宋伊 张晴

(复旦大学附属华山医院北院神经外科,上海 201907)

·综 述·

神经外科患者术后颅内感染预防及护理的研究进展

宋伊 张晴

(复旦大学附属华山医院北院神经外科,上海 201907)

神经外科； 术后感染； 预防； 护理

Neurosurgery; Postoperative infection; Prevention; Nursing

颅内感染(Intracranial infection，ICI)是神经外科颅脑术后严重并发症之一，直接影响患者的预后效果和康复质量。国外报道颅脑术后感染率为2%～9%[1]。其国内发生率约为1.40%～3.71%[2-3]。神经外科是医院感染的高发科室之一，由于患者病情重、侵入性操作多、手术复杂、住院时间长等原因，导致患者术后易发生颅内感染。针对术后发生的颅内感染的因素，临床干预手法较单一，但文献回顾发现，对颅内感染预防及治疗的护理研究文献具有一定的数量，其普遍在早期的共性化护理基础上，展开依据患者情况的个性化护理干预，加强对感染的控制。因此，为使临床护士优化其护理方法以及流程，本文对感染的危险因素、护理方法进行总结，为临床护理工作以及深入相关研究提供参考依据。

1 颅内感染的危险因素

文献回顾发现，对颅内感染的危险因素分析具有较高质量的文献荟萃研究，进一步反映了明确危险因素在确认患者感染因素中的重要性。赵航等[4]对神经外科术后并发颅内感染危险因素进行Meta分析，得出10个具有统计学意义的相关危险因素，其排序由强到弱分别是脑脊液漏、脑室外引流、手术部位为幕下手术、糖尿病、手术性质为显微镜手术、切口类型为污染切口、手术时机为急诊手术、手术时间>4 h。宋开义等[5]对479例接受开颅手术的颅内肿瘤患者术后颅内感染率进行比较，发现幕上肿瘤切除术后颅内感染率( 8.53% ) 低于幕下肿瘤切除术后颅内感染率( 35.87% ) ，差异具有统计学意义，提示对不同手术部位的患者，其感染观察频次可能根据其情况进行调整。

2 护理

2.1 预防患者感染的护理

2.1.1 健康宣教 六步洗手法的健康宣教在术前护理中必不可少，经大量流行病学研究发现，医护人员每日工作的时候如严格按照六步洗手法进行操作，其手部的细菌检出率可降低高达90%，同时医院感染发生率可以降低25%～50%[6-7]。因此，在患者入院时加强相关方面的健康宣教是有必要的，不仅以患者为健康宣教的对象，更将范围扩展到对其家人，尤其以主要照顾者为重点宣教对象的宣教。目前，医院护理人员手卫生的操作流程，以六步洗手法为主，同时建立健全完善的医院感染制度，规范医务人员手卫生，加强患者及家属的手卫生宣教，护士监督患者及家属手卫生执行情况，护士长进行质量监控。

2.1.2 药物护理 中华医学会外科学分会颁布的《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》明确指出，开颅手术作为清洁大手术，手术时间长、创伤较大且涉及重要器官，具有预防使用抗菌药物的适应证；美国医疗机构药师协会(ASHP)应用指南也推荐神经外科清洁手术应预防性使用抗菌药物(A级推荐)[8-9]。这是因为大量循证医学证据[10-11]表明：预防性使用抗菌药物可显著降低神经外科清洁手术手术部位感染的发生率。

2.1.3 术中护理 开颅手术破坏了正常颅脑保护屏障，使颅脑组织与外界直接接触，而脑内防御系统薄弱，无抵抗感染的Igm和吞噬细胞，易受到外界病原体入侵[12]。手术持续时间是影响术后感染一项重要因素，手术时长取决于在手术全程及护理的各个环节，从术前到术中再到术后，环环相扣，任何一个环节出现问题均可影响到手术进展，延长手术时间，术前准备充分，术中配合娴熟，职责分工明确，各环节衔接紧密，将人为因素干扰降至最低，是缩短手术时长，降低术后颅内感染发生的重要措施[13]。

2.1.4 术后观察 对于神经外科护理研究已相当成熟，常规观察如下：(1)监测患者体温变化，如有体温升高者，立即通知医生，先予患者物理降温。(2)重视导管无菌：术后带导管的患者，需加强导管干预，保持引流通畅，以防折叠、受压、扭曲、脱出。患者翻身时，避免引流管位置高于切口，以防出现引流液逆流的情况。对引流液的性质密切观察，发现异常并向医生报告。(3)严格无菌操作：规范医务人员手卫生，对于留置导尿患者2次/d导尿管护理。导管渗血、卷边，及时更换，保证清洁无菌。(4)切口感染干预：密切观察患者伤口皮肤情况，如有红、肿、脓等情况，立即通知医生。(5)强化院感观念：医护人员对消毒灭菌方法、隔离技术、手卫生方法等相关技能必须严格掌握[14-15]。有学者[16]对神外患者术后做以上的综合预防护理，发现其降低了科室患者术后的感染率。

2.2 感染患者的护理 对于神经外科而言，术后并发症的预防，尤其是颅内感染的护理及干预尤为重要。不同的感染发生部位采用相对应的判断标准(颅内[17]、肺部[18]、泌尿系统[19]、胃肠道以及多部位[20])。首先配合患者体温，采用病原学检查,对脑脊液、痰液、血液、尿液以及粪便等各项质量进行分析。患者若出现几日高烧不退的情况，可先于医生做脑膜刺激征的检查来判断是否为颅内细菌感染，早期对患者进行脑膜刺激征检查，患者出现颈项强直、布氏征、克氏征、高热、头痛等症状，立即通知医生，对于高热不退患者，及早性腰大池穿刺引流。朱司泉[21]研究表明：术后颅内感染与脑膜刺激征有关。就临床体征而言，主要是脑膜刺激征阳性，一般只要有颅内感染的患者均有不同程度的脑膜刺激征阳性的表现。脑膜刺激征是脑膜病变引起的一系列症状，一般包括颈项强直、Kernig、Brudzinski征。吴炜[22]研究早期发现脑膜刺激征，试用吻膝试验和坐位低头试验检查225例患者，并对部分病例作同步取脑脊液检测验证，提示对患者早期脑膜刺激征的发现具有临床实用价值。以护理人员的角度，在护理术后患者时，一旦发现体温有上升，除去常规护理，应对患者进行脑膜刺激征的护理体格检查、判断结果，如有阳性体征，立即通知医生，做到早发现、早诊断、早治疗的效果[23]。对已感染的患者，针对不同部位，不同菌群的感染，在保证遵医嘱按时按量给予抗菌药物治疗的同时，采用不同的护理干预。

2.3 护理管理在患者预防感染中的应用 目前，国内已有学者[24-25]针对颅内感染术后护理进行持续质量改进、品管圈活动，以降低感染发生率。多数是客观或难以避免的因素，通过护理干预收效甚微，在干预术后颅内感染护理方面值得进一步深思，是否有更好的护理措施。

3 小结

目前研究已较明确了神经外科患者术后感染的危险因素，提示医护人员应提高手术及围手术期无菌观念，科学地监控术后感染率。在患者管理方面，加强个性化护理干预，可降低术后感染发生率，在保证患者安全的前提下，合理规范使用抗菌药物，为顺利康复提供良好条件，并增强患者护理满意度，提高护理水平，可有效维护患者权益和医院、社会效益，具有非常重要的实施价值。对于护士提早进行脑膜刺激征检查来判断患者是否颅内感染这一论点国内外研究甚少，有待进一步综合各方面因素及原因考证，有效的护理干预可有效预防外科术后感染发生风险，对于促进病情康复进程和改善预后具有重要意义。

[1] 徐明,史中华,唐明忠，等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测[J].北京医学,2007,23(10): 583-586.

[2] 罗永春，秦家振，张洪钿，等.后颅窝开颅术后颅内感染的预防及治疗[J].中国医师杂志，2010,33(14)：16-18.

[3] Jacobs DG ，Westerband A.Antibiotic prophylaxis for in pressure monitors[J].J Natl Med Assoc ,1998,90(7) :417-423.

[4] 赵航，刘天戟，李桂杰.神经外科术后并发颅内感染危险因素Meta分析[J] .中国老年病学，2014，34(22) : 6337-6338.

[5] 宋开义，王慧琪，刘文庆等.颅内不同部位肿瘤切除术后感染率的差异性探讨[J].宁夏医科大学学报,2015,37(5)：573-575.

[6] 李焕芝，毛乾国，付建国，等.医务人员手卫生依从性及改进对策[J].中华医院感染学杂志,2012，22(9)：1858-1859.

[7] 周广红，刘思玮，张晓辉，等.国内护理人员手卫生感染的现状及处理对策[J]中华医院感染学杂志，2016，26(14)：3357-3360.

[8] American Society of Health-System Pharmacists.ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery[J].AmJ Health Syst Pharm，1999，56(18)：1839-1888.

[9] Bratzler DW，Dellingcr EP，Olsen KM，et al.Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery[J].Surg Infect(Larehmt)，2013，14(1)：73-156.

[10] Barker FG 2nd.Efficacy of prophylactic antibiotics for cranio-tomy：analysis[J].Neurosurgery，1994，35(3)：484-490.

[11] Barker FG 2nd.Efficacy of prophylactic antibiotics against meningitis after craniotomy：A Meta-analysis[J].Neurosurgery，2007，60(5)：887-894.

[12] 王青山，闫金伟，刘道兵，等.不同切口保护措施对神经外科手术感染的影响[J].河南医学研究，2015，24(6)：43-44.

[13] 王峥赢，李丽娟，孙艳杰.神经外科手术时长与预防颅内感染的相关性研究[J].中国医药导刊，2016,18(6),632-634.

[14] 孙云香.持续质量改进在预防神经外科术后感染护理中的应用[J].中国社区医师，2016,32(15)：155-157.

[15] 王红霞，于丽.强化护理管理在外科术后感染预防中的应用[J].中国医药指南，2015,13(21)：265-266.

[16] 崔艳萍.综合护理管理干预在外科术后感染预防中的应用[J].中外女性健康研究,2015(6): 144-144.

[17] Norheim F,Gjelstad IM,Hjorth M,et al.Molecular nutritionresearch: The modern way of performing nutritional science[J].Nutrients,2012,4(12):168-170.

[18] 全国肺部感染学术研讨会.医院内获得性支气管-肺部感染诊断标准[J].中华结核和呼吸杂志,2008,13(6):372.

[19] 王健,方玲妹,李奕萍.尿路感染病原菌及其耐药性的调查分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(1):125-126.

[20] 钟天安,王建奇,姚鹏飞，等.重型颅脑损伤后应激性溃疡防治与胃肠道感染的相关性及对策[J].中华神经医学杂志,2006,5(8):823-825.

[21] 朱司泉，王增亮，徐丹书,等.重型颅脑损伤去骨瓣减压术后颅内感染的诊疗研究[J].中华医院感染学杂志,2014.24(2)：441-443.

[22] 吴炜.吻膝试验和坐位低头试验对发现早期脑膜刺激征的临床研究[J].河北医科大学学报,2010,31(5):514-516.

[23] 俞美定,周仁菊,朱艳.神经外科患者术后颅内感染的护理[J].护士进修杂志,2013,28(13): 1233-1234.

[24] 王佳，陈静.探讨持续质量改进在预防神经外科术后感染护理中的应用效果[J].饮食保健,2016,3(3)：63.

[25] 李静，田丽，李想，等.品管圈活动在降低术后感染中的应用[J].郑州大学学报：医学版，2013,48(4)：556-559.

上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设项目(编号：2015ZB0301)

宋伊(1991-)，女，上海，本科，护师，从事神经外科护理工作

张晴，E-mail：918147701@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.009

2016-12-28)