从肝风论治腹泻型肠易激综合征

2017-02-28李登帅杜斌

环球中医药 2017年4期

李登帅杜斌

从肝风论治腹泻型肠易激综合征

李登帅杜斌

腹泻型肠易激综合征属中医“腹痛”“泄泻”范畴，该病发作迅速、痛势急迫、迅速缓解，具有风善行而数变的特点，与患者情志不畅，肝气郁结，疏泄太过有关。肝风内动是腹泻型IBS反复发作的主要病机，治疗在辨证的基础上，佐柔肝息风治法，临床上可获得较好的疗效。

腹泻型肠易激综合征；从肝风论治；柔肝息风

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是临床常见肠道功能紊乱性疾病，分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型，其中腹泻型多见[1]。中医无“肠易激综合征”病名，腹泻型IBS以发作性腹痛、腹泻为主要特征，属于中医学“腹痛”“泄泻”等范畴。2010年《肠易激综合征中医诊疗共识意见》将腹泻型肠易激综合征分为肝郁脾虚、脾虚湿阻、脾胃湿热、脾肾阳虚等四类证型[2]。该病的治疗多从健脾疏肝、化湿行滞、清利湿热、温补脾肾等入手，疗效尚不满意。笔者根据该病患者多伴有焦虑急躁等情志因素，且症状表现来去迅速、变化多端的特点，与肝风相似，治疗上从肝风入手，在辨证论治的基础上，配伍木瓜、白芍、乌梅、白蒺藜等柔肝息风药物，疗效较好。本文探讨从肝风论治腹泻型IBS。

1 从肝风论治依据

腹泻型肠易激综合征患者发作时腹痛腹胀，腹痛即泻，肠鸣矢气，泻后腹痛迅速缓解。该病发作迅速、痛势急迫、迅速缓解，具有风性善行而数变的特性，《素问·风论》早有“久风入中，则为肠风飧泄”之记述。患者无恶寒发热等表证，此风并非外感风邪，而是内生之风。叶天士《临证指南医案·泄泻》中记录，泄泻可由“阳明胃土已虚，厥阴肝风内动”所致。腹泻型IBS患者常情志不畅，性情急躁或焦虑抑郁，导致肝气疏泄太过，肝风内动，风木乘土，脾运失常，导致腹痛、腹泻的发作，如《知医必辨》云“肝气一动，即乘脾土”。大肠虽从属于脾胃，但与肝也有密紧密联系，《五脏穿凿论》中记载“肝与大肠相通”。现代医学研究表明腹泻型IBS的发生与长期精神紧张抑郁导致肠道应激性增加有关，引起5-羟色胺释放增多，刺激肠蠕动增快，甚至产生肠道痉挛[3]；正如《素问·至真要大论》说“诸暴强直、皆属于风”。可见，西医的发病机制与中医肝风病机相吻合。

2 肝风内动是腹泻型IBS反复发作的主要病机

腹泻型IBS以发作性腹痛、腹泻为主要特征，属痛泻之证，与肝脾两脏密切相关。《医方考》说：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”肝为风木，其性主升主动。肝主疏泄，促进脾胃的运化和水谷精微的输布。《血证论》谓：“食之入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”脾为阴土，主运化；脾气健运，气血生化有源，肝脏得阴血则柔润，肝气才能调和。如《名医方论》云：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。”若情志不畅，急躁易怒，肝气疏泄太过，肝风内动，风木乘土，脾运失常，水谷不化，导致腹痛腹泻。《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃……即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”腹泻型IBS患者肝风内动的病理机制：(1)患者情志不畅，性情急躁易怒，或焦虑抑郁，肝风内生，疏泄太过，扰动肠胃；(2)脾气亏虚，肝气过旺，肝木乘土，运化失常，水谷精微不能吸收、输布，气血乏源，肝失濡养；(3)久泄伤阴，机体阴液亏虚，不能濡养肝脏，阴虚阳亢。正如《本草述钩元·卷二十二》中描述的：“脾以风木为用，肝又以湿土为化源，脾气虚则肝之化源病，而风气不达，木还乘土而郁于地藏矣。”肝与大肠相通，肝风扰动肠腑，水谷不分，俱下肠道，腑急则气塞而不通也，不通则痛，如《医学求是》中说：“木郁不达，风郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下。”泻后气机通畅则痛减，即通则不通，肝风内动是该病反复发作的主要病机。

3 脾虚湿蕴是其病理基础

然而肝风扰动肠腑只是腹泻型IBS之标，其本为脾虚湿蕴。泄泻病位在肠，主病之脏在脾。《素问·脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《景岳全书·泄泻》所说：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾失健运，小肠不能分清泌浊，则发泄泻。泄泻的病理因素是湿，如《素问·阴阳应象大论》曰“湿盛则濡泻”，《医宗必读》中云“无湿不成泻”。脾气亏虚，易受肝气乘侮，土虚木贼。若脾气健旺，则肝气未必能乘脾犯胃。《景岳全书》中说“使脾气本强，即有肝邪，未必能入，今即易伤，则脾气非强可知矣”。肝风内动是该病反复发作的病机，脾虚湿蕴是该病的病理基础。

4 柔肝息风是其施治之要

腹泻型肠易激综合征患者的基本病机为脾虚湿蕴，肝风内动，治疗上应标本兼治，健脾祛湿以治本，柔肝息风以治标。肝宜平宜柔，脾宜健宜补，在辨证的基础上配伍白芍、乌梅、木瓜、甘草等酸甘化阴息风之药。叶天士创立泄木安土之法，善用酸甘之品息肝风，在《临证指南医案·泄泻》中记载“腹鸣晨泄，巅眩脘痹，形质似属阳不足，诊脉小弦，非二神、四神温固之症。盖阳明胃土已虚，厥阴肝风振动内起，久病而为飧泻。用甘以理脾胃，酸以制肝。人参、茯苓、炙草、广皮、乌梅、木瓜”[4]。《张氏医通》亦有酸甘药物治疗泄泻的记载，云“甘能缓中，善禁急速，且稼穑作甘，甘为土味，所谓急者缓之是也。一曰酸收，泻下有日，则气散而不收，无能统摄，注泻何时而已。酸之一味，能助收摄之权。经云，散着收之是也”[5]。酸甘之品能缓急止痛，补肝阴，收摄虚浮之肝风。单兆伟教授治疗腹泻型IBS腹痛明显者，善用参苓白术散合痛泻要方加减，用白芍、甘草、乌梅柔肝止痛。

笔者在临床上治疗脾虚湿蕴兼肝郁腹泻型IBS患者时，常在健脾祛湿基础上配伍酸甘息风之品，取得疗效较好，如用不换金正气散配伍木瓜、白芍、乌梅、白蒺藜等。木瓜，味酸，具和胃化湿功效，治疗吐泻转筋。《本草备要》中记载木瓜具有“理脾伐肝”的功效，时珍曰“而借其走筋以平肝邪”。白芍，酸、苦，微寒，具有养血柔肝，缓急止痛，平抑肝阳的功效，可补肝血、息肝风。《滇南本草》：“止腹痛，止水泻，止肝气逆痛，调养心肝脾经血，疏肝降气，止肝气通。”白芍偏寒，寒泻慎用或配伍温里药。乌梅，味酸涩，能涩肠止泻，止痛，用于大便次数较多者。白蒺藜，平肝潜阳，疏肝解郁，用于肝阳上亢，头痛、头晕者，这类患者常急躁易怒，肝火过旺，需配伍清肝、疏肝之品，如栀子、牡丹皮、郁金、柴胡。

现代研究表明，木瓜具有抗炎、镇痛、降低胃肠道平滑肌张力、抑制肠蠕动的作用[6]。白芍的有效成分白芍总苷可降低IBS肠道敏感性，改善结肠电生理活动[7]。乌梅有抗菌、镇静、调节平滑肌等作用[8]。白蒺藜具有抑菌、拮抗乙酰胆碱作用[9]。

5 验案举隅

患者，女，40岁；主诉：反复腹痛腹泻2年。病史：患者腹痛腹泻2年，大便稀溏，日行4～6次，伴少腹胀满，矢气多，情绪不佳时尤甚，腹痛即泻，泻后痛减，肠鸣音活跃，纳可，眠可，舌淡红，苔薄白，脉弦细。患者平素烦躁易怒，大便常规及肠镜检查均无明显异常，无其他基础疾病，诊断：腹泻型IBS。中医辨证：脾虚湿蕴，肝风内动。治法：健脾祛湿，柔肝息风。方选加味不换金正气散加减，配以酸甘之品：木瓜6 g、炒白芍15 g、乌梅5 g、白蒺藜10 g、苍术6 g、厚朴6 g、陈皮6 g、法半夏10 g、炒薏苡仁15 g、木香3 g、砂仁后下3 g、沉香曲3 g、炙甘草3 g，14剂，每天1剂，水煎早晚分服，嘱其服药期间饮食清淡，调节情绪。服用14剂后，腹痛、腹胀症状缓解，大便仍稀溏，但次数减至每日2次。原方加减，继续服用1月余，患者腹痛腹泻明显好转，为巩固疗效，嘱其原方加减续服7剂，随访2月未再复发。方中木瓜、白芍、乌梅、甘草酸甘化阴，缓急止痛，补肝血，收摄虚浮之肝风；白蒺藜平肝息风；苍术、炒薏苡仁、法半夏、砂仁健脾燥湿止泻，培固后天之本，使脾气健运，湿不困脾。木香、陈皮、厚朴、沉香曲理气消胀，健脾调中。全方柔肝息风，健脾燥湿，脾气健运，水谷得化，肝血充足，肝风自息，则腹痛、腹泻自止。

6 总结

腹泻型肠易激综合征患者以腹痛、腹泻为主要症状，属于中医学“腹痛”“泄泻”范畴。该病发作迅速、痛势急迫、痛无定处，迅速缓解，具风善行而数变的特性。脾虚湿蕴是其病理基础，肝风内动是该病反复发作的主要病机。治疗上在健脾祛湿基础上，佐以柔肝息风之法，配伍酸甘养阴药物如白芍、乌梅、木瓜、白蒺藜等，不仅能柔肝止痛，亦能止泻；临床上对于久治不愈的腹泻型肠易激综合征特别是伴有焦虑急躁、脉弦细的患者，可获得较好的疗效。然而，临床上还是要辨证论治，对于湿蕴化热，舌苔黄腻的患者，治以清利湿热；若久泻脾肾阳虚的患者，治以温补脾肾；若肝郁气滞明显，佐以疏肝解郁。在辨证论治的基础上，配伍柔肝息风治法，可以明显改善患者腹痛、腹泻的症状，提高临床疗效。

[1] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见[J].中国中西医结合杂志，2011，31(5)：587-589.

[2] 中华中医药学会脾胃病分会.肠易激综合征中医诊疗共识意见[J].中华中医药杂志，2010，25(7)：1062-1065．

[3] 蒋梦真.肠易激综合征发病机理的研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2008，17(12)：1042-1044.

[4] 叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2013：303-309.

[5] 张璐.张氏医通[M]. 北京：人民卫生出版社，2014：300.

[6] 何家宝，朱秀芹.木瓜化学成分及药理研究进展[J].中国中医药信息杂志，2007，14(8)：98-99.

[7] 周进，吴正祥，杨九华，等．白芍总苷对TNBS诱导的大鼠实验结肠炎的影响[J].胃肠病学，2009，14(3)：154-158．

[8] 杨莹菲，胡汉昆.乌梅化学成分、临床应用及现代药理研究进展[J].中国药师杂志，2012，15(3)：416-417.

[9] 卢军.白蒺藜的药理作用及临床应用[J].现代医药卫生，2008，24(17)：2670-2670.

(本文编辑：董历华)

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工程室建设项目(单兆伟传承工作室，国中医药人教发[2011]41号)

210029 南京中医药大学[李登帅(硕士研究生)、杜斌]；南京中医药大学第一临床医学院(杜斌)