林 慧

依达拉奉结合常规治疗在急性有机磷中毒合并呼吸衰竭中的应用

林 慧

目的 探讨依达拉奉结合常规治疗在急性有机磷中毒合并呼吸衰竭中的应用价值。方法 选取我院2013年2月至2016年2月收治的86例急性有机磷中毒合并呼吸衰竭患者作为研究对象，采取随机数字表将其分为2组，每组43例。两组患者均给予常规治疗，观察组在此基础上联合依达拉奉治疗，比较两组治疗效果。结果 两组患者的血清胆碱酯酶活力随着治疗时间的延长而逐渐上升，观察组治疗48、72 h时的血清胆碱酯酶活力均高于对照组(P<0.01)；两组患者治疗24、48、72 h时的氧化应激反应均较入院时减轻，且各项指标随着治疗时间的延长而逐渐改善，观察组治疗24、48、72 h的SOD、GSH均高于对照组(P<0.01)，同时，MDA低于对照组(P<0.05)；观察组机械通气时间、住院时间均较对照组缩短(P<0.01)；观察组死亡率(11.63%)低于对照组(30.23%)(P<0.05)。结论 常规治疗联合依达拉奉可有效缓解急性有机磷中毒合并呼吸衰竭患者机体内氧化应激反应，缩短机械通气时间与住院时间，提高抢救成功率。

依达拉奉；急性有机磷中毒；呼吸衰竭

0 引言

急性有机磷中毒为临床常见急症，具有起病急骤、病情进展迅速、病死率高等特点。据统计[1]，每年全球有超过100万人发生急性有机磷中毒，死亡患者约有30万人。我国每年发生有机磷中毒的患者约有50 000～70 000人，死亡率在10%左右[2]。由于有机磷农药进入人体后，会和乙酰胆碱脂酶结合，对胆碱酯酶形成严重抑制，引起血胆碱酯酶显著下降，进而对神经系统构成强烈侵袭，且大量聚集的乙酰胆碱会迅速产生毒蕈碱样、烟碱样，患者可因此迅速陷入昏迷，并出现肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭[3]。其中呼吸衰竭是急性有机磷中毒的常见严重并发症，也是引起有机磷中毒患者死亡的首要原因[4]。可见，寻找积极有效的救治方案尤为重要。本研究对我院收治的急性有机磷中毒合并呼吸衰竭患者在常规治疗基础上联合依达拉奉治疗取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年2月至2016年2月收治的86例急性有机磷中毒合并呼吸衰竭患者作为研究对象，纳入标准：①符合急性有机磷中毒诊断标准，存在M样症状，如瞳孔缩小、频繁呕吐、呼吸困难、大汗流涎、双肺湿性啰音等；可伴N样症状，如肌纤维颤动等。②符合呼吸衰竭诊断标准，临床表现为发绀、呼吸困难，伴或不伴有意识障碍，血气分析结果显示，动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg，和/或二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg。③患者及其家属对本研究知情同意，签署同意书。④研究通过医院伦理委员会批准。排除标准：①严重心肺肝肾疾病及血液疾病史；②结缔组织疾病、恶性肿瘤、近期重大外伤手术史；③重症急性有机磷中毒合并心跳骤停复苏术后的患者；④依达拉奉过敏。采取随机数字表将86例患者随机分成2组，每组43例。观察组男25例，女18例，年龄19～65岁，平均(39.7±5.6)岁，服毒至就诊时间0.3～7 h，平均(2.15±1.62) h，服毒量42～250 mL，平均(73.7±18.5) mL，其中甲胺磷中毒17例，对硫磷中毒11例，乐果中毒9例，敌敌畏中毒5例，氧化乐果中毒1例。对照组男23例，女20例，年龄20～62岁，平均(38.3±7.9)岁，服毒至就诊时间0.2～6 h，平均(2.06±1.49) h，服毒量45～235 mL，平均(70.5±21.4) mL，其中甲胺磷中毒18例，对硫磷中毒14例，乐果中毒8例，敌敌畏中毒3例。两组患者在性别、年龄、服毒时间、服毒量等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均给予常规治疗，包括：①毒物清除，采取全自动洗胃机进行彻底洗胃，并注入导泻剂、药用活性碳吸附剂，胃管保留24 h，生理盐水定期清洗，间隔4～6 h清洗1次。②解毒治疗，静脉注射2～3 g氯解磷定注射液及5～10 mg阿托品。每隔15～30 min左右重复用药，直至阿托品化后，静脉注射长托宁维持，标准为每次1～2 mg，每次时间为6～12 h。③发生意识障碍、脑水肿者，给予利尿脱水以及营养神经药物治疗；对出现中毒性心肌炎患者，给予营养心肌药物治疗；对休克者给予血管活性药物、补液治疗；应用胃黏膜保护剂预防消化道出血；有感染依据时，及时给予抗感染治疗。④循环稳定，对出现血压下降者，给予血管活性药物，如间羟胺、多巴胺等。⑤机械通气，当患者呼吸减弱每分钟<10次或呼吸窘迫每分钟>35次；意识障碍加深，乃至出现昏迷；出现明显紫绀，血氧饱和度(SpO2)<80%，且呈进行性下降；PaO2<60 mmHg，和/或PaCO2>50 mmHg时，即刻行气管插管机械通气治疗，动态监测血气分析情况，并据此调整呼吸机参数。呼吸机撤机条件：意识清楚，恢复正常的生命体征，自主呼吸恢复，良好的末梢循环，PaO2>60 mmHg，SpO2>95%至少24 h，改成压力支持通气，逐步降低支持水平，直至脱机。

观察组在上述治疗基础上联合依达拉奉(国瑞药业有限公司，批号:121024)治疗，将30 mg依达拉奉加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，2次/d，连用7 d。

1.3 观察指标 ①血清胆碱脂酶：分别于入院时及治疗24、48、72 h比较两组患者的血清胆碱脂酶活力变化情况。②氧化应激反应：分别于入院时及治疗24、48、72 h，采取非抗凝管经肘抽取5 mL静脉血，测定两组患者的氧化应激产物，包括超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽(GSH)。其中SOD测定采取黄嘌呤氧化法，MDA采取硫代巴比妥比色法测定，GSH采取DTNB显色法比色测定。上述试剂盒由深圳曼加奈生物科技股份有限公司提供。③比较两组患者机械通气时间、住院时间及死亡率。

2 结果

2.1 两组不同时点血清胆碱酯酶活力变化情况 两组患者治疗过程中，血清胆碱酯酶活力随着治疗时间的延长而逐渐上升，观察组治疗48、72 h血清胆碱酯酶活力均明显高于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2 两组不同时点氧化应激反应各项指标比较 两组患者治疗24、48、72 h氧化应激反应均较入院时有明显减轻，且各项指标随着治疗时间的延长而逐渐改善，观察组治疗24、48、72 h的SOD、GSH均显著高于对照组(P<0.01)，MDA显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组机械通气时间及住院时间比较 观察组机械通气时间、住院时间均较对照组缩短(P<0.01)；观察组死亡率为11.63%，显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组不同时点血清胆碱酯酶活力变化情况(U/L)

表2 两组不同时点氧化应激反应各项指标比较

注：与入院时比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组比较，#P<0.05，##P<0.01

表3 两组机械通气时间及住院时间比较

3 讨论

呼吸衰竭是急性有机磷中毒的常见严重并发症之一，也是引起患者死亡的主要原因[5]。急性有机磷中毒合并呼吸衰竭患者在入院后，应及时对胃肠内毒性物质进行彻底清除，避免毒物被胃肠吸收后经胃黏膜或胆管再分泌至胃肠道中导致死亡风险增加。此外，有机磷经肝脏代谢后可产生毒性更强的物质，并经胆管排入至肠道，毒性物质在进入肠道后又可被吸收，并经门静脉回流到肝脏中重新转化，因而客观上产生了一条闭合的增毒路径[6]。故早期对急性有机磷中毒合并呼吸衰竭患者进行胃肠内毒物的彻底清除至关重要。除了给予胃肠内毒物清除外，还应给予患者积极的解毒治疗，目前国内外对于急性有机磷中毒患者主要采取胆碱酯酶复能剂联合抗胆碱酯酶药物治疗，其中胆碱酯酶复能剂对有机磷中毒起到的是“治本”的作用，而抗胆碱酯酶药则是针对抗胆碱酯酶蓄积产生的一系列中毒症状进行治疗，发挥 “治标”的作用。本研究采取的胆碱酯酶复能剂是氯解磷定，而抗胆碱酯酶药则分别是阿托品与长托宁。对于合并出现呼吸衰竭的急性有机磷中毒患者，只有及时有效地解除呼吸衰竭才能提高患者的抢救成功率。早期给予机械通气治疗，可有效改善患者的肺氧合功能，抑制呼吸衰竭，避免因过度缺氧导致脑部不可逆性损害[7]。另外，早期机械通气治疗，可在患者绝大多数组织尚未进入缺氧状态时即提供呼吸支持，故可为胆碱酯酶复能剂、抗胆碱药等的治疗提供有效的治疗时机，有助于改善患者预后[8]。多数急性有机磷中毒合并呼吸衰竭患者在给予上述常规治疗后，可取得满意效果，但仍存在部分患者疗效欠佳，甚至出现死亡，故进一步探索有效的治疗方法以提高抢救成功率具有重要意义。

有机磷中毒引起的呼吸衰竭包括中枢性与周围性呼吸衰竭，其中，中枢性呼吸衰竭多是因毒物直接或间接对呼吸中枢进行抑制所致，外周性呼吸衰竭则是呼吸肌麻痹与过多的呼吸道分泌物阻塞呼吸道所致[9]。因此，本研究在常规治疗基础上联合使用依达拉奉，旨在借助依达拉奉显著的中枢神经细胞功能改善作用，以改善呼吸衰竭状况。氧化应激反应指的是机体内氧化及抗氧化作用失去平衡，引起中性粒细胞炎性浸润以及蛋白酶分泌增加，使大量氧化中间产物形成[10]。临床研究显示，急性有机磷中毒患者的神经等受损情况和机体内应激反应关系密切，患者机体抗氧化能力可出现严重受损[11]。有机磷与其活性代谢产物可诱导机体内产生大量活性氧，进而导致机体氧化与抗氧化平衡被打破，使自由基作用在靶细胞上的脂质、蛋白质等大分子物质，进而产生过氧化反应，诱发一系列病理损伤。因此，对于急性有机磷中毒合并呼吸衰竭患者，在治疗过程中应加强对机体内氧化应激反应的控制。

依达拉奉作为一种强效羟基自由基清除剂，临床上被广泛应用在急性脑梗死患者的治疗中，目的在于有效改善患者的神经功能[12]。但基于依达拉奉强效的氧自由基清除作用，其近年来也被逐步应用于心血管、消化、呼吸等其他系统疾病的治疗中[13]。依达拉奉不仅具有清除氧自由基的作用，还可有效保护血管内皮细胞、抑制脂质过氧化、抑制细胞凋亡以及抗氧化性应激反应[14]。

本研究中，观察组治疗48、72 h时血清胆碱酯酶活力均明显高于对照组，由此可见，在常规治疗基础上联合依达拉奉可促使血清胆碱酯酶快速恢复，疗效显著。SOD是抗氧化酶的一种，其活性状况可反映出机体酶类抗氧化能力。GSH作为非酶类还原性物质，直接反映了非酶类还原物质含量高低[15]。MDA是常见的脂质过氧化产物之一，MDA含量高低与机体内氧化应激程度呈正相关，即MDA含量越高，提示体内氧化应激反应程度越高。机体酶类与非酶类还原性物质含量高低决定了机体总抗氧化能力。故可通过检测SOD、GSH、MDA这3项指标水平来反映机体内氧化应激程度。本研究中，观察组患者治疗24、48、72 h的SOD、GSH均高于对照组，MDA低于对照组，提示依达拉奉具有强效的抗氧化应激反应，可避免有机磷中毒合并呼吸衰竭患者体内强烈的氧化应激反应对器官组织产生危害。另外，观察组患者的机械通气时间、住院时间均较对照组缩短，死亡率低于对照组。可见，在常规治疗基础上联合使用依达拉奉治疗有助于提高临床治疗效果，加快机体恢复，提高抢救成功率。

综上所述，在常规治疗基础上联合依达拉奉治疗可有效缓解急性有机磷中毒合并呼吸衰竭患者机体内氧化应激反应，提高抢救成功率，加快机体恢复。本研究的样本数较小，仍有待大样本研究支持，而依达拉奉治疗急性有机磷中毒合并呼吸衰竭的确切机制仍有待进一步论证。

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Edaravone combined with routine treatment for respiratory failure complicated with acute organophosphorus poisoning

LIN Hui

(Taizhou First People′s Hospital,Taizhou 318020,China)

Objective To explore the value of edaravone combined with routine treatment for acute organophosphorus poisoning complicated with respiratory failure.Methods Totally 86 cases of acute organophosphorus poisoning complicated with respiratory failure treated in our hospital from February 2013 to February 2016 were selected and divided into two groups using random number table,43 cases in each group.All the patients were given conventional treatment,and patients in observation group were also treated with edaravone.The treatment efficacy was compared between the two groups.Results The serum cholinesterase activity of patients increased gradually with the treatment time prolonged.The serum cholinesterase activities in observation group at 48 h and 72 h after treatment was higher than those of control group (P<0.01).The oxidative stress reaction in the two groups was relieved significantly at 24 h,48 h and 72 h after treatment,and the indexes were improved gradually with the extension of treatment time.The levels of SOD and GSH at 24 h,48 h and 72 h after treatment in observation group were higher than those of control group (P<0.01),while MDA was lower (P<0.05).The mechanical ventilation time and length of stay in observation group were shorter than those of control group (P<0.01).The mortality rate in observation group (11.63%) was lower than that of control group (30.23%)(P<0.05).Conclusion Conventional therapy combined with edaravone can effectively alleviate the oxidative stress reaction in patients with acute organophosphorus poisoning complicated with respiratory failure,shorten the duration of mechanical ventilation and hospitalization time and improve the success rate of rescue.

Edaravone;Acute organophosphorus poisoning;Respiratory failure

2016-07-19

台州市第一人民医院，浙江 台州 318020

10.14053/j.cnki.ppcr.201702018