王康，杨舒盈，朱根海

(海南省人民医院妇科，海南 海口 570311)

附件扭转48例临床分析

王康，杨舒盈，朱根海

(海南省人民医院妇科，海南 海口 570311)

目的 探讨附件扭转的诊断和治疗方法。方法回顾性分析海南省人民医院妇科2013年1月至2016年6月期间收治的48例经手术证实为附件扭转患者的临床诊治资料。结果患者年龄最小6岁，最大60岁，18岁以下者6例；合并妊娠者6例；行附件切除术29例，卵巢囊肿剥除术16例，输卵管切除3例；术后病理报告，卵巢囊性成熟性畸胎瘤15例，卵巢囊腺瘤9例，卵巢单纯性囊肿7例，卵巢冠囊肿3例，输卵管积水3例，卵巢黄体囊肿3例，黏液性囊腺瘤伴局灶低级别交界性1例，因坏死无法判断病理类型6例，仅为卵巢输卵管广泛出血1例。结论附件扭转多为良性病变，早期诊断和治疗对保留附件有重要意义；儿童及年轻妇女术中即使肉眼判断附件坏死，也可试行复位，尽量保留其卵巢功能。

附件扭转；诊断；治疗

附件扭转为附件围绕其血管轴的完全或部分性旋转，发生扭转后静脉回流受阻，输卵管卵巢充血或血管破裂，继之动脉血流受阻，附件缺血，最终可导致整个附件的坏死。附件扭转是临床上常见的妇科急诊，约占妇科急诊手术的2.7%[1]。早期诊断和治疗能保留附件，对于年轻有生育要求，且希望保留卵巢功能的患者至关重要。本文回顾性分析我院48例附件扭转患者的临床资料，并对国内外文献进行复习，以增强临床医生对此病的认识，提高诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月至2016年6月期间海南省人民医院妇科收治的48例经手术证实为附件扭转患者的临床诊治资料。患者年龄6～60岁，其中18岁以下者6例；合并妊娠者6例。临床症状主要为腹痛，伴或不伴恶心、呕吐。所有患者均有腹痛，时间最短6 h，最长5 d；伴恶心、呕吐者16例。体征主要为盆腔包块和触痛，所有患者均于入院前数天或入院当天发现盆腔包块，妇科检查可触及盆腔包块者42例，患侧附件区有明显压痛者45例。手术前超声均提示存在盆腔包块，其中26例发现异常血流信号。手术前诊断为附件扭转者46例，误诊为妊娠合并阑尾炎2例，术中证实均为卵巢黄体囊肿蒂扭转。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 腹腔镜手术采用全麻，剖腹手术采用全麻或硬膜外麻醉。

1.2.2 手术方法 腹腔镜或剖腹进入腹腔后先探查盆腹腔情况，进而决定手术具体方式。(1)附件切除术：附件扭转较紧，扭转超过360°，表面呈紫黑色，选择此术式；(2)卵巢囊肿剥除术：扭转较松，扭转少于360°，表面颜色基本正常或呈浅紫色，复位，行囊肿剥除；(3)输卵管切除术：术中发现为输卵管扭转，选择此术式；(4)复位后观察血流恢复情况再决定手术方式：附件外观已呈紫黑色，但因患者年轻，强烈要求保留卵巢，术中先行复位，等待15 min，同时持续温生理盐水冲洗手术野，以观察血流再灌注现象，若附件逐渐变红，行卵巢囊肿剥除术，若颜色无改变，行附件切除。

2 结 果

2.1 手术方式 26例患者行腹腔镜探查手术，22例患者行剖腹探查手术。26例患者行附件切除术；16例患者行卵巢囊肿剥除术；3例患者行输卵管切除；6例患者复位后观察血流恢复情况，3例附件逐渐变红，行卵巢囊肿剥除术，3例颜色无改变，行附件切除。

2.2 术后病理学检查结果 卵巢成熟性畸胎瘤15例，卵巢囊腺瘤9例，卵巢单纯性囊肿7例，卵巢冠囊肿3例，输卵管积水3例，卵巢黄体囊肿3例，黏液性囊腺瘤伴局灶低级别交界性1例，因坏死无法判断病理类型6例，仅为卵巢输卵管广泛出血1例。

3 讨 论

3.1 附件扭转的诊断 本病典型的临床症状为突发一侧下腹持续性剧痛，阵发性加重，常伴恶心呕吐甚至休克。妇科检查可在一侧附件区扪及肿物，并常伴明显压痛。超声检查是首选的辅助检查项目[2]。超声下可发现卵巢增大，卵巢内或附件区异常包块。当患者有临床症状，同时超声显示附件区包块，在诊断中应重点考虑附件扭转。超声血流分析可提高诊断的准确性，附件扭转时可出现血流缺失或异常血流信号。然而，因为附件血供复杂，血流正常的情况下也不能完全排除扭转[3]。MRI具有较好的软组织对比度，也可协助诊断附件扭转，但因其价格昂贵，等待时间长，在妇科应用受到限制[4]。

3.2 附件扭转的治疗 附件扭转是妇科最常见的急症之一，一旦考虑此诊断，紧急手术探查是首选的治疗方案。传统手术方式为患侧附件切除术，因为人们认为附件扭转可导致不可避免的卵巢缺血性损伤及坏死。但如何判断附件是否已经坏死，目前仍没有标准可供参考，临床多数靠肉眼及术者的经验进行识别，有较高的判断失误率。我们的病例中，肉眼考虑坏死的35例患者中病理证实坏死的仅18例，其中完全坏死无法确定病理类型的6例，肉眼诊断符合率为53%。肉眼附件呈紫黑色，考虑坏死的病例经复位后有血流恢复3例，亦提示肉眼诊断坏死的不可靠性。如何提高术中诊断的准确性值得进一步探讨。对于感染和栓塞的担忧也是导致附件切除的另一个原因，事实上附件扭转导致肺栓塞的发生率约为0.2%，复位后，其发生率并没有增加[6]，我们所有行复位手术的病例无栓塞事件的发生。Oelsner等[5]也报道了附件扭转的102例病例，均予以复位后成功保留卵巢，这些病例中，从症状出现到手术的时间，最长达144 h，平均16 h，且术后无不良事件发生，术后复查卵巢功能恢复正常。保留附件意味着内分泌和生育功能的保护，尤其对于年轻患者至关重要，是目前越来越多医生的选择[7]。腹腔镜作为一种微创技术可用于早期的诊断，并可同时手术处理，是附件扭转患者首选的手术途径。与开腹手术类似，腹腔镜下具体的手术方式取决于肿块性质和是否已经坏死，如肿块为良性，可行肿块剥除，如卵巢肿瘤较大或已发生明显坏疽，或怀疑有恶性情况等，则行附件切除[3]。

3.3 合并妊娠的问题 附件扭转合并妊娠可增加诊断的难度，合并妊娠的6例患者中，有2例误诊为阑尾炎，术中证实均为卵巢黄体囊肿蒂扭转。妊娠期存在卵巢生理性囊肿的几率增加，以及子宫增大造成的附件位置的改变，均可使医生的诊断受到干扰。且因胎儿的存在，增加了医生和患者对手术风险的担忧和顾虑，从而影响妊娠期附件扭转的早期诊断和治疗。对妊娠期患者出现的下腹疼痛，我们也应考虑到附件扭转的可能，一旦高度怀疑附件扭转，也应积极手术探查[8]。

综上所述，附件扭转可发生在儿童期至绝经后的任何年龄，对儿童及生育年龄妇女，如何保留其卵巢功能成为妇科医生重点关心的问题，早期诊断和治疗对预后至关重要。当患者有临床症状时即应高度怀疑，结合超声及多普勒血流检测可提高诊断准确性，必要时也进一步可行CT或MRI检查。一旦高度怀疑附件扭转，应积极手术，视术中情况，对年轻患者应尽量先行复位，观察血液灌注恢复情况，尽量保留患者卵巢。

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[2]Morton MJ,Masterson M,Hoffmann B.Case report:ovarian torsion in pregnancy—diagnosis and management[J].J Emerg Med,2013,45 (3):348-351.

[3]Hasson J,Tsafrir Z,Azem F,et al.Comparison of adnexal torsion between pregnant and nonpregnant women[J].Am J Obstet Gynecol, 2010,202(6):531-536.

[4]江开航,李永容,陈家飞,等.卵巢囊肿蒂扭转的CT和MRI诊断价值[J].局解手术学杂志,2013,22(3):275-277.

[5]Oelsner G,Cohen SB,Soriano D,et al.Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function[J].Hum Reprod, 2003,18(12):2599-2602.

[6]Erdemoglu M,Kuyumcuoglu U,Guzel AI.Clinical experience of adnexal torsion:evaluation of 143 cases[J].J Exp Ther Oncol,2011,9 (3):171-174.

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[8]王康,陈士岭,朱根海,等.妊娠期附件扭转14例临床分析[J].现代妇产科进展,2015,24(4):294-295.

R713

B

1003—6350（2017）03—0484—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.046

2016-08-17)

2015年度海南省自然科学基金科研课题（编号：20158314）

王康。E-mail：wangkangwelcom@163.com