韩盖宇 卢嫦青 张燕 秦芳琼 高晓菁 李双梅

(1.广东省心血管病研究所，广东 广州 510100;2.广东省人民医院,广东 广州 510100)

·手术室护理·

腔镜心脏外科手术的巡回护理

韩盖宇1,2卢嫦青2张燕2秦芳琼2高晓菁2李双梅2

(1.广东省心血管病研究所，广东 广州 510100;2.广东省人民医院,广东 广州 510100)

目的 探讨1 792例胸腔镜下体外循环心脏手术巡回护理经验。方法 2012年1月-2016年7月，我院共实施腔镜心脏手术1 792例，手术项目有先天心矫治、瓣膜置换或整形、微创搭桥、射频消融、心脏肿瘤切除等。通过回顾手术过程，总结胸腔镜下体外循环心脏手术巡回护理经验。结果 在护理工作中实施不断改进的心脏腔镜手术巡回护理措施，注重与手术、麻醉、体外循环医生的协作配合，1 792例胸腔镜下体外循环心脏手术中成功率达99%。结论 巡回护理中注重经验总结，系统培训，规范手术器械及设备的使用方法及步骤，可以杜绝因护理工作影响手术进程，提高手术安全和质量。

胸腔镜； 体外循环； 心脏手术； 巡回护理

Thoracoscopy; Cardiopulmonary bypass; Cardiac surgery; Circuit nursing

腔镜心脏外科主要是指在胸腔镜下行心脏疾病手术治疗，是难度极高的胸腔镜下技术。它延承了胸腔镜手术的特点，在电视影像(Video-assisted)监视辅助下完成心脏手术代替传统的开胸进行的操作手术。相对于传统的开放手术，胸腔镜下行心脏疾病手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等技术特点[1]。腔镜心脏术中的巡回护理是围手术期护理中重要的一部分，巡回护士要具有相应的技术水平，能优化手术过程中的巡回护理计划，具有大局观，协调手术团队的每一步骤，促进手术团队为患者实施高质量的腔镜心脏手术，并具有处理手术室中突发护理问题的责任和能力。2012年1月-2016年7月，我院共实施腔镜心脏手术1 792例，现将巡回护理经验总结如下：

1 临床资料

本组腔镜心脏手术患者1 792例，同期合并多种术式，按主要诊断进行统计，包括瓣膜手术1 007例(二尖瓣换瓣616例，二尖瓣整形358例，三尖瓣换瓣33例)；先天性心脏手术584例(房缺修补术，室缺修补术，部分房室通道矫治，完全房室通道矫治，部分肺静脉异位引流矫治，Wardens术，三房心矫治，无顶冠状窦矫治)；微创搭桥83例；心房肿物切除81例；其它术式37例(射频消融术，左房血栓清除术，双瓣置换术)。

2 护理配合

2.1 麻醉配合

2.1.1 麻醉方法 采用静吸复合全身麻醉，左侧桡动脉或肱动脉置管行有创血压监测；左侧双腔气管插管机械通气；右侧颈部经皮上腔静脉插管(14～18Fr)用于体外循环上腔静脉引流；经左或右颈内静脉置入7.5Fr三腔静脉导管；经口插入食道三维超声探头用于术中监测[2]。

2.1.2 麻醉护理配合

2.1.2.1 上腔静脉的穿刺引流配合 腔镜心脏手术体外循环上腔静脉的引流需由麻醉医生操作完成，穿刺部位为右侧颈内静脉，与传统开胸心脏手术进行上腔静脉引流相同，需要缝合插管荷包线，置入上腔插管并且固定，连接上腔引流管道。操作时须在患者右侧颈部实施，穿刺操作要求极高，穿刺过程中需与麻醉医生沟通，及时提供用物、调整最佳穿刺体位。护理配合要点：(1)准备腔镜颈部插管包(包内用物有消毒纱布、大孔巾、夹管钳、小弯钳2把、荷包线套线钩及固定套管、针持、三角针、7号丝线、接管三通、治疗碗内肝素盐水200 mL、30 mL注射器、大块皮肤贴膜)。(2)颈内静脉置入上腔插管后，即刻遵麻醉医生医嘱，静脉推注肝素30 mg，使血液处于抗凝状态，防止颈部上腔静脉引流管血凝块形成并阻塞管道。

2.1.2.2 食道三维超声护理配合 进行食道三维超声检查为心脏手术提供了新的探测途径，为明确心脏疾病的诊断、理解空间关系以及手术疗效评价提供了新的检查手段[3]。其护理要点为：(1)协助麻醉医生将超声机放置于手术床左侧头部方向，检查食道超声探头(TEE探头)，确认外观完整。(2)将耦合剂涂抹于食道探头表面，插入食管。(3)超声检查需使用牙套，以保护TEE探头，将TEE探头机器端插入超声机插槽，连接超声机主电源，确认电源正常后开机。(4)食道超声检查期间，如果超声结果不明确，需巡回护士及时联系B超室医生，与主刀医生共同对术前诊断进行确认或修正，对可能影响手术决策的病变重点观察。

2.2 体外循环配合

2.2.1 体外循环的建立 腔镜心脏外科手术采用外周体外循环，为股动脉加股静脉加上腔静脉转流方式。经颈内静脉和股静脉插静脉引流管，使用负压辅助静脉引流；右侧股动脉插动脉灌注管，逆行灌注全身；经主动脉根部顺行灌注冷血心肌保护液，体外循环过程中采用中低温(28～32 ℃)，中度血液稀释，平均灌注压50～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[4]。

2.2.2 体外循环护理配合

2.2.2.1 股动、静脉插管的建立 暴露右侧腹股沟，首先游离出右侧股动、静脉，准备5/0 Prolene线、静脉荷包线，采用穿刺法，以18G×6.5 cm穿刺直针30°～45°角刺入股静脉，见回血置入静脉一次性长导引导丝，扩张管扩张后置入股静脉插管，一并拔出静脉管内芯和导引导丝；同法穿刺置入股动脉管，固定牢固后连接体外循环动静脉管道。

2.2.2.2 监测动脉泵压 由于腔镜心脏手术采用合适的外周股动、静脉插管，股动脉插管较常规开胸主动脉插管细，故动脉泵压较高。若动脉插管位置不合适或股动脉血管痉挛变异时可出现泵压异常升高、体外循环机器报警，因此，巡回护士需实时监测动脉泵压。手术医生结合动脉泵压调整插管位置，或者使用罂粟碱溶液浸泡，扩张血管解除痉挛。

2.2.2.3 负压辅助静脉引流 由于静脉引流负压包括手术床和膜肺之间的高度落差以及储血罐的负压辅助(VAVD)技术，若出现静脉引流不畅时，手术医生会要求护士增加负压辅助引流。因此，巡回护士必须具备一定的体外循环相关知识，密切关注手术进程以便配合手术护理。

2.3 手术配合

2.3.1 术前腔镜设备准备 我院心脏腔镜设备有：STORZ 3D和2D腔镜和蛇牌2D腔镜。巡回护士根据主刀医生习惯准备3D和2D腔镜机器。依据手术类型选择目镜，如3D 10 mm 30°目镜用于瓣膜疾病、心脏肿瘤、搭桥手术腔镜下取内乳动脉；2D 10 mm 30°目镜用于射频消融术，亦用于瓣膜疾病、心脏肿瘤；先天心房缺修补术使用2D 5 mm 30°目镜。

2.3.2 术前与患者沟通 患者入手术室前，就手术、麻醉、护理问题与患者解释沟通，以便其对手术和康复问题有更好的了解和准备。彻底评估患者的需要，并将患者的需要和请求传达给外科治疗团队以确保最佳的手术治疗效果。严格核对患者信息，了解患者疾病史、药物过敏史，询问患者有无特殊情况如肢体活动障碍及排尿障碍。若手术护理中出现患者中风后遗症肢体活动障碍，应征询医生同意采用适宜的手术体位(如改良斜仰卧位等)；颈椎强直患者术中应注意拖垫保护颈椎以防损伤；男性排尿障碍患者出现尿道口严重畸形造成导尿困难的，需要泌尿科医生会诊。可见，与患者的术前沟通是十分必要和重要的，能有效保证手术的顺利进行。

2.3.3 监测患者生命体征，做好急救准备 由于手术患者术前心脏功能不全，患者入手术室至体外循环建立期间的任何时段都有可能因情绪紧张、麻醉用药、麻醉体位、气管插管操作导致心跳骤停、室颤等情况的发生。因此，患者入室的第一时间应为其贴妥胸外自动除颤板并连线除颤仪。除颤电极板分别贴于右肩胛和左腋中线对应心脏处，建立静脉通路，手术间备齐心血管抢救药物。要求巡回护士具备安全意识，实时监测患者生命体征，当监护仪报警或出现心电血压变化应及时与告知麻醉医生，协助用药抢救。此外，应防止坠床、压疮，巡视术中用药、输注血制品、使用电刀、感染控制等护理措施应按规程执行。

2.3.4 手术体位护理 腔镜心脏外科手术依据主刀医生要求主要采用两种体位[8]，一种是传统的斜仰卧位，即右侧手臂上抬固定位于患者头部上方，肘关节屈曲，右侧胸部垫高30°；另一种为改良斜仰卧位，即右侧手臂位于躯干同侧稍后方，右侧胸部垫高30°。两种体位各有优缺点：传统体位优点在于暴露肋间隙充分，便于术前定位，缺点是手臂外展及上旋较明显、需头位上方托板固定，因此影响麻醉操作及观察，特别是由于上肢的被动体位关系，很大程度增加了体位相关周围神经损伤的风险；而改良体位优点是易于体位摆放、利于助手站位，同时无需上抬手臂，体位相关周围神经损伤很少发生，也利于麻醉医师的操作及观察，但缺点是术前定位肋间隙较困难。护理人员需根据手术医生要求选择合适体位摆放方法。摆放体位时，各种管道及连线如桡动脉测压管、输液管、尿管、胸外除颤板连线、电刀负极板连线等需妥善固定，连接处旋紧、不得扭曲折叠。注意保护患者骶尾部、骨隆突处皮肤，可使用赛肤润涂抹受压处，以防止压疮。

2.3.5 腔镜的准备与维护 腔镜机器需放置在适宜的位置，保持合理的距离，屏幕角度正对主刀医生；插好腔镜机器电源线插头，检查并确保插头插电牢靠；连接摄像线、光源电缆线再打开腔镜主机、光源、显示屏。使用3D腔镜时，提前为手术者准备3D眼镜，手术间光线调暗；插拔摄像线连接机器端口时，直插直拔，勿左右晃动；手术结束时提前撤下摄像线、光源线，清水软布擦拭血迹后呈环形盘好待等离子消毒；目镜清洗检查，固定于专用器械盒内待等离子消毒。

2.3.6 术中护理 手术中及时满足手术方式变化需要，如瓣膜整形效果不佳，需进行瓣膜置换应提供置换器械；如遇手术野暴露困难，需准备深部牵开器；还要提前准备特殊组织缝线、生物蛋白胶和止血纱等。

3 体会

3.1 巡回护士的职责 巡回护士[5-6]负责巡回整个手术间并协调所有手术相关步骤以确保患者的安全和舒适。具体职责主要包括：确保手术所需的物品递送到无菌手术区域；监控环境并管理相关风险，以确保患者安全；摆放患者体位，记录器械清点项目，收集标本，确认知情同意书的签署和设备管理；负责手术患者的整体护理，要在术前、术中及术后评估患者的状况以确保患者的利益最大化。

3.2 巡回护士需要掌握心脏麻醉和体外循环的相应知识 因我院目前尚未配备专门的麻醉护士，作为巡回护士必须要在麻醉医生的指导下承担部分的麻醉护士的工作。专职的麻醉护士[7]在整个麻醉过程中为患者和麻醉师提供主要护理支持。在麻醉医生的监督下，负责监测患者的状态，麻醉设备和辅助麻醉用药以及与手术期团队的沟通，确保患者的安全。在此类腔镜心脏手术的麻醉配合中，需熟练配合麻醉医生进行上腔静脉的穿刺引流。同样，在没有体外循环专职护士的情况下，巡回护士也必须要懂得体外循环的相关知识，在体外循环医生的指导下进行必要的护理配合。

3.3 适应学科发展 自2012年我院大力支持心脏腔镜手术的发展以来，借鉴开展腔镜手术技术成熟科室的经验，结合心脏体外循环手术特点，逐步规范了手术护理配合。包括麻醉的配合(配备了桡动脉、颈内静脉三腔管、颈内静脉上腔插管包)；体外循环特殊点的配合；手术体位的变化；手术切口的变化和不同种类腔镜手术器械的准备。巡回护士需意识到多学科协作的重要性，以适应手术室护理实践的挑战、共同进步。

3.4 护理经验的积累 随着学科的发展，在实际工作中遇到的手术护理配合问题，需要我们制定出相应的改进措施，进行主动优质的护理配合。由于腔镜手术不同品牌的光纤、目镜数量多，可标识不同颜色加以区分、分别放置，取用时便不会混淆。手术器械包依据手术医生习惯的器械用物配备齐全后，进行编号(标1号、2号、3号、4号)，方便主刀医生使用。腔镜手术器械贵重，需配备专用器械盒打包消毒，防止损坏。此外，腔镜手术可能因胸腔粘连，操作过程中损伤大出血等原因转为正中开胸，每一台手术均需准备锯开胸骨的电锯、电锯带等备用。

3.5 规范护理操作，能带给患者更细致的护理 按手术体位的摆放原则摆放体位，不牵拉神经肌肉，身体悬空处用啫喱垫托垫稳妥。贴胸外自动除颤板位置准确，电极板分别贴于右肩胛和左腋中线对应心脏处，除颤时电流通过心脏除颤。在护理过程中，我科出现过2次因除颤电极位置不佳不能除颤的情况，经调整电极板位置后，障碍解除。手术中出现的各种问题提醒我们：必须规范每一项操作步骤，提高自己发现问题、解决问题的能力。

[1] Raja SG,Amrani M.Past,present,and future of minimal access cardiac surgery[J].J Thorac Dis 2013,5(S6):29.

[2] 雷迁,曾庆诗,罗沙,等.胸腔镜下体外循环心脏手术的麻醉管理[J].岭南心血管病杂志,2012,18(6):601-603.

[3] 谢明星,王新房,吕清,等.实时三维超声心动图应用初步探讨[J].中华超声影像学杂志,2003,12(2):80-85.

[4] 张力,罗志超,钟执文,等.全胸腔镜心脏手术体外循环管理[J].中国体外循环杂志,2015,13(1):47-49.

[5] Matson K.The critical “nurse”in the ciculating nurse role[J].AORN J.2001,73(5):971.

[6] Ponder KS.The RN circulator[J].AORN J.1994,60(3):459-462.

[7] Fynes E,Martin DS,Hoy L,Cousley A.Anaesthetic nurse specialist role:leading and facilitation in clinical practice[J].J Perioper Pract.2014,24(5):97-102.

广东省医学科学技术研究基金项目(编号：A2016153)；“十二五”国家科技支撑计划课题(编号：2012Y003)

韩盖宇(1972-)，女，安徽蚌埠，本科，副主任护师，研究方向：心脏外科手术护理

R472.3

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.030

2016-08-12)