口小于0.5 cm的单发性尿瘘，复杂型包括曾经修复手术失败、慢性疾病或放疗引起的瘘孔大小不小于2.5 cm的尿瘘，大多数专家认为中等大小瘘口(0.5～2.5 cm)也属于复杂型[4]。

3.2 治疗方法及特点 膀胱阴道瘘的治疗主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗一般是指3个月疗程的持续导尿处理联合服用抗胆碱药物对症治疗，仅有不到10%的患者可自行愈合，其他均需接受手术治疗。传统手术方式有经腹腔膀胱阴道瘘修补和经阴道膀胱阴道瘘修补两种。近几年随着腹腔镜技术的开展，腹腔镜下经腹腔膀胱阴道瘘修补术也成为该病的一种重要手段。传统开放性经腹腔修补术由于视野广，能灵活地结合各种皮瓣介入辅助术[5]，对于同时需修补输尿管或肠管损伤、放疗后膀胱阴道瘘、反复多次手术局部粘连严重、位置深等复杂性膀胱阴道瘘，治疗效果更好。但经腹腔手术时，由于瘘口位于膀胱后与阴道间，位置较深，显露困难，容易导致手术时间长、创面大、出血多、周围脏器损伤和术后肠粘连等缺点。腹腔镜或机器人辅助下腹腔镜膀胱阴道瘘修补术具有术中出血少、创伤小、术后恢复快等优点，但仍难以很好地处理多次手术、组织缺失过多及多发瘘孔等复杂型膀胱阴道瘘，缺乏立体感，无法通过手触摸感知病灶，而且手术费用高和对施术者要求更高[6]。

3.3 操作要点[7-9]关于经阴道膀胱阴道瘘的手术技巧，我们的体会如下：①手术时机应选择在术后发现尿瘘的3个月后，这样可避免由于新发瘘口周围过度水肿而影响瘘口愈合；②绝经后或根治性子宫全切的患者，由于雌激素分泌减少，会造成膀胱阴道间组织薄弱，容易造成修补失败，除了雌激素依赖型子宫内膜癌外，在术前2～3周及术后2周应使用雌激素治疗，可改善阴道组织的活力和血供，有助于阴道上皮组织的增生，有益于局部组织的愈合；③修补前先通过膀胱镜两侧输尿管放置双J管以避免术中误伤输尿管；④经阴道通过瘘道向膀胱中插入F8双腔导尿管并充盈气囊，手术时向外牵拉气囊可使瘘口周围阴道黏膜显露清晰，手术显露更为充分，以降低手术难度；⑤使用万分之一浓度的去甲肾上腺素液在瘘口周围的阴道黏膜皮下注射，可有效减少出血，保持术野清晰且不会造成局部缺血而影响伤口愈合；⑥在缝合瘘口时必须严格按照三层缝合要求：膀胱黏膜层、阴道壁下组织以及阴道壁层分别错层缝合；⑦游离瘘道应彻底，创造多层缝合条件，其次缝合阴道壁下组织时，要将窦道上推，拉长膀胱内瘘口和阴道壁之间距离，减少造瘘概率。

经阴道膀胱阴道瘘修补术虽然存在难以完成网膜等组织瓣的转位处理，不能运用于复杂瘘、复发瘘、放疗后血供不良瘘，仅能处理简单低位阴道瘘等不足，但由于其在所有术式中最为表浅，具有直抵病变区域、非放疗和再次手术患者阴道组织血供丰富愈合能力强、不需要特殊高值器械和耗材、费用低廉、操作简单、手术时间短、麻醉要求低、恢复快、效果确实、术后感染率低、经自然通道符合美容需求等优点[10-12]，所以仍有较高的临床使用价值。单纯型膀胱阴道瘘疗效确实，可首选经阴道膀胱阴道瘘修复术处理。

[1] 梅 骅，陈玲式，高 新，等.泌尿外科手术学[M].第3版北京：北京：人民卫生出版社，2008：303.

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R 694+.13、R 713.3+2

B

1673-6575(2017)04-0570-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.40

2017-04-15

2017-06-20)