王广伟+霍力为+庾伟中

[摘要]目的 观察“三维正骨理念”与手术治疗前臂双骨折的临床效果，揭示“三维正骨理念”治疗机制，促进“三维正骨理念”临床应用。方法 选取2010年7月～2015年7月在我院就诊的86例前臂双骨折患者，按随机化原则将入选病例分为实验组和对照组，各43例。实验组采用“三维正骨理念”治疗，对照组采用手术内固定治疗，分别比较两组治疗后3个月和6个月骨折复位情况、愈合情况、前臂功能恢复情况及疗效等指标。结果 治疗后3个月，实验组在骨折愈合、功能恢复及总体疗效方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗后6个月，实验组在功能恢复及总体疗效方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗后6个月，实验组骨折愈合情况与对照组比较，差异无统计学意义（P=0.080）。对照组骨折对位情况优于实验组，差异有统计学意义（P=0.000）。结论 应用“三维正骨理念”治疗前臂双骨折具有骨折愈合时间短、功能恢复好等优点，值得临床推广应用。

[关键词]前臂双骨折；三维正骨理念；临床应用

[中图分类号] R683.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（c）-0080-05

[Abstract]Objective To observe the effect "three-dimensional orthopedic idea" and suegery in the treatment of double forearm fractures，reveal "three-dimensional orthopedic idea" treatment mechanism and promote the clinical application of "three-dimensional orthopedic idea".Methods In accordance with the principle of randomization，86 patients with double forearm fracture from July 2010 to July 2015 were included in this study and randomly divided into two groups.43 cases of experimental group were treated with "three-dimensional orthopedic idea"，43 cases of control group were treated with internal fixation.After treatment for 3 months and 6 months respectively，fracture reduction，healing，forearm function recovery and curative effect were compared.Results After treatment for 3 months，fracture healing，functional recovery and overall efficacy in the experimental group was better than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.After treatment for 6 months，functional recovery and overall efficacy in the experimental group was better that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）；after treatment for 6 months，there was no significant difference in fracture healing between the experimental group and the control group （P=0.080）.Fracture alignment in the control group was better than that in the experimental group，and the difference was statistically significant （P=0.000）.Conclusion The use of "three-dimensional orthopedic idea" treating double forearm fractures has the advantages of shorter fracture healing time and good functional recovery etc.，which is worthy of clinical popularization and application.

[Key words]Double forearm fractures；Three-dimensional orthopedic idea；Clinical application

前臂雙骨折较为多见，完全骨折后，骨折端可发生侧方、重叠、成角及旋转移位，复位手法要求较高，因此许多学者将前臂双骨折按照关节内骨折来处理而行手术治疗[1-3]。我院采用独特的黄氏正骨手法，从不同角度纠正骨折端的各种移位，在治疗前臂过程中形成了“三维正骨理念”，也是我院在治疗骨折患者中所形成的一种新的正骨理念，要求在实施手法复位时，最大限度地恢复患肢功能，选择适当的正骨手法，促进骨折愈合和功能康复。此方法既包括手法复位的具体过程，又包括骨折固定、复位后功能锻炼及康复情况。现报道“三维正骨理念”治疗前臂双骨折的效果如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年7月～2015年7月在广州市正骨医院就诊的86例（门急诊21例、住院65例）前臂双骨折患者，按随机化原则分为实验组（三维正骨理念组）和对照组（切开复位内固定组），每组43例。其中男66例，女20例；年龄（24.95±13.73）岁；左侧58例，右侧28例；骨折AO分型：A3型56例，B3型30例；跌伤36例，车祸伤12例，高处坠落伤9例，重物砸伤29例；伤后就诊时间l h～7 d，平均11.6 h。其中外院转入我院20例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本次所有病例均经广州市正骨医院伦理委员会讨论并审核通过，患者及家属均知情同意，了解该治疗方法的优劣性，并签署知情同意书。

1.2标准

1.2.1诊断标准

按照《实用骨科学》（3版）[4]诊断标准诊断：①均有明显外伤史；②前臂伤后疼痛、肿胀及功能障碍，特别前臂不能旋转活动，肢体骨折部位的压痛明显，且有肢体环形压痛，局部有明显畸形，有时可触及骨擦音；③X线摄片可以确诊，又可明确骨折类型及移位方向等。

1.2.2纳入标准

①符合前臂双骨折的诊断标准；②骨折时间≤2周；③闭合性骨折且未合并神经血管损伤。

1.2.3排除标准

①病理性骨折；②全身情况较差而无法耐受手法或手术治疗者；③单根多段骨折，开放性骨折，合并上肢神经损伤的患者；④陈旧性骨折。

1.3方法

1.3.1实验组

采用“三维正骨理念”治疗。

1.3.1.1体位 选择利多卡因喷雾剂行皮肤表面麻醉或不麻醉，患者取仰卧位或靠坐位，肩关节外展80°～90°、前屈30°～45°，肘关节屈曲90°，腕关节0°，在整复床上进行。

1.3.1.2复位方法 第一步，持续牵引。由两个助手完成，一助手握肘部，另一助手握住患者手腕部，前臂置于旋前位，顺势进行对抗持续牵引，牵引力应由小至大，持续牵引2～5 min。第二步，端挤分骨。在两助手维持牵引下，术者用双手拇指及其余四指分别置于骨折端的掌、背侧间隙，沿前臂纵轴方向端挤骨折端，并用力将骨折端向桡尺侧移位，使桡尺骨断端向桡尺侧分离，恢复骨间膜正常张力，纠正侧方移位。第三步，折顶回旋。经以上手法未矫正的重叠、成角畸形，采用折顶手法，此时在牵引分骨的情况下，术者两手拇指抵压于突出的骨折一端，先逐渐向原来成角移位的方向加大成角至20°～40°，手指感觉到骨折端同侧皮质相互连接后，再骤然向相反方向反折，两手示指上提顶起下陷的骨折端，促使移位归正。回旋手法是用拇指与其他四指摸清骨折端的部位，用一手拇指与其他四指对捏于移位的骨折端，两手拇指与其余四指对捏并左右扭转，使骨折远端围绕近端，纠正骨折端旋转移位。该手法主要用于旋转移位的斜形和螺旋形骨折或断端间有软组织嵌入的骨折。

复位后，再用触摸法检查骨折断端對线情况，分别用双手拇指沿桡尺骨走向触摸骨折端是否有阶梯感；再用冲击法检查骨折端对位情况，在维持前臂肌肉松弛的前提下，将骨折远端左右摇摆，是否存在抵抗力，并且使已复位的骨折端对位更加紧密。

以上手法复位的方法分别从三种不同方向进行整复，体现了手法整复的三维性。

1.3.1.3固定方法 骨折整复后，在两助手维持牵引下，在骨折端覆一层我院自制的大油布，然后在前臂缠1～2层绷带，掌背侧各放置一个长3～4 cm的分骨垫，用杉树皮4块小夹板固定。其中掌、背侧夹板要比尺桡侧夹板宽，背侧夹板超腕、肘关节2～3 cm；掌侧夹板近端到达肘横纹，远端到达腕掌横纹处；尺侧夹板近端到达尺骨鹰嘴最高点处，远端到达第5掌骨基底部；桡侧夹板近端到达肘横纹部，远端到达桡骨茎突部。最后放前臂中立板，肘关节屈曲90°，三角巾悬吊于胸前位，前臂放于中立位。每5～7天复查一次，调整夹板及扎带的松紧，固定6～8周，待骨折愈合后，间断拆除夹板。

从以上固定方法可以看出，掌背侧夹板的约束力代表一个平面，尺桡侧夹板的约束力代表一个平面，肌肉收缩的内在应力又代表一个平面，体现了夹板固定的三维性。

1.3.2对照组

桡尺骨均采用钢板内固定，参照《骨科手术学》（3版）。

1.3.2.1麻醉与体位 采用全麻或臂丛麻醉，患者仰卧在手术台上，前臂置于胸前位，上臂绑一气压止血带。

1.3.2.2手术步骤 第一步：桡骨骨折切开复位内固定术。将前臂置于旋前位，选用Thompson入路，以骨折端为中心，根据骨折类型适当延长切口，切开骨膜，用骨膜剥离器将骨膜剥开，用拉钩将其拉向两侧，暴露骨折端，用刮匙清除骨折端的血凝块，将骨折复位，用持骨器保持骨折复位后的位置，将钢板折弯后放于桡骨背侧，逐一钻孔和拧入螺丝钉，逐层缝合，敷料包扎。第二步：尺骨骨折切开复位内固定。以骨折端为中心，沿着尺骨脊切开长约6 cm的手术切口，两切口之间距离>7 cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切开骨膜，暴露骨折端，用刮匙清除骨折端的血凝块，将骨折复位，用持骨器保持骨折复位后的位置，将钢板折弯后放于尺骨脊侧，逐一钻孔和拧入螺丝钉，逐层缝合，敷料包扎。

1.3.2.3术后处理 2周后拆线，1年后拆除内固定。定期复查X片，如出现骨吸收、间隙加大，说明固定不牢或活动量过大，则应减少或停止活动。

1.3.3康复锻炼

骨折复位或手术后，结合患者的具体情况，制定三个阶段的康复锻炼计划。

第一阶段：保护期（第0～6周）。目标是维持正确的保护性制动，减轻水肿和疼痛，保护未受累关节的充分活动范围。主要措施包括：①肌腱的滑动练习；②手内在肌的练习，蚓状肌、骨间肌、鱼际肌及小鱼际肌；③肌腱分别滑动练习，防止肌腱粘连，这些肌腱主要包括指浅屈肌腱、指深屈肌腱、拇长伸肌腱、拇长屈肌腱；④术后第1天开始练习肩关节的活动度；⑤轻柔地进行腕关节和肘关节活动。