文 祺

（海军军医大学临床医学2013级，上海 200082）

腔镜甲状腺手术的应用研究进展

文 祺

（海军军医大学临床医学2013级，上海 200082）

当前由于医学技术的不断进步，腔镜技术得到了非常明显的进步，甲状腺手术中对于腔镜的应用也越来越广泛，甲状腺外科治疗也因此上了一个新台阶。本研究具体就甲状腺手术中对于腔镜的应用情况包括手术适应证及禁忌症、手术入路、手术效果及争议等进行具体的分析。

腔镜；甲状腺手术；应用；进展

传统甲状腺手术在很长一段时间都是治疗甲状腺的标准手术方式，不过术后颈部会有明显瘢痕遗留，对术后美观有影响[1]。当前人们对外观要求越来越高，因此要求甲状腺手术隐秘切口，减少甚至避免术后瘢痕。之后逐渐有学者尝试应用腔镜实施甲状腺手术，结果发现效果明显，不过这一术式操作比较复杂，手术存在一定难度，所以具体的临床应用还存在一定的争议。

1 腔镜甲状腺手术的适应证及禁忌症

1.1 适应证

当前实际上还未形成统一标准，大多依据熟练性以及经验确定病例，总结来看，大体的适应证包括：甲状腺结节直径最大不超过3 cm，结节所处腺叶容积不超过25 mL；对于Graves病患者，腺叶容积不能超过20 mL；以往未接受过甲状腺手术治疗；没有接受过颈部手术治疗；没有接受过放疗；甲状腺囊肿；早期风险较低的乳头状癌。张瑞玲等[2]研究显示，甲状腺良性肿瘤经腔镜甲状腺手术切除的最大径为7.4 cm，但从不足3 cm的切口内取出3 cm以上的病变组织不符合外科原则。

1.2 禁忌症

随着技术的进步，腔镜甲状腺手术的适应证逐渐放宽，而禁忌症逐渐缩窄，绝对禁忌症越来越少。当前腔镜甲状腺手术的绝对禁忌症主要包括全身状况差、存在凝血机制障碍、对全麻无法耐受。

2 腔镜甲状腺手术的手术入路

2.1 腋窝乳晕径路

将患侧上肢在麻醉架上进行悬吊固定，操作者站在患侧，将需要分离工作空间的体表投影、胸锁乳突肌内侧缘、胸骨切迹、锁骨、甲状腺结节标记出来，对3个穿刺孔的具体位置进行标记。这个入路能够获得比较满意的美容效果，切口隐匿，不过路径较远，同时仅可以实施某侧的手术操作，无法进行甲状腺全切处理。黄飞等回顾性分析1250例接受经乳晕腔镜甲状腺手术治疗的患者，显示手术的术中出血、住院时间、术后恢复、并发情况均较满意。另外江泽宇等总结所在医院实际情况，发现经乳晕腔镜甲状腺手术在全部甲状腺手术中所占比重超过80%，开展16年来成功的病例超过4000例[3]。

2.2 锁骨下径路

做一个10～15 mm的切口于肿瘤侧锁骨下，分离向甲状腺方向，顺着颈阔肌实施深面游离处理，将2条钢丝穿过颈阔肌平面，将在L形提拉装置提起，完成手术空间的建立，在另一侧锁骨下和肿瘤侧颈侧处分别穿刺5 mm Trocar实施操作。之后又有学者在上述操作基础上给予改进，做一个3 cm的斜切口在肿瘤侧锁骨下，通过超声刀、手指对颈阔肌下平面实施钝性游离，在颈阔肌深面穿过钢丝，患侧颈侧部进行5 mm Trocar穿刺，将腔镜置入，经腔镜引导通过器械实施手术操作。曾毅克等经锁骨下途径切除3块7.2、6.2、7.2 cm直径的较大甲状腺良性肿瘤，结果显示平均手术时间88分钟，平均出血量50 mL。

2.3 腋窝径路

将肿瘤侧上肢悬吊起来，使腋窝暴露出来，做一个3 cm切口于腋窝部位，顺着胸大肌筋膜浅层颈阔肌下一直分离到甲状腺，完成12 mm Trocar穿刺，缝线实施固定。将二氧化碳气体注入其中，压力控制在4 mmHg，将腔镜置入其中，经腔镜引导在观察孔下完成2个5 mm Trocar穿刺，将手术器械置入后实施手术操作。毛林锋等对照研究了开放甲状腺手术及腋窝途径甲状腺内镜手术的不同效果，显示腋窝途径内镜甲状腺手术所需平均手术时间高于传统开放手术，为（168±42）min，不过也获得了更佳的美容效果。

3 腔镜甲状腺手术的优势及争议

3.1 优势

与传统甲状腺手术相比，腔镜甲状腺手术最大的优势就是具备满意的美容效果，腔镜手术切口通常只有半厘米，一般患者术后3个月内瘢痕能够完全愈合。部分患者就算切口比较明显，不过由于处于隐匿位置，所以对外观也不会形成影响。另外腔镜甲状腺手术基本不会造成颈部皮肤神经损伤，也很少会出现感觉异常或者麻木感，由于没有游离颈部皮瓣，因此患者不会有明显吞咽不适感。

3.2 争议

倪鹏等认为腔镜手术要剥离更大的创面，因而会较传统手术形成更明显的创伤。李小荣等认为腔镜手术后患者会有剧烈疼痛感，且疼痛会持续较长时间。夏根玉等选择肾上腺素、利多卡因、林格氏液混合后给予手术处湿敷，患者术后第二天可以出院，不过平均要花接近一周才可以彻底恢复。另外，吴贤江等认为腔镜手术可供操作的空间小，无法用手指触碰直接对病灶进行确定，所以操作存在一定难度，医师必须保证技术足够熟练。

通过上述分析可以得知，腔镜甲状腺手术是治疗甲状腺疾病的一种新型手术方法，有其独特的优势，但也有其不足之处，因此往后必须加强对腔镜腹腔镜手术的更深入研究，通过应用不断先进的操作器械，更加熟练的掌握操作技术，逐渐改进当前存在的不足，最终使腔镜在甲状腺手术中发挥更大的作用。

[1] 王 征,李伟汉,张 浩,等.腔镜辅助下甲状腺手术与传统开放性甲状腺手术的比较[J].重庆医学,2013,42(28):3432-3433.

[2] 张瑞玲.甲状腺肿物患者行微型腔镜下切除术的护理[J].中国实用护理杂志,2014,30(3):24-27.

[3] 赵 蕾,翟贺宁,王存川,等.甲状腺微小乳头状癌的术中冰冻病理诊断分析[J].深圳中西医结合杂志,2017,25(13):326-330.

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ISSN.2095-8242.2017.055.10888.01

本文编辑：王雨辰