饶静，尹立雪，杨红梅，王俊，陈玲，冯国隽，何燕

(1江油市人民医院，四川江油621700；2四川省人民医院)

·临床研究·

肺部超声检查联合血浆降钙素原、C反应蛋白检测对社区获得性肺炎的诊断价值

饶静1，尹立雪2，杨红梅1，王俊1，陈玲1，冯国隽1，何燕1

(1江油市人民医院，四川江油621700；2四川省人民医院)

目的 探讨肺部超声检查联合血浆降钙素原(PCT)、CRP检测对社区获得性肺炎(CAP)的诊断价值。方法 对临床疑诊CAP患者240例同时进行肺部超声和胸部CT检查，并检测血清PCT、CRP及计数WBC。以胸部CT结果作为诊断CAP“金标准”，分析肺部超声及血浆PCT、CRP对CAP的诊断价值。结果 肺部超声诊断CAP的特异性为72.73%、敏感性为95.65%。CRP升高诊断CAP的敏感性为97.66%，特异性为30.77%；PCT升高诊断CAP的特异性为96.15%，敏感性为42.52%；WBC数量增加诊断CAP的特异性、敏感性分别为88.46%、84.58%。肺部超声检查联合血浆PCT、CRP检测诊断CAP的，特异性为92.59%，敏感性为99.06%。结论 肺部超声检查联合血浆PCT、CRP检测对CAP的诊断敏感性及特异性均优于单项检测。

社区获得性肺炎；肺部超声；降钙素原；C反应蛋白

社区获得性肺炎(CAP)指在院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎，发病率和病死率均高，及时诊断并进行有效的抗感染治疗是CAP治疗与管理的重要组成部分[1]。胸部CT检查是目前确诊CAP的“金标准”[2]，但具有放射线暴露、费用昂贵等缺点，无法在儿童、孕妇、危重症等患者中普及应用。肺部超声(LUS)检查可对胸膜及肺组织所产生伪像声像图进行分析，目前主要应用于新生儿及儿童部分肺部疾病的诊断。降钙素原(PCT)是临床常用的鉴别诊断细菌性和非细菌性感染的指标[3，4]，CRP是肝脏在病理状态下合成、分泌的一种急性期反应蛋白[5～7]。本研究探讨LUS检查联合血浆PCT、CRP检测对CAP的诊断价值。

1 临床资料

1.1 基本资料 选取2015年11月～2016年6月江油市人民医院呼吸内科收治的临床疑诊为CAP患者240例，其中男126例、女114例，年龄18～84(53.4±11.7)岁，均有发热、喘鸣、咳嗽、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿罗音及管状呼吸音等临床症状和体征，病程均<7天。

1.2 胸部CT及LUS检查 采用GE Light Speed 128层螺旋CT进行胸部CT检查，参照文献[8]标准诊断CAP。240例患者通过胸部CT检查确诊CAP 214例。采用百胜Mylab70及MYLabFive彩色多普勒超声诊断仪(3.5～5 MHz凸阵探头，必要时用7.5 MHz线阵探头)记录超声声像图，分析阳性病灶大小、边缘、性质、血流信号、数量、位置、与呼吸相关的活动性等信息。采集后背肺部图像时患者取坐位，采集前胸肺部图像时患者取仰卧位。超声声像图表现为B线征、胸膜下肺局部实变区、支气管充气或充液征、胸膜线异常一项及以上者，诊断为CAP。通过LUS诊断CAP 207例，单一征象者46例、复合征象者180例，表现为B线征203例(84.58%)、肺实变征198例(82.50%)、支气管充气征188例(78.33%)、胸膜线异常176例(73.33%)，合并明显胸腔积液(积液深度≥1.0 cm)50例(20.83%)。

1.3 血浆PCT、CRP检测及WBC计数 患者入院时均检测血浆PCT、CRP并计数WBC。PCT(采用双抗体夹心法检测，参考范围为0～0.5 ng/mL)升高92例(38.33%)；CRP(采用胶乳免疫比浊法检测，参考范围为0～832 mg/L)升高227例(94.58%)；WBC[由电阻法+流式细胞术检测，成年人参考范围(3.69～9.16)×109/L]数量增加184例(76.67%)。

1.4 LUS检查、血浆PCT、CRP检测及WBC计数对CAP的诊断价值 LUS诊断CAP的阳性征象中胸膜下支气管充气征及肺实变征特异度高(100%、96.15%)，B线征及肺实变征的敏感性较高(93.81%、92.06%)，支气管充气征及胸膜线异常的敏感性(87.85%、78.28%)不足。CRP升高诊断CAP的敏感性为97.66%，特异性仅为30.77%；PCT升高诊断CAP的特异性为96.15%，敏感性仅为42.52%；WBC数量增加诊断CAP的特异性、敏感性分别为88.46%、84.58%。LUS联合血浆PCT、CRP检测对CAP的诊断特异性为92.59%，敏感性为99.06%。见表1。

2 讨论

CAP是临床常见病，主要临床症状及体征为发热、喘鸣、咳嗽、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、 肺部湿罗音及管状呼吸音等，同时伴有胸部X线片的异常表现。胸部CT检查是诊断CAP的金标准，主要表现为肺实变区高密度影，通常伴有低密度的支气管充气影、毛玻璃影像、小叶间隔增粗、肺纹理粗等，亦可见胸膜增厚、胸膜下渗出等。本研究240例疑诊CAP患者通过胸部CT确诊214例。

表1 LUS检查、血浆PCT、CRP检测及WBC计数对CAP的诊断价值

LUS是临床常用于诊断肺部疾病的影像学检查方法，本研究诊断CAP的LUS主要征象为B线征、肺实变征、支气管充气征或充液征、胸膜异常征等。由于CAP患者肺组织中液体量增加，超声在气体和水的界面产生强烈的混响，出现单条或多条B线，可以局限或弥散分布于整个前胸壁。B线之间的平均距离及B线数量包含重要的临床信息，依据B线间距的不同，可以进一步鉴别肺泡性肺水肿与间质性肺水肿。在一个超声视野里面可见多条B线，类似火箭发射，即为肺火箭征，是急性肺水肿声像图之一[9]。本研究LUS显示B线征对CAP的诊断特异性及敏感性分别为82.76%及93.81%。LUS显示CAP病变区域的边缘通常不规则或模糊不清，病变区域常为多边形(43%～51%)或椭圆形(40%～46%)，且分界线不清晰，病变常位于单侧肺，仅10%～15%患者的双肺均累及[10]。本研究LUS显示肺实变征象对CAP的诊断特异性及敏感性分别为96.15%、92.06%。支气管充气征或支气管充液征是指实变的肺组织中的支气管内可见残留气体样回声或液性暗区，是CAP在LUS下最典型的征象，在70%～97%的CAP患者中可被探及[11,12]。支气管充气征可反映肺实变区域内的空气残留，与胸片及肺CT上类似。支气管充液征表明气道充满液体，可在8%～31%的CAP患者中探及[13]，与胸部CT同一性高。本研究LUS显示支气管充气征对CAP的诊断特异性及敏感性分别为100%、87.85%。LUS下CAP患者的胸膜异常征象包括胸膜破碎征、局部胸膜渗出、基底膜渗出，CT下可表现为胸膜增厚、偶见胸膜下少许渗出。本研究LUS显示胸膜异常征象对CAP的诊断特异性及敏感性分别为84.21%、78.28%，数值均较低。

本研究中LUX检查有9例CAP患者漏诊(假阴性)，分析原因主要为：解剖位置特殊，如部分左肺被心脏覆盖，双上肺肺野被肩胛骨遮挡；炎症未累及胸膜和胸膜下(如支气管肺炎)。因此，在进行LUX检查时应嘱咐患者高置双手，尽量抬高肩胛骨以增宽肋间隙，增加上肺野的显示区；增加对炎症反应敏感指标的检测，以早期发现炎症反应。本研究中LUX检查有9例CAP患者误诊(假阳性)，其中肺部“B线征象”5例。B线多见于间质性肺炎、呼吸机相关肺炎和肺泡间质综合征，抗生素治疗后肺部气道复通时B线常会消失或减弱，肺实变也随之转变为B线，抗生素治疗失败的特点是出现新的B线[14，15]。B线伴肺实变是肺炎最典型的超声声像特点。但单纯B线征象在诊断肺炎中的作用存有争议[16]，而且在不同医师的主观意识下，B线的判断存在差异。1例表现为“肺实变征”患者误诊，这例患者为大量胸腔积液下肺组织压缩性肺不张，被压缩的肺组织回声均质，病灶无明显边界，无支气管充气征及充液征。3例表现为“胸膜异常征”患者误诊，主要原因为在肺部气体及肋骨的干扰下，胸膜线异常的判定存在一定难度；基底膜渗出的液体量较少。CAP患者(9%～42%)可伴有局部胸膜渗出[9,13]，渗出量可逐渐增多，需要动态观察。

PCT是降钙素的前体物质，在正常生理状况下人体中其含量极低，甚至很难被检测到。当严重细菌、真菌、寄生虫感染及脓毒血症、多脏器功能衰竭时血浆PCT水平显著升高；但自身免疫性疾病、局部有限的细菌感染、过敏和病毒感染时PCT水平不增加，目前已广泛应用于临床细菌感染性疾病的诊断及疗效判断[3]。CRP是一种由肝细胞合成的急性期反应蛋白，是一种非特异的炎症标志物，在炎症开始数小时内其水平即升高，可反映病情的严重程度[16]。WBC数量增加是临床诊断细菌感染的常规检测指标，但诊断特异性低，易受体温等因素影响。本研究单独检测PCT、CRP、WBC对CAP的诊断价值均不高。

目前国内尚未发现LUX联合血浆CRP、PCT检测对CAP的诊断价值的研究，本研究结果显示，三者联合检测可提高对CAP的诊断价值，其诊断灵敏性达99.06%、特异性达92.59%。上述结果提示，LUS检查与PCT、CRP检测在诊断CAP时可相互补充，提高诊断效果，避免患者X线及CT暴露，适用于各种年龄阶段及危重患者。LUX检查联合血浆CRP、PCT检测可作为基层医院诊断CAP的方法。

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Diagnostic value of pulmonary ultrasonography combined with plasma calcitonin and C-reactive protein in the diagnosis of community acquired pneumonia

RAOJing1,YINLixue,YANGHongmei,WANGJun,CHENLing,FENGGuojun,HEYan

(1JiangyouPeople′sHospital,Jiangyou621700,China)

Objective To investigate the diagnostic value of pulmonary ultrasonography (LUS) combined with plasma calcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) in the diagnosis of community acquired pneumonia (CAP). Methods LUS and chest CT were performed in 240 cases of clinically suspected CAP patients at the same time, and we detect the levels of plasma PCT, CRP and WBC count. Taking chest CT results as a diagnostic CAP "gold standard", we analyzed the diagnostic value of LUS examination, serum PCT and CRP detection in the diagnosis of CAP. Results The specificity and sensitivity of CAP were 72.73% and 95.65%, which were diagnosed by LUS. The sensitivity of increased CRP in the diagnosis of CAP was 97.66%, and the specificity was 30.77%. The specificity of increased PCT in the diagnosis of CAP was 96.15%, and the sensitivity was 42.52%. The sensitivity and specificity of increased WBC in the diagnosis of CAP were 88.46% and 84.58%, respectively. The diagnostic sensitivity of LUS combined with PCT, CRP and CAP was 99.06%, and the specificity was 92.59%. Conclusion The sensitivity and specificity of LUS combined with serum CAP and PCT detection in diagnosis of CRP are superior to those of single test.

community acquired pneumonia; lung ultrasound; calcitonin; C-reactive protein

四川省卫生和计划生育委员会科研课题(16PJ400)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.012

R563.1

B

1002-266X(2017)04-0040-03

2016-04-22)