郭梦园，崔向丽，刘丽宏,刘 莹

三例精准用药门诊药物治疗管理案例分析

郭梦园，崔向丽，刘丽宏*,刘 莹

药物重整是药物治疗管理的一个重要部分，也是精准用药门诊的工作重点。专业药师运用专业知识为患者重整并优化药物治疗方案，开展用药教育并进行随访。本文主要分析3例在精准用药门诊实践中临床药师开展以药物重整为重点的药物治疗管理的案例。

药物治疗管理；精准用药；药物重整；临床药师

0 引言

药物治疗管理(Medication therapy management，MTM)指专业药师针对患者的药物治疗问题，对患者提供用药教育、咨询指导等一系列服务，从而提高患者对药物治疗的依从性，预防用药错误，指导患者进行自我用药管理，以提高药物治疗疗效的服务模式。其核心要素包括药物治疗史回顾、个人药物记录、药物治疗计划、干预和提出参考意见以及文档记录和随访[1]。

药物重整(Medication reconciliation)是指获得每个患者当前完整准确的院外用药清单，比较目前正在应用的所有药物与入院前及转科前药物医嘱是否一致或合理的规范化过程，对降低医疗错误至关重要[2]。

目前我国老年患者比例大，患者同时就诊于多家医院、多个临床科室的现象普遍，药师参与药物治疗管理及药物重整工作具有重要意义。很多老年患者每天需服用种类繁多的药物，但病情仍控制不佳，不良反应风险也增大，此时需要药师应用专业知识为这些患者做“加减法”。本文分享我院药事部精准用药门诊3例患者药物治疗管理案例，现报道如下。

1 案例分析

例1，患者，男，59岁，主因“夜尿多、睡眠质量差、早醒”于2015年8月6日就诊于精准用药门诊。现病史：高血压病史10余年，目前血压控制在130/70 mmHg左右，心率58～70次/min。患者夜尿多，每晚4～5次，影响休息，时常早醒，睡眠严重不足，白天有头晕症状。另外，患者近期经常咳嗽，偶有白痰。目前服用药品数目共23种(见表1)，由于要出国生活，患者需要一份精简的用药清单。诊断：冠状动脉供血不足、失眠症、焦虑状态、痔疮、慢性咽炎、男性性腺功能低下、前列腺增生。

随访：患者严格按照调整后用药清单服药，8月16日复诊诉血压波动在125～136/79～90 mmHg，早上起床后心率58～62次/min，活动后65～70次/min；开始服用艾司唑仑后患者睡眠质量有明显改善，述可进入深睡眠状态，白天头晕等不适也明显减轻；停用3种治疗前列腺增生药物后，夜尿次数仍为4次左右；患者咳嗽症状有所好转，未再出现因咳嗽无法入睡的情况。8月21日复诊：患者诉睡眠状况良好，平均起夜2次；血压控制较稳定；痔疮基本已经好转。药师向患者建议出国后固定药品清单：阿托伐他汀钙片10 mg每日清晨1次、氯沙坦钾片25 mg qd、酒石酸美托洛尔片12.5 mg早晚各1次、阿司匹林肠溶片0.1 g睡前1片、艾司唑仑片1 mg睡前1～2 h服用、酒石酸托特罗定1片早晚各1次,爱普列特1片早晚各1次。

表1 1例夜尿多伴失眠患者的用药重整清单

药物治疗问题分析:①失眠症的治疗：起夜次数多，早醒，睡眠质量差，分析患者睡眠质量差的原因一部分与尿频相关。患者原服用多种精神类药物，其中奥沙西泮主要用于焦虑、抑郁的短期治疗，米氮平用于抑郁症的治疗，此两种药物无用药指征。佐匹克隆由于半衰期短一般临睡前服用，适用于入睡困难的患者，艾司唑仑起效较慢，最好在睡前1～2 h服用，适用于早醒的失眠患者。因此，针对患者的情况，调整催眠药物为艾司唑仑片2 mg睡前1～2 h服用。②前列腺增生的治疗：治疗前列腺增生的药物主要有5α-还原酶抑制剂(如非那雄胺)和α-肾上腺素能受体阻滞剂(如多沙唑嗪、坦索罗辛等)两大类[4]。患者同时服用多种用于松弛前列腺平滑肌的药物，主要症状为夜尿多，尿频，并没有排尿困难。因此，建议停用此类药物，继续服用酒石酸托特罗定片，本药可以缓解膀胱过度活动。③咳嗽的治疗：患者目前有咳嗽伴有黏白痰，不宜使用镇咳药物复方甘草片，这样使得痰液难以咳出[5]。考虑患者可能为感冒引起的支气管炎症，患者用药种类较多，效果不佳，建议停用止咳祛痰药物，换用急支糖浆宣肺止咳清热化痰。

例2，患者，男，80岁，主因“血压控制不佳”于2015年11月12日就诊于精准用药门诊。现病史：患者高血压病史20余年，服用多种降压药物治疗，目前血压波动较大，上午血压波动在140～150/90～100 mmHg,下午血压偏高，最高达170/100 mmHg，有时会出现头晕的症状。患者冠心病史20余年，曾进行过4次心脏支架植入术，共放置7枚支架。目前无心绞痛等不适。患者服用药品数目共17种(见表2)，此次就诊主要目的是优化用药方案。诊断：冠心病、PCI支架术后(最近一次为2007年)、前列腺增生、高血压、高度近视、白内障、视神经缺损、糖耐量异常。

表2 1例血压控制不佳患者的用药重整清单

随访：11月25日电话随访情况：患者按照重整药物清单服药，诉血压控制较好，上午血压140/80～65 mmHg左右，下午血压在140～150/80～90 mmHg,心率54～62次/min，未再出现头晕的情况，患者其他情况良好。建议患者继续按照重整清单服用药物，如有不适继续随诊。

药物治疗问题分析：①降压药服用时间：大部分高血压患者为杓型高血压，分别在9∶00～10∶00、16∶00～18∶00出现2个高峰，而从18∶00起则开始缓慢降低，于凌晨2∶00～3∶00降至最低，血压由日间的峰值降低10%～20%。在血压达高峰时，常出现头晕头痛等症状，且易发生脑出血，故出血性脑卒中多发生在白天；而血压最低时，又易发生脑动脉供血不足，血流缓慢易形成脑血栓或冠脉血栓，故缺血性脑卒中多发生在夜间[8]。一般来说，为了有效而平稳地控制血压，一日仅服1次长效降压药如氨氯地平和缬沙坦以早晨7∶00左右为最佳服用时间，本例中患者属于杓型高血压，三种降压药均在清晨时服用，但是下午患者有头晕等不适感，血压升高。药师建议将苯磺酸氨氯地平的服药时间调整为下午2∶00～3∶00之间，以达到平稳降压的作用。同时，停用培哚普利片，将缬沙坦的用药剂量提升到160 mg qd。另外，此类患者应当特别注意切忌在睡前或夜间服用降压药，容易因血压过低导致脑动脉供血不足而诱发缺血性脑卒中。②冠心病的治疗：患者冠心病，支架术后，目前维持单药抗血小板治疗，多年无心绞痛症状发作。曲美他嗪一般用于心绞痛的对症治疗及预防发作的短期治疗，药师建议患者维持单硝酸异山梨酯扩冠脉治疗，停用曲美他嗪。③中成药：患者同时服用多种具有益气、补血、活血等功效中成药，考虑到患者每日服药种类繁多，中西药之间可能有潜在重复用药或相互作用，阿司匹林具有抗血小板作用，不必再服用过多活血功效的中药。建议患者保留银杏叶片，停用其他中成药。

例3，患者，女，77岁，主因“干咳、胃部不适”于2015年12月22日就诊于精准用药门诊。现病史：1周前因血压控制不佳就诊于社区医院时，医生增加降压药物为马来酸依那普利10 mg qd。目前上午血压波动在130～140/80～90 mmHg，下午血压波动在145～160/90～100 mmHg。患者近期常出现干咳，使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂无法有效缓解。患者同时有入睡困难，睡眠质量差的症状、胃部不适，伴有烧心、反酸症状。目前服用药品数目共17种(见表3)。诊断：肺纤维化、哮喘、慢性肾功能不全(近期检查：尿酸396.69 μmol/L,肌酐144.5 μmol/L,尿素氮13.65 mmol/L)、高血压、脑卒中病史、糖尿病、高脂血症。

表3 1例干咳伴反酸患者的用药重整清单

随访：患者按照重整后的用药清单服药，2016年1月10日门诊复诊时血压130/70 mmHg，自述在家中监测血压波动在135～145/70～80 mmHg。调整用药后干咳症状基本缓解，仅清晨会偶有咳嗽伴黏白痰。基本可以认为干咳为服用依那普利的不良反应；患者已逐步减量后停用西酞普兰后，自述睡眠质量良好，较前有很大改善，但仍夜梦多。患者在外院消化内科行胃镜检查未提示有异常，目前胃部胀气，反酸等症状基本缓解。

药物治疗问题分析：①药物不良反应：ACEI类药物一方面通过扩张血管达到降压作用，同时可以使前列腺素在肺内积蓄引起持续性干咳症状[9-10]。患者调整降压药物为马来酸依那普利后出现干咳症状，虽然既往有哮喘史，但在使用布地奈德福莫特罗吸入剂及复方甲氧那明后症状未缓解。药师考虑干咳是由于依那普利导致的不良反应。建议患者停用依那普利，换用长效降压药苯磺酸氨氯地平片5 mg,每日1次。②抗血小板药物：大量的临床实践发现，患者对于氯吡格雷的疗效有着较大的个体差异，有时出现氯吡格雷抵抗的现象。本例中患者基因型为正常基因与突变基因杂合子组CYP2C19*1/*2，可以服用正常剂量的氯吡格雷[11]。③中成药：本例中患者同时服用多种具有益气、补血、活血等功效的中成药，包括生血宁片、银杏叶片、复方地龙片。考虑到患者服药种类繁多，中西药之间可能有潜在重复用药或相互作用，建议患者保留银杏叶片，停用其他中成药。④失眠症的治疗：西酞普兰是一种抗抑郁药物，西酞普兰可能导致睡眠时间缩短、失眠，对于>65岁的老年人来说，使用时应当谨慎，一般建议减量服用。该患者由于所患疾病较多，处于抑郁状态，但是无明确抑郁症诊断，目前存在入睡困难、夜梦多的问题，建议患者逐步减量停用抗抑郁药物。另外，对于一些老年患者来说，阿托伐他汀对睡眠可能有一定的影响，因此，建议患者调整服药时间为早晨。

2 小结

通过整理上述3个典型病例以及其他药物清单重整的病例，我们总结了几个患者用药清单的常见问题：①高血压患者血压波动大，降压药物需要调整。②中成药种类繁多，一些老年人在西医门诊就诊后还要到中医科就诊，导致用药种类繁多，中成药不良反应及与西药潜在相互作用风险增加。③药物的服用时间不明确。由于服药种类多，有些患者为了方便，常常选择在同一时间服用多种药物。临床药师运用专业药学知识，为患者调整最适宜的用药时间。与医师问诊结果比较，药师问诊信息更具有完整性和准确性，在加强用药管理、降低药物治疗差错、提高用药依从性方面已经显现出一定作用[12]。临床药师通过对患者实施药物治疗管理，从药物治疗回顾、个人药物记录、药物相关活动计划、干预和/或提出参考意见以及文档记录和随访全程关注患者用药[13]，通过优化患者用药清单，减少了患者用药品种，一方面解决了困扰患者的健康及用药问题，另一方面也减少了患者医疗费用。

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Three cases of medication therapy management in precision medication clinics

GUO Meng-yuan,CUI Xiang-li,LIU Li-hong*,LIU Ying

(Department of Pharmacy，Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100020,China)

Medication reconciliation is an important part of medication therapy management，and also is the key work of precision medication clinics. Professional pharmacists use their professional knowledge to adjust and optimize medication treatment plan,carry out medication education and record the follow-up. This article mainly analyzes three cases of medication therapy management in precision medication clinics.

Medication therapy management;Precision medication;Medication reconciliation;Clinical pharmacist

2016-07-13

首都医科大学附属北京朝阳医院药事部,北京 100020

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201702030