张琨，王少亭，胡晓舟，张瑾，张燕

(郑州大学第五附属医院，郑州450052)

维持性血液透析患者并发心血管疾病危险因素分析

张琨，王少亭，胡晓舟，张瑾，张燕

(郑州大学第五附属医院，郑州450052)

目的 探讨维持性血液透析患者发生心血管疾病(CVD)的危险因素。方法 选取行维持性血液透析治疗的患者472例，记录合并与未合并CVD患者的性别、年龄、原发病、透析时间、血压、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)、胱抑素C(Cys-C)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、全段甲状旁腺素(iPTH)、血磷、血钙、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Hb、白蛋白(ALB)等指标，分析维持性血液透析患者发生CVD的危险因素。结果 266例发生CVD，发病率为56.4%。发生CVD者的年龄、透析时间、收缩压、Scr、UA、Cys-C、hs-CRP、血磷、TG水平均高于未发生CVD者(P均<0.05)。UA、Cys-C、hs-CRP、血磷是维持性血液透析患者发生CVD的危险因素(P均<0.05)。结论 UA、Cys-C、hs-CRP、血磷是维持性血液透析患者发生CVD的危险因素。

维持性血液透析；心血管疾病；危险因素

维持性血液透析是目前终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的主要手段。随着血液透析技术的不断进步，终末期肾脏病患者的生活质量较前改善，生存期明显延长，但大部分患者仍无法长期存活。有研究显示，心血管疾病(CVD)是维持性血液透析患者的主要死亡原因[1]。本研究探讨维持性血液透析患者发生CVD的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1～12月在郑州市7家三级医院血液净化中心行维持性血液透析治疗6个月以上的慢性肾衰竭患者472例，年龄25～80(57.60±11.93)岁，每周透析2～3次、每次4 h，血管通路为自体动静脉内瘘或长期导管。原发疾病：慢性肾小球肾炎179例，糖尿病肾病188例，高血压肾病75例，慢性间质性肾炎17例，多囊肾5例，梗阻性肾病3例，系统性红斑狼疮3例，病因不明2例。排除透析前已有心血管疾病、原发性心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、严重肝病、严重感染、自身免疫性疾病活动期、恶性肿瘤等患者。参照K/DOQI指南，结合患者病史、临床表现、体格检查及心电图、超声心动图、冠状动脉造影、头颅CT、头颅MRI、外周血管彩超等辅助检查，本研究472例患者中266例(男143例、女123例)有CVD(包括慢性心力衰竭、冠状动脉病、心肌疾病、心脏瓣膜病、脑血管病和外周血管病)266例，占56.4%；无CVD 206例(男100例、女106例)，占43.6%。

1.2 分析方法 记录合并与未合并CVD患者的性别、年龄、原发病、透析时间，透析前安静休息15 min后测量患者非内瘘侧上肢肱动脉血压，抽取透析前清晨空腹10 h后静脉血，采用全自动生化分析仪检测尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)、血磷、血钙、TC、TG、HDL-C、LDL-C、白蛋白(ALB)，乳胶增强免疫比浊法测定胱抑素C(Cys-C)，电化学发光法测定全段甲状旁腺素(iPTH)，免疫透射比浊法测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)，全自动血细胞分析仪检测Hb。

2 结果

2.1 合并与未合并CVD患者相关指标比较 472例血液透析患者中266例(男143例、女123例)发生CVD，发病率为56.4%；无CVD者206例(男100例、女106例)，占43.6%。发生CVD患者的年龄、透析时间、收缩压、血肌酐、血尿酸、血清胱抑素C、hs-CRP、血磷、TG水平均高于未发生CVD患者(P均<0.05)，见表1。

2.2 维持性血液透析患者发生CVD的危险因素以CVD为因变量，以表1中差异有统计学意义的年龄、透析时间、收缩压、Scr、UA、Cys-C、hs-CRP、血磷、TG为自变量，进行二分类Logistic回归分析。结果显示，UA、Cys-C、hs-CRP、血磷是CVD的危险因素(P均<0.05)。见表2。

表1 合并与未合并CVD患者相关指标比较

表2 维持性血液透析患者发生CVD危险因素的

3 讨论

随着社会生活方式的改变和人口老龄化的加剧，糖尿病、高血压等代谢性疾病引发的肾损害日益增多，感染、免疫介导的原发及继发性肾脏病的发病率仍居高不下， 致使我国终末期肾脏病的患病率逐年增加。血液透析是当前终末期肾脏病患者主要的肾脏替代疗法。心血管疾病是维持性血液透析患者常见且严重的并发症，是各种传统因素和非传统因素共同作用的结果。本研究对郑州市7家三级医院472例维持性血液透析患者的调查表明，血液透析患者并发CVD的发病率为56.4%，与Hou等[2]的研究结果一致。

UA是人体嘌呤代谢的终产物，主要由肾脏排泄。终末期肾脏病患者因肾小球滤过率下降而导致尿酸排泄减少，易出现高尿酸血症，即使透析充分的患者亦可能伴有高尿酸血症。高尿酸血症引起CVD的可能机制为：内皮细胞功能异常，尿酸通过减少内皮型一氧化氮合酶(eNOS)与钙调蛋白(CaM)结合，降低eNOS活性，从而减少NO生成[3]；促炎症作用，UA刺激单核细胞趋化蛋白1合成，并激活吞噬细胞；促氧化作用，高尿酸血症能够促进LDL-C氧化、脂质过氧化，增加氧自由基生成；激活肾素-血管紧张素系统导致血管平滑肌增殖。有研究表明，高尿酸血症与血液透析患者CVD的预后密切相关[4,5]。本研究中UA升高是维持性血液透析患者并发CVD的危险因素，与上述研究结果一致。

Cys-C不仅是反映肾小球滤过功能变化的理想指标，还参与CVD的病理过程。Waheed等[6]研究显示，Cys-C对终末期肾脏病患者CVD的预测比血肌酐更敏感，可作为预测CVD的危险因素。Cys-C通过抑制半胱氨酸蛋白酶(尤其是组织蛋白酶)，参与细胞外基质重塑，且影响中性粒细胞趋化及吞噬功能，参与炎症反应及动脉粥样硬化的形成。研究发现，有CVD的血液透析患者的Cys-C水平显著高于无CVD患者，Cys-C是心血管事件的独立危险因素[7,8]，本研究与上述研究结果一致。

血液透析患者体内普遍存在微炎症状态[9]，As′habi等[10]、 Babaei等[11]进一步研究发现，hs-CRP是预测维持性血液透析患者微炎症状态较好的指标。CRP可刺激单核细胞趋化蛋白1的合成，并上调内皮细胞表面的细胞黏附分子和血管炎症标志物，促使单核细胞迁移到内皮下，单核细胞转化为巨噬细胞，摄取氧化LDL-C，巨噬细胞转变为泡沫细胞，最终导致CVD的发生。本研究中CVD患者血清hs-CRP水平高于无CVD患者，提示维持性血液透析患者并发CVD与其体内存在微炎症状态有关[12]。

钙磷代谢紊乱是维持性血液透析患者的常见并发症，也是透析患者并发CVD重要的非传统危险因素。有研究发现，与血钙和iPTH相比，血磷水平与CVD的发生关系更为密切，伴有高磷血症的血液透析患者更易发生CVD[13]。其可能的机制为高磷一方面通过调节Caspase-3的表达调控心肌细胞凋亡，导致cTnT、CK-MB、BNP等心肌损伤标志物水平升高；另一方面通过上调iPTH水平参与心肌重构[14]。本研究中高磷是维持性血液透析患者并发CVD的危险因素，与Lim等[15]研究结果一致。

综上所述，UA、Cys-C、hs-CRP、血磷是维持性血液透析患者发生CVD的危险因素；密切监测上述指标的变化，有助于早期预测CVD的发生，改善患者预后。

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