夏婷婷

（呼伦贝尔市人民医院消化内科，内蒙古 呼伦贝尔 021000）

肝硬化酸碱失衡影响因素的分析

夏婷婷

（呼伦贝尔市人民医院消化内科，内蒙古 呼伦贝尔 021000）

对肝硬化患者酸碱失衡的类型及影响因素进行深入的分析，能够对早期辅助诊断提供很大的帮助，同时还能够对相关的并发症进行有效的控制，使患者病程进展得到减缓，提高患者的生活质量，这对提高肝硬化的综合治疗水平具有非常重要的意义。

肝硬化；酸碱失衡

在酸碱平衡的调节系统中，肝脏对水、电解质等的调节发挥着非常关键的作用。对于肝硬化失代偿期患者，因为他们的体内已经出现了严重的病理变化，同时还会造成代谢发生严重的紊乱，最终引发各种并发症，通常情况下，并发症的类型有很多种，严重的将会直接危害患者的生命，其中包括消化道出血、以及肝肾综合征等，同时还会造成电解质和酸碱失衡等，酸碱失衡一般都会对人体造成非常严重的损伤，甚至会引发一些严重的疾病，例如肝性脑病等，如果肝硬化逐渐发展到了晚期，由于门脉高压、以及腹水的存在，会进一步加重电解质紊乱，严重是将危及患者的生命安全。

酸碱失衡能够造成很多比较严重的疾病。代谢性酸中毒（以下简称代酸）一般会出现以下症状，包括呼吸深快、头晕目眩、容易发困、四肢无力等；代谢性碱中毒（以下简称代碱）能够造成患者呼吸非常浅慢，而且还会导致蛋白结合力逐渐的增加，最终会使患者出现四肢抽动的情况，此外，还会使缺氧加重；呼吸性酸中毒（以下简称呼酸）通常具有以下症状，包括呼吸深快，心跳速率非常高，严重的情况下会出现精神错乱的现像。避免酸碱失衡是疾病好转的先决条件，是肝硬化综合治疗的基础。

国内外学者通过大量的调查发现，患有肝硬化的患者中，其中大约66%～100%的人都存在酸碱失衡，其中肝硬化并发酸碱失衡的类型据报道呼碱和代酸最为常见，酸碱失衡的发生与肝功能损害之间存在着非常紧密的联系。

1 影响肝硬化呼碱的因素是多方面的,临床上主要考虑以下几方面

1.1 低氧血症

低氧血症会对呼吸中枢造成一定的刺激，最终造成患者过度换气，并且排除大量的二氧化碳，容易出现低二氧化碳等病症，并且会随着其病情而逐渐加重，低二氧化碳血症程度也会进一步加深[1]，容易发生呼吸性碱中毒，如果低氧血症非常严重的情况下，将会使肝细胞坏死萎缩进一步的加重，随着时间的推移，很容易导致患者心肺功能降低，最终使酸碱失衡变得更加严重。出现低氧血症的主要原因其实就是肝肺综合征，由于肺内循环出现了一定的病理变化，使得肺泡-毛细血管弥散功能受到严重损伤，这样以来，就会造成低氧血症的出现。

1.2 低蛋白血症

肝硬化患者常合并低蛋白血症或血白蛋白偏低可引起过度通气，然而造成这种情况出现的机制还需要进一步探讨。由于蛋白血症会使组织一直处于一种严重缺氧的环境，会逐渐导致过度换气，同时还会加重呼碱。

1.3 腹水

腹水能够造成隔肌抬高，进而会对肺组织造成一定的压迫，使肺活量大幅减低，这样会出现呼碱的情况。当腹水治愈之后，不仅能够使低碳酸血症得到显著的改善，同时还可使低氧血症进一步减轻。此外还有一些学者提出，治疗腹水仅能缓解呼吸困难的症状，并不会对改善肺弥散功能产生显著的作用。近年以来，通过大量的医学研究，在临床中逐渐对肝硬化腹水合并电解质紊乱有了更加正确的认识[2]，就目前来看，现在所使用的腹水治疗手段，通常是造成电解质素乱的主要原因。有一些学者对控制食用盐摄入量、服用利尿剂等治疗方式提出了一定的质疑，他们认为采用这类方式不仅不能缓解病情，反而会加重腹水产生。

1.4 其他

肝硬化时肝脏对缓激肽和组胺等血管活性物质灭活减少，对黄体酮等雌激素灭活降低，刺激呼吸中枢，引起过度通气；血氨增高时，脑组织对氧利用障碍，导致过度通气；肝硬化合并腹水，大剂量排钾利尿剂导致低钾血症，使细胞内酸中毒，引起慢性过度通气，从而导致呼碱的发生。

2 影响肝硬化代酸的因素主要有以下几方面

2.1 低氧血症

通常情况下，乳酸需要在有氧条件下才可以经肝脏代谢，所以，如果组织处于一种缺氧状态，或者肝功能受到一定的损伤，那么组织乳酸产生非常多，很容易造成血中乳酸迅速升高。如果患者还患有碱血症，还可导致氧合血红蛋白解离出现严重的障碍，这样一来，最终会使乳酸合成增多。不管是哪一个原因造成的低氧血症，都会使体内积聚大量的乳酸。由于患者自身患有肝硬化，肝功能已经受到一定程度的损伤，因此不能完全降解乳酸，会使乳酸大量的积聚，最终引发乳酸性酸中毒。

2.2 肝肾综合征

患有肝肾综合征的患者，由于他们的肾功能已经受到损伤，肾小球滤过率下降，因此，那些酸性代谢产物不可以及时地排出，会在体内大量的积累；对于那些肝病比较严重的患者，由于进食比较少，而且消化吸收能力也逐渐出现了下降，因此会使脂肪大量分解，并且产生多酮体，最终使患者出现酮症酸中毒。

2.3 高钾血症

血钾升高可引起代谢性酸中毒，但作用不大，考虑代酸的发生可能与其他影响因素有关。对于那些肝肾综合征发展到晚期的时候，经常会出现高钾血症，一般是由于酸中毒所造成的。

3 影响肝硬化代碱的因素主要考虑以下几方面

3.1 低蛋白血症

由于血浆蛋白本身是一种弱酸性缓冲剂，因此，对于那些低蛋白血症的患者，本身可导致出现代谢性碱中毒。通过对相关的研究资料进行整理得出，血浆蛋白浓度每减少1 g/dL，那么会造成碳酸氢盐升高3.4 mmol/L，也可使碱剩余上升+3.7 mq/L。

3.2 低钾血症

通常情况下，低钾血症可以通过以下几种机制造成代谢性碱中毒：（1）低钾血症时细胞外低血钾使细胞外pH值浓度上升，因此这种跨细胞K+-H+交换导致细胞内酸中毒及细胞外液碱中毒。这是缺钾碱中毒的一个特点。（2）远端肾单位质子泵K+-H+ATP酶被激活，使K+重吸收增加，H+的排出增加，pH值升高，加重碱中毒，此时尿呈酸性，这是缺钾性碱中毒另一特点。（3）远端肾小管Cl-重吸收减少，使管腔呈负电性，H+排泌增加。通常那些肝肾综合征早期的患者，会出现低钾血症，造成这种情况发生的原因可能是由于腹水增长、以及长期服用利尿药所导致的，此外还和进食比较少之间存在着一定的联系。所以，在对相关疾病进行治疗的过程中，还需要对每日补钾剂量进行综合的考虑，只有这样才能够有效地防止顽固性低钾血症的出现。

3.3 尿素合成率降低

有一些研究提出由于肝脏在代谢期间通常会消耗一定的HCO3-，而处于肝硬化晚期的患者，由于未能合成足量的尿素，会造成HCO3-消耗大幅下降，因此很容易出现代谢性碱中毒。

以上为影响肝硬化患者酸碱失衡因素的分析，肝硬化患者亦易合并其他离子紊乱进而加重酸碱失衡，下面为离子紊乱因素的分析，通过这些因素的分析更好的纠正酸碱失衡。

一低钠血症产生的原因主要有以下几点[3-4]：（1）摄入钠盐不足：对于腹水的治疗，以往我们通常会采用降低患者食用盐摄入的方式，而由于患者的胃肠道不能对钠盐充分的吸收，又由于患者自身的白蛋白含量很低，因此会使钠离子逐渐进入细胞内，最终引发低钠血症。（2）钠盐丢失非常多，出现这种情况的主要原因是由于利尿剂过量服用、呕吐、腹泻等情况所造成的，从而引起电解质紊乱而出现血钠浓度过低；（3）血浆清蛋白降低导致血浆胶体渗透压下降，引起组织液外渗，细胞外液被稀释而导致低钠血症；（4）肝功能不全导致内分泌功能紊乱，肝脏对雌激素、抗利尿激素及醛固酮灭活发生障碍，水钠潴留，导致稀释性低钠血症[5]。

二低氯血症：肝硬化患者由于门脉高压，而且胃底静脉存在着一定的曲张，所以为了能够保护胃點膜，防止出现出血症状，可以服用H2受体拮抗剂能够使胃酸分泌显著降低，此外，还会造成血清氯降低；低Cl-常继发于低Na+，这是由于血浆中阴阳离子相等并保持平衡，一旦阳离子减少必将影响阴离子，再加上利尿剂的使用及进食少、呕吐等原因导致Cl-降低。通常情况下，低氯血症的发生一般和患者内环境酸碱失衡有关。

三肝硬化患者出现低钙血症主要是由于以下几种因素所导致的[6]：1.肝硬化患者门静脉压力升高，随着时间的推移，患者胃粘膜会逐渐出现充血、以及水肿等症状，最终导致不能对钙进行有效的吸收2.血清钙的浓度和白蛋白存在着密切的联系，如果患者自身的白蛋白含量出现了下降，将会使血清钙浓度大幅降低。3.肝硬化时，患者体内有害物质会逐渐的增多，随着病情的发展，会使最终血清钙离子逐渐由流入细胞内，最终导致出现低钙血症。4.如果肝硬化患者出现继发性甲状腺功能亢进、以及血清降钙素分泌显著上升的情况下，也会造成血清钙浓度显著下降。

总之，肝硬化患者并发酸碱失衡常见，而预防和治疗酸碱失衡目前仍无理想的方法，当患者出现酸碱失衡后，不仅要注重对原发病进行治疗，同时还应当避免电解质紊乱、以及纠正缺氧等，只有这样，才能有效地避免酸碱失衡。在临床治疗时，必须要保证患者pH值在正常范围内，不能盲目服用酸性或者碱性药物，从而防止出现更加严重的并发症。酸碱失衡会对肝硬化患者的治疗产生非常严重的影响，只有通过正确诊断并积极的治疗酸碱失衡，才可以为患者病情的好转带来帮助，同时这对于改善患者的预后也具有非常重要的意义。

[1] 李远达.越野训练导致过度通气综合2例[J].福建医药杂志,2014,01:180-181.

[2] 刘建纲.肝硬化腹水合并低钠血症的治疗探讨[J].中国现代药物应用,2010,4(4):99.

[3] 高 倩.托伐普坦片治疗低钠血症的效果及安全性观察[J].实用医药杂志,2011,5(5):387-389.

[4] 张迎春,宋 霆.失代偿期肝硬化合并低钠血症108例临床分析[J].肝脏,2011,16(4):354-355.

[5] 王字明,陈 文.肝硬化低钠血症研究进展[J].肝脏,2011,16(2):141-144.

[6] 代 龙,任孔华,孙建文,等.肝硬化患者血釣浓度的临床分析[J]肝脏,2012,17(5):328-329.

R657.3

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ISSN.2095-8242.2017.055.10876.02

本文编辑：吴玲丽