浅谈电子病历在医院信息管理中的应用

2017-02-28王鑫

医学信息 2017年1期

王鑫

电子病历是医院信息化发展到一定阶段的产物。随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”和卫生部印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》的要求，电子病历成为医疗卫生信息化的重点建设项目[1]。

1 电子病历和电子病历系统

1.1電子病历（Electronic Medical Record，EMR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的患者记录（Computer-Based Patient Record，CPR）。它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录，取代手写纸张病历，内容包括纸张病历的所有信息。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历范畴。

1.2电子病历系统（Electronic Medical Record System，EMRS）是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

2 电子病历的必要性和重要性

2.1现代医院规模扩大，传统的手工记录病历的方法已经不能适应医院管理的需求。目前，很多医院都在扩建规模，在医院的扩大化经营中面临的一个突出问题就是病患增多，病历记录工作也变得繁重。医务人员又要医治患者，又要花费大量时间用来手写繁杂的病历，无疑加重了医生的负担。而电子病历不需要医生手写记录，医生的负担大大减轻，可以有更多的时间来研究患者病情或进行其他医疗活动。

2.2电子病历可以实现病历的规范管理，便于医生查阅患者资料，采取有针对性的治疗措施。一般情况下，在医院就诊的患者都会有病历记载，如果一个患者多次入院治疗，他的病历记录就会有很多份，然而在传统的病历记录中，很难实现对每个患者病历的分类和整理。电子病历则不同，它可以借助搜索工具对同一个患者的病历进行整合，这对于医生及时诊断有着非常重要的意义，便于第一时间掌握患者信息。同时，电子病历可以实现同一个患者或同一类病情的归类整理，有助于实现医院病历的规范化管理[2]。

3 电子病历的优势

3.1便利患者电子病历没有应用于医院系统之前，患者到医院再就诊时需携带自己的病历，那些不小心丢失了病历的患者就要花费大量的时间在寻找病历上，同时，携带病历也增加了患者的不便。而电子病历应用之后，患者就无需再携带病历，他们只需要报上自己的姓名或者其他病历信息，医生就可以通过计算机很快地检索到他们的病历资料，既省去了患者携带病历的麻烦，也省去了医生翻阅病历的不便[3]。

3.2信息传输速度快电子病历系统的实现主要以计算机为载体，对患者病历信息进行电子化记录、管理与应用，来提高医生工作效率。通过建立电子病历系统，医生能够根据需求在系统内随意调取患者病历信息，并对不同时间段信息进行对比，得到所需信息，这样可以缩短医生工作时间，提高治疗效率。

3.3信息共享率高在医院的很多医学研究活动中，患者的病历是一个重要的参考依据，医生很多医疗经验的获得都是通过提炼病历信息，包括对不同患者病情的反复研究实现的。传统的病历记录方法让医生查阅个别病历仿若“大海捞针”，增加了医生查阅病历的困难，医生往往需要翻阅很多病历资料才能得到自己想要的病历信息。建立电子病历后，医生往往只需要通过检索工具就可以得到自己想要的病历信息，为医生节约了大量时间，同时，为各种医疗活动提供了准确的参考资料，使得病历的反复利用成为了可能[4]。

3.4信息储存空间大，易于保存电子病历相较于传统病历更易保存。传统的病历多是纸质病历，多用墨水笔等书写，经过一段时间，笔迹会消褪，医生在查阅调取病历时看到的多是模糊字体，无法准确把握病历内容。同时，纸质病历的保存需要医院建立专门的病历保存室，还要配备专门的病历保存人员，要考虑病历保存中可能需要的磨损等问题。而电子病历可以省去这些麻烦，同时可以减少医院人力和物力的投入。电子病历中的信息是以虚拟的形式存储在计算机数据库内，所占存储空间比较小，对储存条件要求低，可存储信息量大，不受时间影响，可以长期保存。

3.5信息结构化，提升规范性纸质病历是以描述性的文本格式录入、存储数据的，这些数据是非结构化的。电子病历表格主要是在借助信息软件的基础上制定的，把医生书写病历中常用的格式和语言进行了归纳，并将其融于电子病历表格模板中，医生填写病历时可以按照病历模板表格的格式进行填写，这些数据是结构化的，被计算机识别、理解和应用，提高了病历的规范性，使得病历显得更为美观、清晰，为临床决策支持功能奠定基础[5]。

3.6 增强统计功能，充分利用数据信息电子病历系统包含了大量的病历原始数据，可以借助于计算机系统的海量数据处理能力来实行大规模医疗数据的分析，满足了临床科研的应用，极大地提高了临床科研水平。实施电子病历，在保证数据可靠性的同时，大大减少了人工收集和录入数据的工作量。对于统计人员来说，不只是做到了数据的统计，还可以进行数据的分析，使病案信息的数据利用又上一个层次。

3.7节约成本电子病历的无纸化存储模式可以节省大量的病历纸张和打印耗材，大大节约了资金[6]。

4 存在的问题

4.1书写问题在电子病历中，病历内容的填写是在一定的表格模板的限定下进行的，这就容易造成病历内容的雷同[7]。表格模板的制定最初是为了规范电子病历的形式，为了提高病历填写的效率，但是这种表格模板一定程度上也限制了医生书写病历的灵活性。每个患者的病情都有其特殊性，即便所患症状一样，患者因为体质的不同还是会表现出差异性，但是模版表格固定的书写格式让医生在书写时无法体现出不同患者的差异性，这就使得医生在对患有同类病症的患者进行病历书写时呈现出很大的雷同性。无法保证细微化差异处理，同时也影响了病历的质量。

4.2法律问题随着社会的发展，对信息化的要求越来越高，电子病历逐渐取代纸质病历，但一个最大的问题也随之产生，纸质病历有签名作为法律凭证，但电子病历却尚未得到法律上的认可和保障，而且在2010年以前我国一直没有针对电子病历在临床上的使用规范[8]。电子病历容易修改且不会留下痕迹，安全隱患尤为突出，加上患者的法律意识不断增强，使得医患双方经常因病历的真实性而产生一些医疗纠纷，难以促进电子病历的健康发展，甚至出现了一些电子病历纸质化的无奈。一些发达国家对电子病历的实施有整套完整的法律体系，而在我国电子病历只是作为医疗文件来管理，缺乏安全性和规范性。没有相应的法律体系来保障它的实施，电子病历很难健康的发展，呈无序发展的状态[9]。

4.3安全问题电子病历存在安全隐患。计算机的使用虽然给人们的生活、工作带来了极大的便利，但是也面临着病毒的风险。医院电子病历的储存也面临着这样的隐患，如果医院用来储存病历的计算机终端设备或者其他储存工具遭遇了病毒入侵，那么所储存的病历数据将会丢失或损坏，给医院的病历管理工作带来困难。

5 解决方式

5.1明确电子病历的内容及结构，规范录入信息和方式内容：临床病历是在患者住院期间形成的，住院过程中的每次诊疗活动需要相应的记录，因此病历的内容与患者的住院流程是相对应的；结构：电子病历的结构与纸质病历有很大的相似处，采用表格的形式，有一定的结构化的特点。

电子病历不仅是存储信息，更重要的是为以后的医学数据处理打下基础。在现实医疗环境下，医生写病历一般按自己的习惯书写，所以必须实现病历文件的结构化存储与自由录入相结合的模式。在电子病历系统中，通过结构化的设置来规定病历必须书写的内容，支持医学术语的结构化存储，同时又要支持自由描述语言的书写[10]。

5.2提高电子病历的法律效力病历具有法律效力，可作为处理医疗纠纷的重要证据。《电子签名法》的颁布使电子病历同样具有法律效力。电子病历必须对事实做如实反映，每一份病历都应有时间标记。实施电子病历可以通过计算机对病历中每条记录的时间、内容都采用实时监控，对补记、重写都留下了记录前后的痕迹，保证了病历的真实性，维护医患双方的合法权益，也提高了医护人员的法律意识。

5.3加强电子病历的安全性由于信息系统网络的脆弱性及始终存在潜在不确定威胁，必须建立完备的安全体系，包括安全管理、安全服务和安全技术三个方面，三者互为关联，从整体上发挥作用，才能保障医院信息系统长期处于一个较高的安全水平和稳定的安全状态，进而保障医院各项工作的顺利开展。尤其采取建立系统集群、容灾及双机热备技术等强有力的安全保护措施，对于保证系统的安全运行，提高系统可用性等显得十分重要。加强职工的安全教育也是一项基础性工作。

通过建立预警与应急系统，实现突发事故提前警戒，防范于未然[11]。主要是利用信息技术对医疗服务的全过程实施动态监测，并对一切不安全事件，如医疗事故、医疗意外、医疗纠纷等进行分析预测，发现异常及时提出警示，采取措施。完备应急系统，当住院医嘱、门诊收费等关键联机性事务处理系统在服务器或网络发生故障时，能够及时切换到单机版软件，保障医疗工作顺利进行。此外，还应提供数据备份和恢复的方法，保障灾后系统的恢复。

6 结论

现代化的管理设备及技术的引入使病案管理更加现代化、科学化。电子病历的发展是时代发展的必然趋势，其最终发展目标就是在中央政府的支持下建立全国范围的超大规模电子病历系统，并成立全国电子病历数据中心，这个数据中心包含了海量的电子病历数据，包括所有公民从胎儿检查，出生到死亡的所有病历数据，是国家非常重要的战略信息资源。政府可以使用这个国家电子病历数据中心准确的获得全体国民详细的病历和体质资料，为领导层决策提供了坚实的参考依据[12]。

电子病历的使用极大地提高了医院的管理效率，减轻了医务人员的病历填写负担，对医院信息系统的建设有着非常重要的意义。与此同时，我们必须正视电子病历使用中出现的种种问题，从而保证电子病历的规范化使用。

参考文献：

[1]陈玉民，王昕明.电子病历无纸化管理的优势与难点[J].价值工程，2012（18）：160.

[2]梁元勋，李皓.浅谈电子病历在医院系统中的应用[J].求医问药，2012，10（9）：420.

[3]赵禹.医院信息系统中电子病历的实现与应用[D].吉林大学，2015.

[4]黄静.电子病历系统在医院信息管理系统中的应用[J].电子技术与软件工程，2016（16）：87-88.

[5]丁宝芬.医学信息学[J].求医问药，2009（9）：52-53.

[6]李圣刚，李静璇.浅谈电子病历系统的特点[J].求医问药，2012，10（4）：722-723.

[7]周毅.从我院信息化建设出发浅谈电子病历[J].中国卫生产业，2012（5）：176-177.

[8]李鹏，李昕.浅析我国电子病历的发展现状[J].中国病案，2013，14（5）：46-47.

[9]张俊全.电子病案现存的问题与对策[J].中国病案，2011，12（3）：36-37.

[10]朱冉.电子病历在临床应用中的探讨[J].中国民族民间医药，2010（12）：177-178.