吴丹+王绍红

【摘 要】 目的：探讨联系性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）技术治疗高脂血症性重症急性胰腺炎的疗效。方法：2012年-2015年我院重症医学科收治16例高脂血症性重症急性胰腺炎患者进行连续性静脉一静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗的临床资料及血清内炎性介质进行回顾性分析。结果：监测患者经血液透析滤过前后患者症状、体征及甘油三酯、谷丙氨酸氨基转移酶、淀粉酶、 尿素氮、肌酐水平降低，低氧血症水平， 治疗48小时后患者发热、心动过速、呼吸窘迫、腹痛、腹胀等症状明显缓解；甘油三酯、谷丙氨酸氨基转移酶、淀粉酶、 尿素氮、肌酐水平降低，低氧血症纠正，连续性血液净化 （continuous blood purification，CBP）治疗前后比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

【关键词】 连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗 高脂血症、重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是由于胰蛋白酶大量活化，消化胰腺组织，引起胰腺及其局部组织坏死，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的细胞，释放大 量血管活性物质而导致炎症反应、血管弥漫性损伤和血管张力 改变，引起心血管、肺、肝、肾、消化道、内分泌和血液系统等功能不全，合并多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者的病死率很高。近年急性胰腺炎的发生主要与甘油三酯升高有关。连续性血液净化 （continuous blood purification，CBP）可以清除胰腺炎的部分炎 性介质和毒素，维持机体内环境稳定，改善疾病的预后，目前 CBP己经被有效地应用于SAP治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

選择我院2012年1月至2015年11月我院收治16例高脂血症性重症急性胰腺炎患者，其中男性10例，女性6例，年龄28-59岁，均于发病6-72小时内到我院就诊，均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组的SAP临床诊断和分级标准，全身炎性反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）的诊断符合1992年美国胸科医师学会和危重病医学会共同制定的标准[1]。入选标准：（1）符合《中国急性胰腺炎诊治指南》中的SAP诊断标准；（2）血浆甘油三酯（TG）≥11.13mmol/L或血浆甘油三酯在5.65-11.13mmol/L并伴有血清乳糜样者；（3）合并器官功能衰竭。

1.2 方法

患者均给予基础治疗，包括禁食、胃肠减压、 腹腔灌洗、抗感染、抑制胰腺外分泌、肠外营养，使用生长抑素、预防性使用抗生素、生大黄胃管内注入以促进肠功能恢复，芒硝局部外敷减轻组织水肿等。除基础治疗外，患者均给予CBP 治疗。CBP使用金宝血滤系统，滤器为Prismaflex ST100。采用连续性静脉一静脉血液透析滤过方式（CVVHDF），置换液配方采用配方，结合患者具体情况调整电解质成分。抗凝治疗采用肝素钠，首剂20U/kg，维持量15U/kg.h，并根据所检测的活化部分凝血活酶时间调整抗凝剂用量。血流量120-180ml/min，采用后稀释法补充置换液，置换液流量25—45 ml·h·kg。治疗时间（48）h。在进行CBP治疗前和治疗后48小时晨对患者进行血液生化指标、血常规、血气分析、氧合指数的检测。

1.3 观察指标

CVVHDF治疗前后，观察患者的心率、呼吸、血压等生命体征及神经、精神症状和腹部体征等。监测甘油三酯、血清淀粉酶、肾功能、降钙素原、动脉血气分析及治疗前与治疗48小时后判断患者整体病情的变化。

1.4 统计学处理

采用SPSS11.0统计软件进行统计学处理， 数据以（x±s）表示，治疗前后比较采用t 检验，P <0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 临床变化及转归

CBP治疗过程中，患者血流动力学稳定，治疗48小时后，患者体温、心率和呼吸次数逐渐降低，腹痛，腹胀明显改善。1例心力衰竭患者在治疗10小时后，肺部啰音明显减少，肾功能恢复。

2.2 血生化及血气指标

16例患者CVVHDF模式治疗后甘油三酯、谷丙氨酸氨基转移酶，尿素氮、肌酐、血淀粉酶，降钙素原、氧合指数实验室指标均明显降低，明显好转。治疗前与后治疗48h，血淀粉酶、血肌酐、变化水平，两组差异显著，具有统计学意义，见表1

3 讨论

血脂升高是急性胰腺炎的一种生化改变，也是急性胰腺炎的主要病因[3]。有研究指出高脂血症在急性胰腺炎中约占1.3%-3.5%[4]，急性胰腺炎的发生与血清甘油三酯水平升高有明显相关性。我们发现，男性患者比女性数量多，大部分男性患者病前有过量饮食或饮酒，而部分女性患者妊娠是并发SAP的诱因。

高脂血症致SAP均与甘油三酯有关，故高脂血症性胰腺炎多为Ⅰ型或 Ⅳ型高脂血症，高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia）时，胰腺及胰周的高浓度甘油三酯（triglyceride，TG）可被胰脂肪酶水解而产生大量游离脂肪酸（free fatty acids，FFA）.研究证明，超饱和的FFA对胰腺组织有下述三方面的损伤作用：（1）诱发酸中毒，激活胰腺组织中胰蛋白酶原；（2）损伤血管内皮细胞，增加血液粘稠度，促使微血栓形成，导致胰腺微循环功能障碍；（3）FFA对细胞膜毒性作用，直接导致腺细胞损伤。[6]

CBP通过加强清除炎性介质，改善肺部气体交换、稳定血流动力学、控制氮质血症、减轻液体负荷过重、便于营养支持、提高 患者的存活率。CBP为SAP治疗提供了更有效的治疗手段旧。主要作用机制是：（1）通过高分子材料滤器的强大对流、吸附作用，缓慢、持续、大量、有效清除了体内循环中的大量炎性介质、细胞因子及内毒素。（2）通过清除肺间质水肿，改善肺部气体交换，改善微 循环和实质细胞摄氧力，从而改善了组织的氧利用，降低ARDS的死亡率。（3）稳定血流动力学，减轻液体负荷过重，持续、稳定调整氮质血症和水电解质、酸 碱平衡，维持内环境的稳定。（4）为营养及代谢支持创造条件，提高患者的生存率、氧代谢或组织灌流等，预防并发症的发生。CBP治疗后心、肺功能的改善与炎性介质逐步清除及脱水后组织器官间质水肿减轻有关。尤其是甘油三酯的明显下降及肾功能的恢复是病情好转的主要指标。连续性血液净化能改善、维持重症胰腺炎患者心、肺、肾、脑等重要脏器功能，提高其抢救成功率，对SAP并发MODS有较好的治疗作用。SAP合并MODS的患者行CBP治疗时血流动力学稳定[7]，并发症少，维持水、电解质、酸碱平衡和内环境稳定，清除各种小分子毒素，在病程早期行CBP治疗 能改善SAP的预后。我们在临床应用中充分证实了在使用CBP治疗SAP或暴发性胰腺炎的过程中，安全、稳定，操作简便，反复应用患者无任何不良反应，明显改善了各脏器的功能，病死率显著降低，显示出了其独特的功效。

参考文献

[1]中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45（11）：727-729。

[2].国际移植与血液净化杂志。2007，5（2）：1.[23 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治。

[3]严律南，张肇达，刘战培等.急性坏死性胰腺炎的手术时机及手术指征[J].中华外科杂志，1997，35（3）：135。

[4]谢红浪，季大玺，龚德华等.应用连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎。

[5]余晨，刘志红.连续性血液净化治疗全身炎症反应综合征及脓毒症对机体免疫功能的影响[J].肾脏病 与透析肾移植杂志，2003，12（1）：2-9。

[6]实用重症医学，刘大为主编，2010年3月第1版。

[7] 陈江华。祝伊琳.连续性血液净化技术在危重症治疗中的应用现状，浙江医学，2008.30：1031—1033。