孙海华

·病例报告·

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎1例报道

孙海华

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎是一种自身免疫性脑炎，目前国内外报道并不常见，且其临床表现复杂多样，在临床诊治过程中易出现漏诊或误诊。为加深对本病的认识、提高诊治水平，现报告1例如下。

1 病例

女，33岁，因“发热、头痛、精神异常半月余”于2014年6月2日收住我院。患者2014年5月14日出现右后枕部疼痛，16日中午自觉发热，测体温37.5℃，2 d后再次出现发热，伴有幻觉、躁动。查体：神清，语利，记忆力、逻辑判断、定向力、计算力均减退，行为举止异常，颅神经检查、运动、感觉、病理反射等检查无特殊，脑膜刺激征阴性。实验室检查：CSF蛋白细胞数轻度增高；血清学检查及头颅MRI、MRA、MRV均未见异常。EEG中度不正常，可见局灶性漫波。诊断：病毒性脑炎(单疱性脑炎可能性大)。入院后予静脉滴注阿昔洛韦、地塞米松、免疫球蛋白，治疗效果不佳，精神症状更加明显，一直反复低热。2014年6月16日患者转北京天坛医院进一步诊治，CSF送北京协和医院查抗NMDAR抗体阳性，诊断为抗NMDAR脑炎可能性大。治疗上采用加大激素冲击治疗(开始甲泼尼龙琥珀酸钠 120 mg /d，3 d后改为甲泼尼龙片口服60 mg/d 逐渐减量)，症状逐渐缓解，出院时症状完全缓解。2014年8月底患者再次出现精神症状，表现为欣快、话多、脾气急躁，至北京同仁医院住院。腰穿CSF检查：抗NMDAR-IgG阳性()、血清(1∶100)稀释阳性()；抗NMDAR-IgA弱阳性(+)，血清阴性。予丙种球蛋白，甲泼尼龙冲击后减量并口服维持。经治疗患者病情改善，情绪平稳、思维有逻辑、自我认知良好，血、CSF抗NMDAR仍为阳性，但滴度较前降低，于9月30日出院。10月11日患者再次复查血抗NMDAR弱阳性。目前患者情感仍幼稚、有时行为易冲动，随访中。

2 讨论

抗NMDAR脑炎是一种抗NMDAR相关性自身免疫性脑炎。据最新研究[1]，许多不明原因的脑炎最终被证为NMDAR脑炎。Granerod等[2]报道在英国该病在所有脑炎中占4%。抗NMDAR脑炎多见于青年人，尤其是育龄期女性。临床可表现为显著的精神症状、癫痫发作、记忆受损、运动障碍、语言障碍、意识障碍、中枢性低通气和自主神经功能紊乱等[3]，一些患者可伴有卵巢畸胎瘤或肺癌、乳腺癌、胸腺瘤等其他肿瘤。半数成人患者及2/3的儿童患者MRI检查无明显异常。CSF主要表现为非特异性炎症反应，93%患者CSF表现为淋巴细胞增多，除了淋巴细胞增多外还可出现蛋白水平增高及寡克隆区带阳性[4]。血清和CSF中均可检测到抗NMDAR抗体阳性为本病的特异性指标。本例患者CSF生化提示蛋白增高，细胞学提示CNS炎症；CNS相关抗体检测结果示CSF及血液抗NMDAR抗体阳性；多次头颅MRI检查均未发现异常；EEG可见局灶性漫波，符合抗NMDAR脑炎的实验室检查特点。一个西班牙研究机构[4]对501例患者进行24个月的随访发现，死亡率仅为7%，但如若不积极治疗，则该病的死亡率几乎为100%。因而对本病来说，及时的诊断及免疫治疗对患者的预后至关重要。抗NMDAR脑炎临床症状极似病毒性脑炎，EEG、CSF常规检查和神经影像学无特异性，具有确诊意义的CSF检查的神经表面抗体标志物国内只有极少数医院可以开展，故极易误诊、漏诊。对于临床症状重，且持续进展或反复加重而CSF炎性改变轻，且在早期、足量、全程、规则抗病毒治疗病情不见好转，甚至病情加重，并且特别是伴有畸胎瘤的年轻女性应考虑到抗NMDAR脑炎的可能。

[1] 陈峥,于奇晋,王康军. 疑诊妊娠合并抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎1例报告[J] .临床神经病学杂志,2014, 27: 421.

[2]Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study[J]. Lancet Infect Dis, 2010, 10: 835.

[3] van de Riet EH, Esseveld MM, Cuypers L, et al. Anti-NMDAR encephalitis: a new, severe and challenging enduring entity[J]. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2013, 22: 319.

[4]Titulaer MJ, Mccracken L, Gabilondo I, et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study[J]. Lancet Neurol, 2013, 12: 157.

2240001东南大学附属盐城医院神经内科

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