2型糖尿病合并肥胖的中西医病因病机及治疗

2017-02-28郭志芹

黑龙江中医药 2017年6期

赵蕾郭志芹

（山西中医药大学太原·030027）

糖尿病是由多病因引起的慢性代谢性疾病，其中2型糖尿病占到了90%以上，合并肥胖者则占到了80%[1]。肥胖也是一种代谢性疾病，是由多因素所引起的体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，可作为一种独立的疾病存在，同时也是2型糖尿病的独立危险因素。《2014年国民体质监测公报》显示[2]：我国成年人的肥胖率为10.5%，而老年人则为13.9%，均较2010年有所增长。肥胖及糖尿病均可导致全身多组织、多器官的损伤，引起一系列并发症，为患者的身心健康带来严重的负面影响，同时还会给个人及社会带来巨大的经济负担。WHO 预测，到2025年中国用于2型糖尿病医疗管理的费用会占到总开支的40%[3]，所以，对于糖尿病合并肥胖的防治已经迫在眉睫。

1.1　中医对2型糖尿病合并肥胖的认识

中医对于糖尿病的认识由来已久，认为糖尿病归属于“消渴病”范畴，病名的首见于《素问·奇病论》：“病有口甘者，病名为何？……名曰脾瘅”。根据疾病的表现及发病机制，还有“消瘅、肺消、消中、膈消”等不同名称的记载。《内经》中认为肥胖与饮食有密切的关系“其民华食而脂肥”，并将肥胖者分为了脂人、膏人、肉人3种。同时还指出了糖尿病与肥胖的关系：“消瘅……肥贵之膏粱之疾也”，认为肥胖是糖尿病形成的主要因素之一。

明代戴思恭《证治要诀》中明确提出消渴有上中下之分,《证治准绳·消瘅》在前人的基础上,规范了三消的临床分类,“渴而多饮为上消,消谷善饥为中消,渴而便数有膏为下消”。

此外，中医学对糖尿病并发症也有了一定的认识：隋·巢元方提出由于脉络瘀阻，本病“多发痈疽”；刘完素《宣明论方·消渴总论》中提出消渴病可并发白内障及雀盲；张子和《儒门事亲·三消论》中也有关于糖尿病皮肤病变的相关论述，“夫消渴者，多变聋盲、疮藓、痤疮之类”。

1.2　2型糖尿病合并肥胖的病因

2　型糖尿病合并肥胖的主要病因主要涉及体质、遗传、环境因素、饮食失调、情志失常等方面，同时也与年龄、性别密切相关。

糖尿病合并肥胖与环境、遗传、体质密切相关。肥胖及糖尿病的发病多具有家族遗传性[4]。肥胖与人的体质密切相关，肥人的体质多为痰湿、湿热、气虚、瘀血、气郁体质。同时消渴的患病与先天禀赋有关，《灵枢·五变》中云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。

肥胖与消渴均与饮食失调有密切的关系[5]，《黄帝内经》指出：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”暴饮暴食，或进食过多的肥腻、甜食，一方面，可使过剩的水谷精微堆积，形成膏脂，最终形成肥胖；另一方面，不良的饮食习惯会损伤脾胃，脾胃的运化功能失调，导致湿浊内蕴成痰，发为肥胖；同时脾胃运化失常，可导致体内积热，化燥伤阴，发为消渴。

本病与情志失常也有密切的关系：《灵枢·五变篇》曰“怒则气上逆,胸中积热,血气逆留……故为消瘅。”《临证指南医案·消渴》曰,“心境愁郁,内火自燃,乃消证大病。”长期过度的精神刺激或者郁怒,致使气机郁结,气郁化火,火热炽盛,可上灼肺津,中灼胃液,下损肾阴,发为消渴。

房事不节及药物的滥用同时也会导致本病的发生：如《外台秘要·消渴消中》说：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”。长期服食温阳燥热的金石丹药或补益滋腻之品可导致体内燥热偏盛，耗伤阴精，继而发为消渴。

同时，糖尿病合并肥胖与年龄、性别也有一定的关系。有研究表明肥胖男性较女性患者更易患糖尿病[4]，并且男性2型糖尿病患者更易合并腹型肥胖[6]。

1.3　2型糖尿病合并肥胖的发病机制

2型糖尿病合并肥胖的中医核心病机为“中满内热”，同时也有气机升降异常[7,8],脾虚痰湿[9],络脉瘀滞、热毒滞络[10]等不同病机。西医研究认为2型糖尿病合并肥胖的发病机制为胰岛素抵抗，与脂肪细胞分泌的炎性因子：如瘦素、脂联素、THF-α、IL-6等有关[11]。瘦素、脂联素及chemerin均是由白色脂肪细胞分泌的蛋白质激素，其中瘦素的含量与体重呈负相关，可以通过改善机体代谢紊乱的状态，使体脂维持稳定；脂联素可以改善糖脂代谢，同时还具有抗炎、抗肿瘤、软化内皮细胞及改善胰岛素抵抗等作用[12]；chemerin具有调节胰岛素敏感性的作用[13]，可能会加速肥胖及糖尿病的发展，但具体机制尚不明确。THF-α、IL-6均可参与胰岛素抵抗，其中THF-α是由活化的单核细胞和巨噬细胞合成，作用机制尚不明确；IL-6同样是由白色脂肪组织合成，它可以抑制肝糖原的合成，降低磷脂酰肌醇3-激酶的活性[14]，同时它还可以通过抑制瘦素的作用，形成瘦素抵抗，从而降低胰岛素的敏感性[15]。同时还有的学者认为，低出生体重（LBW）的胎儿成年后更容易患代谢性疾病[16]。

2.1　2型糖尿病合并肥胖的中医治疗

2.1.1中药组方治疗

《金匮要略》最早提出用白虎加人参汤及肾气丸等治疗消渴病。《景岳全书·三消干渴》中提出消渴急证宜补肾阴，使精血恢复，则病自愈。《医学心悟·三消》中则认为三消的主因是燥热结聚，治疗时应三焦兼顾，不应拘泥于某一部位的病变。现代医家在前人的基础上也有不同的创新，如运用三黄汤治疗热性体质的青年患者[17]，还有研究表明三黄汤可以有效改善糖脂代谢指标及胰岛素抵抗，并且对于肥胖炎性因子有一定的降低作用[18]。有学者根据2型糖尿病合并肥胖患者食欲旺盛、嗜食肥甘的特点，采用荷芪散抑制食欲，改善饮食行为，也取得了很好的效果[19]。同时，中药联合西药治疗也取得较好的效果，如李曾一采用黄连素联合二甲双胍治疗本病，治疗后BMI、CRP等指标下降的程度都明显优于单纯西药治疗，效果更确切[20]。

2.1.2单味药物治疗

有许多中药具有降糖，调节糖脂代谢的作用，如黄芪补气，可以减轻饥饿感，改善脂质代谢，升高糖原合成的酶活性[21]；黄连的药理作用表明，其有效成分可以通过抑制脂肪的富集，从而降脂，同时可以通过促进胰岛素分泌、促吸收、利用和调节脂质代谢来降低血糖[22]。葛根中具有降糖作用的成分为黄酮类，具有促进胰岛素分泌及增强胰岛素敏感性的作用。还可以通过改善肾脏血液循环，减少蛋白的排出[23]。除外上面几种药物，生地黄、麦冬、苦瓜、桑枝、牡丹皮、海藻、冬虫夏草、螺旋藻、白菖蒲、枇杷叶、桑叶、鸭跖草等药物也具有降糖的功效[24]。

2.1.3针灸推拿疗法

杨媛，刘云霞观察到薄氏腹针在降压、降脂、减重、降糖、改善胰岛功能等方面有很好的效果[25]。马建华等观察到针刺治疗可显著改善大鼠的相关肥胖指标[26]。也有医家发现腹部经穴推拿治疗在抑制肥胖2型糖尿病患者炎症因子（白介素、肿瘤坏死因子、CRP）方面，明显优于单用二甲双胍的对照组[27]。

2.2　2型糖尿病合并肥胖的西医治疗

2型糖尿病合并肥胖的患者在降糖的同时应兼顾体重的控制，并且需要多方面的综合管理[28]。

2.2.1饮食、运动和心理干预

生活方式干预是本病治疗的基础措施。首先应制定个体化膳食，培养均衡的膳食习惯，控制总热量，但不应长期摄入极低热量的饮食。同时应养成合理的运动习惯，运动可以增强胰岛素敏感性、改善代谢紊乱及生活质量，需要注意的是运动前后要预防低血糖及预防关节疼痛和不适。最后通过专业医师的心理干预指导，帮助患者树立自信，提高生活满意度。

2.2.2药物治疗

在药物的选择方面应优先选用可减轻体重或影响较小的药物，如双胍类、GLP-1受体激动剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂和SGLT-2抑制剂等[29]。对于需要胰岛素治疗的患者，需联合使用至少一种其他降糖药物；体重控制不佳者，可联合使用安全的减肥药。

2.2.3手术治疗

符合手术指征的患者，应积极手术治疗，目前主要的手术方法有四种：Roux-en-Y 胃旁路术、胃袖状切除术、可调节胃绑带术及胆胰分流并十二指肠转位术[30]。但手术有一定的局限性，对于有手术禁忌症的2型糖尿病患者不应考虑手术治疗。

2.2.4血糖和体重监测

患者应注意血糖的管理，定期复查。同时患者也应该在药物治疗3个月后进行体重的评价，体重的降幅应至少达到3%，在6个月时间达到5%～15%的下降。

3　小结

糖尿病合并肥胖属于代谢性疾病，近年来随着生活方式的改变及物质生活的提高，发病率也逐年上升。其病因多为先天禀赋、情志因素、房事不节及药物的滥用等，中医认为其发病多与“中满内热”耗伤阴精有关，西医多从细胞层面上分析，认为其与多种炎性因子有关。西医在治疗上多为对症处理，在控制血糖方面优于中医中药，中医更注重整体的调节，在改善病人症状方面有其独特的优势，中西医结合治疗具有很好的前景和优势。

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