陈 琦

(广西壮族自治区人民医院眼科，南宁市 530021)

无缝线自体结膜瓣移植治疗翼状胬肉的研究进展▲

陈 琦

(广西壮族自治区人民医院眼科，南宁市 530021)

翼状胬肉切除联合自体结膜移植手术是目前治疗翼状胬肉的最优方法，术中使用缝线固定结膜移植片是目前应用最广泛的技术。但缝线法术中及术后的缝线刺激等相关并发症对术后效果造成了一定的影响。近年来无缝线技术有了较快的发展，纤维蛋白胶粘合、自体原位血液凝固、电凝热灼组织焊接粘合等固定结膜移植片的方法在临床上得以应用并取得了很好的效果。

翼状胬肉；自体结膜移植术；纤维蛋白胶；自体原位血液凝固固定术；组织焊接

翼状胬肉是睑裂部球结膜及其下组织发生变性、肥厚、增生，侵犯到角膜的纤维血管性结缔组织增生性眼表疾病。我国翼状胬肉患病率为3.01%～22.79%，患此病的总数约为2 000～5 000万人[1，2]。最新的关于亚洲人翼状胬肉患病率调查显示，中国人翼状胬肉的总患病率高达7%[3]。翼状胬肉至今仍以手术治疗为主，目前众多的研究表明翼状胬肉切除联合自体结膜移植术(conjunctival autograft， CAG)能显著降低复发率[3-6]，且能在有显微镜条件的基层医院开展[7-8]。目前大部分医生仍然使用缝合的方式固定移植的结膜瓣，然而研究认为术后角膜上皮缺损及修复延迟、手术切除不彻底、结膜杯状细胞丢失、缝线刺激、术后炎症反应、眼表功能异常等均是翼状胬肉复发的危险因素[1]。纤维蛋白胶(fibrin gue，FG)在眼科的应用使无缝线固定结膜移植瓣成了新的研究热点，本文就纤维蛋白胶粘附、自体原位血液凝固固定和组织焊接法的特点及研究进展作一综述，为选择翼状胬肉手术治疗的术式提供参考。

1 纤维蛋白胶粘附法

1.1 纤维蛋白胶固定过程 FG是来源于血的生物蛋白制剂，通常由纤维蛋白原和凝血酶两部分组成，当这两种成分混合时就会模拟体内凝血的最后阶段，最终形成稳定的纤维蛋白多聚体而凝血[9-10]。FG作为粘合剂被广泛应用于斜视手术、角膜手术、眼表手术中的羊膜移植和结膜移植[9]，以解决缝线在结膜吻合及角膜移植术中及术后所造成的缝线刺激等相关并发症。

FG的主要功能：①止血：手术野弥漫性渗血和静脉性出血的辅助止血，尤其是常规方法(如缝合、结扎或电凝)无效或无法实施时；②封闭缺损组织：封闭组织创面，减少渗出，减少术后引流量，缩短引流时间；③粘合作用：充填粘合实质性脏器裂口，粘合管腔及神经的显微吻合口；④促进创伤组织愈合；⑤防止组织粘连：封闭隔离膜性组织创面，减少渗出和炎症反应，促进膜的再生与修复，防止膜性粘连；⑥缓释剂：抗肿瘤药、抗生素等混合使用，可在局部缓慢释放，维持局部药物有效浓度，延长药物作用时间[11]。目前FG已商品化，FG包括两种成分，一为人血纤维蛋白原和牛源性抑肽酶;二为人血凝血酶和氯化钙。术中将这两种成分混合，在凝血酶作用下，纤维蛋白多肽裂解为单体，这些单体通过交联反应凝集成块，即形成纤维性粘贴。在使用FG前尽量吸干巩膜植床表面，涂胶体后3～10 s开始凝结，1 min内凝结成为稳定的纤维蛋白胶体，涂上胶体后应尽快铺平植片，减少移动，在60 s内不要吸干或压迫伤口。术后1～2 d加强眼球制动，达到牢固固定，减少植片裂开或丢失。这种作用可持续到术后约1～2周，之后胶体逐渐被组织释放的纤溶酶降解。

1.2 手术方法 先行传统翼状胬肉切除术，之后制作与巩膜创面等大的游离结膜瓣。将取下的结膜瓣平铺于角膜面，用吸血海绵将暴露的巩膜床完全干燥，将购买的商品FG中的一凝血酶滴于巩膜植床上，将结膜瓣植片迅速翻转，上皮面向上对位于暴露的巩膜创面上，再把结膜瓣植片稍掀起，将纤维蛋白原滴于巩膜创面及结膜瓣植片之间，迅速以虹膜恢复器或斜视钩轻压植片表面3～5 min，促使植片与植床粘附。取出开睑器，检查植片是否粘附良好。

1.3 术式优点 使用FG固定结膜植片优于常用的缝线法，其优点是缩短手术时间，减轻术后炎症反应及疼痛、流泪、异物感等眼部不适，降低胬肉复发率等。Koranyi等[12]认为，FG粘贴仅需获得较小的移植片，并且粘贴后胶粘剂覆盖了部分暴露的角膜上皮末梢神经，从而使手术时间缩短、疼痛减轻；而且整个结膜移植片的即刻粘贴可抑制鼻侧球筋膜囊向角膜组织的纤维增生，降低复发率(FG组复发率为8%，缝线组复发率为20%)。 建议早期行切割和粘贴术对翼状胬肉进行干预，以缩短患者的患病时间，而且可将术后散光和角膜雾状混浊降至最低。姚晓明等[13]研究表明FG治疗组术后结膜瓣的水肿明显轻于对照组。赖小兰等[11]发现采用改良纤维蛋白复合物代替常规的缝线，可缩短手术时间，提高手术质量，加快术后角膜上皮愈合，减轻炎症反应，复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Ratnalingam等[14]报告FG组复发率为4.41%，缝合组复发率为15.9%，认为翼状胬肉复发可能与炎症反应有关，与缝线相比，纤维蛋白胶引起的炎症反应较轻。Mahdy等[15]认为，缝线引起的炎症反应可能会导致Langerhans细胞移行至角膜，这可能是胬肉复发的初始因素。缝线仅固定植片边缘，植片下与巩膜表面之间留有潜在空间，而纤维蛋白胶则使植片与巩膜全部贴附，抑制了结膜下组织的增殖，这可能是纤维蛋白胶术后复发率较低的原因。FG不引起机体炎症反应，组织反应性极小，有广泛的应用前景。

1.4 术式缺点 眼科使用FG的风险和相关伦理方面的问题一直是临床使用者所担心的，因为其存在异源性交叉感染的可能。目前我国卫生管理条例并不支持医院实验室进行人体自体血提取分离的纤维蛋白胶技术的应用，且有增加感染的风险，因而难以广泛开展。国内FG的售价过高也是使用受限的重要原因。Bahar等[16]的对照研究中随访12个月，FG组复发5眼(11.9%)，缝线组复发3眼(7.7%)，纤维蛋白胶组复发率高于缝线组(P<0.05)，提示使用纤维蛋白胶可能使翼状胬肉复发率升高，分析原因为纤维蛋白凝块增加胶原沉积和瘢痕组织形成。术后植片的稳定性是临床医师使用纤维蛋白胶担心的一个重要问题。Pérez-silguero等[17]认为FG组和缝线固定效果的差异尚不确定。

2 自体原位血液凝固法

2.1 自体原位血液凝固 自体原位血液凝固是 2013年以来研究报道利用患者自身血液凝固粘贴固定结膜植片的方法[4，18-22]。该方法原理是收集患者术中出血，利用自体凝血因子激活后启动凝血机制产生自然粘合能力，将结膜植片与暴露的巩膜床紧密粘附。

2.2 手术方法 先行传统翼状胬肉切除术，暴露的巩膜组织不作止血处理。将术区的血液收集在暴露的巩膜上。自上方球结膜切取一块较巩膜缺损区宽约1 mm的带角膜缘干细胞结膜瓣，平铺于带有血液的巩膜上，上皮面向上，以虹膜恢复器轻压植片表面10 min促进植片植床贴附，同时检查巩膜植床与植片之间有无多余血液积存，将植片抬起，如有多余血液则轻轻挤压排出。取出开睑器，检查植片粘附情况。术后加压包扎术眼24～48 h。

2.3 术式优点

2.3.1 与缝线法相比 自体血液凝固可以缩短手术时间，减轻患者术后畏光、流泪、异物感等主观症状。Choudhury等[4]前瞻性研究CAGK中应用缝线缝合与自体血液凝固固定结膜植片的比较，随访12个月，术后疼痛、畏光、流泪等主观症状明显轻于缝线组，但两组的胬肉复发率无差异，均为6.25%；并发症如植片移植失败率和移植退缩率，自体血液凝固组(12. 5 %)高于缝线组(6.25%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。Sharm等[20]也进行了前瞻性对照试验观察翼状胬肉CAG术的临床疗效，随访6个月，自体血液凝固组胬肉复发率为0，缝线组为4%，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3.2 与纤维蛋白胶法相比 Kurian等[19]前瞻性研究报道了194例CAG自体原位血液凝固组有3例植片脱落，6例复发，FG组有2例植片脱落，8例复发，术后6个月FG组复发患者数量较自体原位血液凝固组多，FG组植片脱落率较自体原位血液凝固组高，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而Boucher等[21]研究表明，CAG中，自体血液固定组6例发生移植片丢失，而FG组无移植片丢失。术后1年，自体血液固定组4例翼状胬肉复发，FG组1例复发。自体血液固定组1例发生化脓性肉芽肿。自体结膜瓣自体血液固定造成不稳定的球结膜移植与纤维蛋白胶固定比较，复发率较高。自体血液凝固法无交叉性感染的可能，也无发生排斥反应的风险。Sati等[22]比较缝合固定、FG固定及原位血块粘附在CAG术中的应用，三组复发率相似，缝线组手术用时最多，异物感、溢泪、疼痛和刺激性最明显；少数患者出现移植物回缩、移植物移位和囊肿形成等并发症，但三组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 组织焊接

3.1 技术原理 使用热烧灼粘合移植的结膜瓣，通过烧灼器或电凝器产生的高温使组织蛋白凝固粘连，形成“组织焊接”的效果，达到移植瓣与植床结膜端吻合固定的作用。

3.2 手术方法 先行传统翼状胬肉切除术，自术眼上方或下方球结膜切取一块较巩膜缺损区宽约1 mm的带角膜缘干细胞结膜瓣，平铺于巩膜创面上，上皮面向上，以烧灼器或电凝器粘合植片植床的结膜边缘。取出开睑器，检查植片粘附情况。术后包扎术眼48～72 h。

3.3 术式特点 Xu 等[23]报道CAG术中用单极电凝器粘合移植片与缝线对照研究，80眼原发胬肉随机分为两组，电凝组平均手术时间20.4 min，缝线组27.1 min，两组比较，差异有统计学意义(P<0.001)。术后电凝组在疼痛、刺激感及溢泪方面较缝线组反应轻，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。电凝组2例术后出现<1/3边长的裂口，无需处理自然愈合。缝线组2例术后出现肉芽肿增生。随访1年，电凝组复发2例(5.0%)，缝线组复发3例(7.5%)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。电凝组较缝线组节省手术费用约20%。曾敦征[24]报道CAG术中用自体血及热凝固定结膜植片与缝线对照，试验组采用自体血粘附及热凝对合四角固定植片，结果试验组手术时间明显短于对照组，术后VAS评分低于对照组，6个月时试验组复发2例(2.15%)，对照组复发2例(2.30%)。袁军等[25]报道CAG术中采用双极高频电凝止血器热凝粘合移植片。43眼中1眼出现植片移位。随访1年，3眼复发，复发率为6.98%。组织焊接技术提供了良好的应用前景，但目前仍缺乏大样本量的多中心研究。

综上所述，在翼状胬肉的手术治疗日渐进入无刀、无缝线、低复发的时代，纤维蛋白胶粘合、自体原位血液凝固、热灼组织焊接等技术的应用缩短了手术时间，有效改善术后疼痛症状，并发症减少，都是安全、有效的方法，而利用自血凝固和热灼组织焊接技术无需增加额外的费用，是更有前景、经济的方法，更适合在各级医院广泛开展，值得在临床上推广应用。

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广西壮族自治区卫生和计划生育委员会科研项目(编号：Z2009123，Z2015679)

R 777.33

A

1673-6575(2017)04-0515-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.20

2017-04-15

2017-06-08)