虞猛+徐丽红+段英俊+王凤+赵力群+张泽峰+石文静

[摘要] 目的 探讨脑出血4 h内强化降压对基底节区脑出血血肿扩大、血肿周围脑组织水肿、早期神经功能及治疗后90 d生活自理能力的影响。 方法 整群选取2014年3月—2016年2月发病4 h内的脑出血患者143例，随机分为观察组72例和对照组71例，观察组患者在发病1 h内将收缩压控制在130～140 mmHg，对照组患者在发病1 h内将收缩压控制在160～180 mmHg，分别于治疗前、治疗后24 h、治疗后5 d时查头颅CT，计算治疗24 h后两组患者脑出血血肿量及治疗5 d后两组患者脑组织水肿量，评价两组患者治疗前、治疗后24 h、治疗后14 d神经功能缺损（NIHSS）评分，随访两组患者治疗后3个月时改良Rankin量表（mRS）评分，评价两组患者的生活自理能力。 结果 强化降压治疗后24 h观察组患者血肿量明显低于对照组[（12.2±4.7）vs（14.7±4.9）]mL（P<0.05），治疗5 d后观察组患者脑组织水肿量明显小于对照组[（5.0±1.5）vs（7.3±2.1）]mL（P<0.05），治疗后24 h观察组患者NIHSS评分中位数与对照组比较[10.0（8.0，12.8）vs10.5（8.0，14.0）]差异无统计学意义（P>0.05），治疗后14 g观察组患者NIHSS评分中位数明显低于对照组[5.5（3.0，10.0）vs8.0（5.0，12.0）]（P<0.05），治疗后3个月观察组患者mRS评分为3～6分的比例显著低于对照组（22.2%vs39.4%）（P<0.05）。结论 脑出血4 h内强化降压治疗可缓解基底节区脑出血患者24 h内血肿扩大，减轻患者发病5 d内血肿周围脑组织水肿，改善患者早期神经功能及治疗后3个月生活自理能力。

[关键词] 早期；强化降压；血腫量；脑组织水肿；神经功能；生活自理能力

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（a）-0020-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of enhanced depressurization within 4 hours on hematoma enlargement of intracerebral hemorrhage in basal ganglia region， edema of brain tissue around hematoma， early neurological function and self-care ability 90 days after treatment. Methods Group selection 143 patients from March 2014 to February 2016 within 4 h of onset of cerebral hemorrhage were randomly divided into observation group 72 cases and control group 71 cases， observation group patients at the onset of 1H in systolic blood pressure in 130～140mmHg patients in the control group within 1 h systolic blood pressure in the treatment of 160～180mmHg， respectively， before treatment， treatment after 24 h， 5 d after check head CT， two groups of patients with cerebral edema volume of hematoma volume and 5 d after treatment in two groups of patients with cerebral hemorrhage is calculated after 24 h treatment， evaluation of two groups of patients before and after treatment， 24 h， 14 d after treatment of neural function defect score（NIHSS）， the two groups after 3 months treatment when the modified Rankin scale（mRS） score， evaluation of two groups of patients with self-care ability. Results Hematoma volume was less in treatment group than control group 24 hours after enhanced depressurization[（12.2±4.7）vs（14.7±4.9）]mL（P<0.05）， and brain edema was less severe in treatment group than control group 5 days after intervention[（5.0±1.5）vs（7.3±2.1）]mL（P<0.05）. There is no difference between the two groups on NIHSS score 24 hours after treatment， whereas， NIHSS is obviously lower in treatment group than control group 14 days after intervene. The proportion of mRS score from 3 to 6 is lower in treatment group than control group 3 months after treatment（22.2%vs39.4%）（P<0.05）. Conclusion Enhanced depressurization of patients suffering from intracerebral hemorrhage within 4 hours can decrease the enlargement of hematoma volume in basal ganglia region in 24 hours， attenuate brain edema 5 days after onset and improve neurological function in early stage and self-care ability 3 months after treatment.

[Key words] Enhanced depressurization； Hematoma； Edema of brain tissue； Neurological function；Self-care ability

脑出血是神经外科常见急症，致死致残率较高，严重威胁着患者的健康和生活。脑出血后病理生理过程主要包括血肿形成、血肿扩大和血肿周围组织水肿三个阶段，血肿扩大与早期神经功能恶化密切相关[1]，也决定患者预后。血压升高与血肿扩大及脑水肿均有密切关系，脑出血急性期血压管理的关键是早期强化降压治疗，但最佳的血压调控范围、临床获益及有效性等问题仍需解决。该研究对2014年3月—2016年2月期间收治的脑出血患者143例脑出血患者实施发病4 h内早期强化降压措施，以此探讨早期强化降压治疗对脑出血患者血肿扩大，脑组织水肿及患者神经功能改善及生活自理能力的影响，进而评价早期强化降压治疗对改善脑出血患者预后及临床获益的可能机制，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取内蒙古国际蒙医医院脑外科收治的脑出血患者143例，男91例，女52例，年龄45～75岁，平均年龄（58.7±12.1）岁，丘脑、基底节出血28例，破入脑室19例，30例患者血肿形态不规则，既往合并高血压115例，糖尿病12例，冠心病3例，脑梗死6例，脑出血2例。病例纳入标准：①所有患者符合中国第四届脑血管病学术会议修订的急性自发性基底节、丘脑出血的诊断标准，存在突发的局灶性神经功能缺损症状及体征，且經头颅CT证实为急性自发性基底节、丘脑出血。②年龄>18周岁。③出血量<30 mL，或出血量>30 mL不同意手术且<60 mL。④NIHSS评分≥4分。⑤发病至强化降压治疗时间<4 h，如不能确定发病时间，就以患者最后被认为正常的时间定为发病时间。⑥入院后每隔5 min测量收缩压，2次收缩压≥160 mmHg且≤220 mmHg。病例排除标准：①继发于脑内异常结构如肿瘤、脑动静脉血管畸形或继发于脑梗死后出血、外伤、溶栓后出血的脑出血。②30 d内有缺血性卒中。③严重的颅内动脉狭窄。④凝血功能障碍及出血倾向者。⑤继发脑室出血一侧侧脑室全部积血或两侧侧脑室积血1/2以上者。⑥血小板计数<50×109/L。⑦严重肝、肾、心脏功能不全者及合并肺部疾病者。⑧对硝酸甘油过敏者。⑨计划行血肿微创碎吸术及血肿清除术，行脑室穿刺引流术者。⑩妊娠、哺乳期或过去30 d内分娩者。{11}不能完成随访及不同意入组者。

1.2 研究对象分组

143例脑出血患者随机分为观察组72例和对照组71例，两组患者在性别、年龄、平均收缩压、NIHSS评分、脑出血部位、血肿形态不规则例数、所患疾病、血肿量、脑水肿量等临床特征方面具有可比性，见表1、表2。

1.2 治疗方法

患者入院后60 min内完成问诊、体格检查、血常规及凝血情况分析，并完成首次头颅CT检查。两组患者基础治疗相同，包括卧床、降颅内压、维持水电解质平衡等。观察组：采用可调式输液器静脉给予硝酸甘油（国药准字：H11020291，规格：1 mL∶1 mg），浓度40 μg/mL（硝酸甘油注射液10 mg+5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250 mL），开始给药剂量为5 μg/min，每3～5 min增加5 μg/min，在20 μg/min时以10～20 μg/min的速度递增，至200 μg/min时输液20 min，如收缩压仍大于140 mmHg，则联合乌拉地尔（国药准字：H20010473，规格：5 mL∶25 mg）50 mg+5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250 mL静脉输液，直至收缩压在1 h内控制在130～140 mmHg水平。当收缩压低于130 mmHg时，减慢静滴速度或停止静滴降压药，如血压持续降至110 mmHg以下，密切观察患者生命体征、意识状态、肢体活动等，如病情加重立即增加血容量或静滴多巴胺升高血压，并及时复查颅脑CT。对照组：患者如果收缩压<180 mmHg则不予降压药物，否则静脉给予硝酸甘油，直至1 h内收缩压控制在180 mmHg以内，收缩压低于160 mmHg时停止静滴硝酸甘油或调整硝酸甘油静滴速度使收缩压控制在160～180 mmHg水平。两组患者入院后即刻行心电监护，连续监测血压，血压达标前每5 min监测1次，达标后15 min监测1次，降压过程中密切关注患者心电图改变，观察患者意识状况、语言、肢体活动情况，及时完成NIHSS评分，关注患者是否发生头痛加重、头晕、心慌、胸痛、胸闷等症状。24 h后调整两组患者硝酸甘油静滴速度，或改用口服或鼻饲依那普利、非洛地平等药物，使收缩压水平维持在160/90 mmHg。

1.3 观察指标

分别于治疗前、治疗后24 h、治疗后5 d时查头颅CT，计算治疗24 h两组患者脑出血血肿量及治疗5d两组患者脑组织水肿量，评价两组患者治疗前、治疗后24 h、治疗后14 d神经功能缺损（NIHSS）评分，随访两组患者治疗后3个月时改良Rankin量表（mRS）评分，评价两组患者的生活自理能力。血肿量计算方法：血肿量=1/2（A×B×C×D），A：血肿截面积最大层面上最长的血肿长径（cm），B：同一血肿截面上与A线垂直的最大宽径（cm），C：血肿层面数，D：CT扫描层厚（cm）。血肿范围认定为血肿高密度与水肿低密度之间的等密度灶外缘。病灶量代表病灶体积，即血肿周围水肿外缘波及到的范围，取病灶最大层面的长径和宽径，层面数为整个病灶包括水肿波及到的层面数，用上面的公式可估算病灶量。水肿量的计算：水肿量代表血肿周围组织的水肿体积，近似为病灶量减去血肿量。血肿扩大标准[2]：先后两次颅脑CT扫描计算的血肿量分别为V1、V2，如V2/V1≥1/4或V2-V1≥12.5 mL为血肿扩大。神经功能评分：采用美国国立卫生院神经功能缺损（NIHSS）评分标准，患者住院不满14 d的，取住院第13天或第12天的NIHSS评分或出院后的随访评分（入院后的第14天）代替第14天评分。改良Rankin量表评分，评分0～2分为轻中度以下残疾，3～5分为中重度残疾，6分为死亡。

1.4 统计方法

采用SPS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，如为正态分布采用t检验，如为偏态分布，用中位数（M）及四分位数（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U检验，计数资料采用率表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗24 h血肿量比较

强化降压治疗后24 h观察组患者血肿量明显低于对照組（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者治疗5 d脑组织水肿量比较

治疗5 d后观察组患者脑组织水肿量明显小于对照组（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者治疗24 h及14 d NIHSS评分比较

治疗后24 h观察组患者NIHSS评分中位数与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后14 d观察组患者NIHSS评分中位数明显低于对照组（P<0.05），见表4。

2.4 随访治疗后3个月两组患者mRS评分比较

治疗后3个月观察组患者mRS评分为3～6分的比例显著低于对照组（P<0.05），见表5。

3 讨论

脑出血后的生理、病理要经过血肿形成、血肿扩大及血肿周围组织水肿三个阶段，有研究显示血肿体积扩大是患者临床症状加重的重要因素[3]，目前普遍认为，收缩压升高与血肿扩大相关，因此对于早期急剧升高的血压进行调控是脑出血临床干预的重点。有统计显示，约20%的脑出血患者发病24 h内死亡[4]，这也是临床需要干预的时间。国内外近期公布的降压试验显示，控制血压尤其是收缩压有减少脑出血患者血肿扩大的趋势，收缩压降至130～140 mmHg会对脑出血血肿扩大提供最大保护[5]。2013年公布的INTERACT-2试验得出结论，脑出血患者发病24 h内强化降压治疗可使发病90 d后患者神经功能得到显著改善，并阻止血肿量增加[6-8]。该研究将脑出血患者发病4 h内收缩压控制在160～180 mmHg之间，显著降低了患者24 h血肿量，减轻组织水肿，改善患者神经功能，提高患者生活自理能力。

血肿周围可能存在缺血半暗带或低灌注区，强化降压治疗造成的低灌注压可能导致脑血流量进一步下降，导致病情恶化。该研究中两组患者治疗24 h后组内NIHSS评分中位数及四分位数差异不大，除了血肿扩大导致的神经功能障碍加重外，并未发现其他导致患者病情恶化的明显因素，支持脑出血早期强化降压的安全性。脑水肿是脑出血后神经功能障碍加重及病情恶化的重要原因，降低血压可缓解血肿周围水肿，减少血肿增大，进而改善患者临床转归。该研究结果显示强化降压治疗第5天，观察组患者脑组织水肿量明显低于对照组，提示早期强化降压治疗能减轻脑出血患者脑组织周围水肿，观察组治疗后14 d患者NIHSS评分中位数、四分位明显低于对照组，说明早期神经功能恢复效果优于对照组。同时观察组患者治疗后24 h血肿量减少，治疗5 d后脑水肿减轻，治疗90 d后中重度残疾或死亡患者比例显著低于对照组，进一步说明早期强化降压治疗可通过抑制早期血肿扩大，缓解血肿周围脑组织水肿程度，进而促进患者早期神经功能的恢复，提高患者生活自理能力。该次研究结果与韩杰林等的报道一致[7-8]，韩杰林等将69例高血压脑出血患者随机分为强化降压组和非强化降压组，结果发现强化降压组患者的血肿扩大率40.7%，非强化降压组血肿扩大率为59.2%，组间比较，P<0.05。

目前，越来越多的学者接受脑出血早期强化降压理念，我们认为在基底节区脑出血患者发病4 h内强化降压治疗，使收缩压在1 h内控制在130～140 mmHg水平，并维持24 h，能减少血肿扩大、减轻脑水肿，进而改善患者早期神经功能，提高患者日后生活自理能力，减轻患者家庭及社会经济负担。

[参考文献]

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[2] 李海燕，高崇恒，樊丹娜，等.急诊干预对防止脑出血后早期血肿扩大的临床意义[J].中华全科医学，2014，12（10）：1572-1574.

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[6] Anderson C S，Heeley E，Huang Y，et al.Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage[J].New England Journal of Medicine，2013，368（25）：2355-2365.

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[8] 巩法桃，于立萍，李姗姗，等.超早期强化降压对脑出血血肿扩大、血浆基质金属蛋白酶-9及神经功能的影响[J].中国现代医学杂志，2016，26（6）：32-36.

（收稿日期：2016-08-05）