张大勇，彭如臣，沈秀芝，张双，赵爽，钟佳利

背部弹力纤维瘤(elastofibroma dorsi，EFD)是一种良性软组织肿瘤，好发于背部肩胛下角区深部软组织内，多见于中老年女性，与体力劳动关系密切[1]，临床发病率较低，早期研究多为个案报道。现回顾性分析我院经手术病理证实的20例背部弹力纤维瘤的多排螺旋CT (multidetector spiral computed tomography，MSCT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)影像表现和临床资料，探讨MSCT及MRI对EFD的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集我院于2009年1月至2016年1月经手术和病理证实的背部弹力纤维瘤患者20例，所有患者均行CT检查，其中8例行CT增强检查；4例行MRI检查，1例同时行增强检查，3例行平扫检查，年龄45～87岁，平均年龄(58.5±16.2)岁；男性6例，女性14例。所有患者均表现为发现肩胛下角处肿块就诊，其中14例伴背部疼痛或不适感，6例肩部活动障碍。所有患者均行手术切除治疗，病理结果为弹力纤维瘤，术后随访1～5年均未见复发。

1.2 设备与方法

采用Philips Brlliance iCT 256层或Toshiba A q u i l i o n 6 4排螺旋C T和德国S I E M E N S MAGNETOM skyra 3.0 T核磁，高压注射器采用(Ulrich，HSCPF，Germany)。20例患者均行胸部CT平扫，其中8例同时进行双期增强扫描，扫描范围从肺尖至肺底。扫描参数：管电压120 KV，管电流140 mAs，螺距0.99，层厚5 mm，准直宽度128×0.625 mm (256层 iCT)及管电压120 KV，管电流125 mAs，螺距1.48，层厚5 mm，准直宽度64×0.5 mm (64排CT)。增强扫描使用高压注射器经肘静脉注入对比剂70～80ml (碘比醇350 mgI/ml)，注射流速3.0 ml/s，对比剂注射完后以同流速注射30 ml生理盐水灌洗。采用对比剂跟踪技术检测气管隆突下水平胸主动脉腔内对比剂浓度，达到预定阈值120 Hu后自动扫描。MRI扫描：扫描范围自胸廓上口至肋弓水平；平扫行：轴位T2：TR 1200 ms，TE 89 ms；轴位T1压脂：TR 3.2 ms，TE 1.1 ms；冠状位T2压脂：TR 1200 ms，TE 89 ms；矢状位T2：TR 1200 ms，TE 91 ms；对比剂增强后行：轴位T1压脂：TR 3.2 ms，TE 1.1 ms；冠状位T1压脂：TR 4.7 ms，TE 1.8 ms；增强扫描采用高压注射器经肘前静脉注射钆特酸葡胺注射液(体重×0.2 ml)，流速2 ml/s。由2位主治医师对图像进行独立分析及记录工作，分析弹力纤维瘤病变影像学特征，遇到争议时两人协商，最终达成一致。对所有CT平扫及增强病灶、邻近前锯肌及周围脂肪进行CT值测量，均测量3个不同点密度取平均值进行分析。

1.3 统计学分析

应用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，结果采用均数±标准差表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCT检查结果

20例患者CT共发现33处病变，其中13例病灶位于双侧，4例病灶位于右侧，3例病灶位于左侧，双侧发病率为65% (图1A)。肿块均以类似骨骼肌肉样密度为主，肿块均位于背部肩胛下角区背阔肌、前锯肌及菱形肌的深面，肋骨和肋间肌外侧脂肪间隙内，呈扁丘状，内部含有不同程度的脂肪成分，脂肪成分排列成间隔条状，与肿块长轴平行，肿块以宽基底位于胸肋侧，临近前锯肌、背阔肌及部分菱形肌不同程度受压移位，肿块内侧肋骨骨质完整。冠状位重建图像能更清楚地显示肿块与周围组织结构的关系。8例患者16个病灶行CT增强扫描，3例患者6个病灶轻度强化，5例患者10个病灶未强化(图1B、1C)。对病灶与邻近前锯肌间、病灶与周围脂肪间平扫CT值及增强CT值分别进行比较(表1、2)，P值均小于0.05。说明无论CT平扫或增强检查，病灶与前锯肌、病灶与周围脂肪之间CT值差异均存在统计学意义。

2.2 MRI检查结果

4例患者6个病灶行MRI平扫检查，其中1例同时行增强检查，双侧2例，右侧1例，左侧1例，病灶均表现为以骨骼肌信号为主，内可见间隔状排列的条状长T2信号(图2A)，脂肪抑制成像T1WI及T2WI脂肪高信号被抑制成低信号(图2B、2C)，说明为脂肪成分，增强后均呈不均匀中度强化(图3)。

2.3 病理结果

术中见肿块位于肩胛下区背阔肌、前锯肌和菱形肌深部，无包膜，与周围肌肉组织分界不清，表面覆盖脂肪组织，基底位于胸肋侧，临近肋骨和肋间肌；切面呈灰白与淡黄色灶状颗粒相间，质韧。镜下见大量粗大弹力纤维及束状胶原纤维，并见灶状分布的脂肪组织，HE染色弹力纤维呈粉红色(图1D)。

3 讨论

弹力纤维瘤由Jarvi等[2]于1961年首次报道并命名，2002年世界卫生组织软组织肿瘤分类中将其归为良性的纤维母细胞/肌纤维母细胞类肿瘤，多位于肩胛下角区软组织内，背阔肌、前锯肌及菱形肌深部，肋骨及肋间肌外侧[3]，本病也可发生于其他罕见部位，如坐骨结节、手、肘、足、眼眶、纵膈、椎管、大网膜和胃等[4]。但EFD是一种真性肿瘤还是增生性瘤样病变仍有不同说法，多数学者认为EFD是肩胛下角与胸壁之间反复机械性摩擦引起的，纤维结缔组织及血管长期受损造成局部血运障碍和营养紊乱，导致纤维组织代偿性增生[5]，而有学者通过细胞遗传学方法分析发现2例患者的染色体克隆异常，这表明EFD可能为肿瘤源性而非代偿性增生过程[6]，另有观点认为该病具有家族倾向性。

表1 弹力纤维瘤与前锯肌平扫/增强CT值比较Tab.1 Comparison of the CT values between elastofibroma and anterior serratus muscle with CT plain and enhanced scan

以往认为EFD比较罕见，CT的检出率仅为2%[7]，但老年患者尸检中却很常见，通过对一组55岁以上患者的尸体解剖研究[8]表明，24%的女性及11%的男性发现亚临床阶段的EFD，两者结果表明EFD并非罕见，而是由于大部分亚临床阶段的EFD患者无症状而未就诊检查。另有研究结果显示中老年女性本病比较常见[9]。本组20例患者中，年龄最小的45岁，最大的87岁，年龄大于50岁者18例(90%)，男6例，女14例，女性占70%，与文献报道近似[10]，13例双侧发病(65%)，4例右侧发病(20%)，3例左侧发病(15%)，文献报道EFD多为单侧病变，双侧发病率仅为10%[11]，但本组中65%的患者为双侧发病，与石建成等[12]研究结果(72%)近似。

多排螺旋CT、MRI检查可明确EFD的部位、大小、内部结构及与邻近组织的关系。CT简便易行且可通过测量CT值在一定程度上反映病变的成分；MRI则具有无辐射损伤、组织分辨力高、可以多平面成像等优势[13]。正常肌肉主要由肌肉组织构成，肌细胞的形状细长，呈纤维状，故肌细胞通常称为肌纤维；EFD由成熟的结缔组织构成，大量的胶原纤维是肿瘤的主要成分，呈束状排列，常伴有玻璃样变性，可见少量的纤维细胞及纤维母细胞，内有多少不等、散在分布或呈灶状分布的成熟脂肪组织，间质内含有薄壁血管[14]。本研究通过分别对比EFD与前锯肌CT平扫及增强后CT值发现差异均存在统计学意义；EFD平扫及增强后平均CT值均低于前锯肌，EFD内含有不同程度的脂肪成分，可能是其平扫平均CT值低于前锯肌的原因；本组CT增强8例患者，5例患者10个病灶无强化，3例6个病灶轻度强化，无强化的EFD，可能与其含有脂肪成分较多及间质内含有薄壁血管较少有关，轻度强化的EFD可能与其脂肪成分含量较少及间质内含有薄壁血管较多有关。本研究EFD CT值测量结果与病理表现相符。丁长伟等[15]报道的本病在CT增强上无或仅为轻微强化表现，本研究与其结果相符。脂肪组织主要由大量群集的脂肪细胞构成，聚集成团的脂肪细胞由薄层疏松结缔组织分隔成小叶。本研究通过分别对比EFD与周围脂肪CT平扫及增强后CT值发现差异均存在统计学意义；EFD CT平扫及增强后平均CT值均明显高于周围脂肪，且周围脂肪组织增强后无强化。本研究CT值测量结果与EFD及周围脂肪的组织成分相符合。因此，通过测量EFD、前锯肌及周围脂肪CT值对EFD的诊断具有指导意义。MRI平扫4例患者6个病灶，T1WI和T2WI均表现为低信号，与邻近骨骼肌信号相同，内部可见交错间隔条纹状长T2高信号，T1及T2脂肪抑脂像高信号转变为低信号，同时行MRI增强检查1例2个病灶，其强化特点为骨骼肌肉样低信号纤维组织成分内发生条索状、斑片状不均匀的中度强化，MRI的这一强化特点可能与MRI成像时间长、对比剂随慢血流进入病变形成的延迟强化效应及组织分辨力高等有关。

背部弹力纤维瘤临床和影像学具有特征性表现，结合临床及CT和MRI表现多可明确诊断，因此可使无症状者免于活检[16]。不典型的EFD成分、结构较复杂，因此需要与脂肪瘤、硬纤维瘤、血管瘤等鉴别。脂肪瘤CT表现为边缘光滑，密度均匀，CT值为负值，增强后无强化；MRI表现为圆形或椭圆形，边界清楚，多有薄层包膜，信号均匀，邻近结构可有推移但不受侵，增强后可无强化或均匀强化。硬纤维瘤可发生全身发病，以腹壁较多见，也可发生于肩胛下角骨骼肌内部，CT表现为骨骼肌肉样软组织密度，形态不规整，侵润生长或呈结节状，部分边界不清，邻近肌肉及骨质可受侵，增强后呈明显强化；MRI平扫T1WI呈等信号或稍高信号，T2WI呈高信号，增强后呈明显强化。血管瘤CT表现为不均匀中等密度软组织密度肿块，内可见脂肪密度，肿块较大，形态不规则，常侵犯胸壁肌层及肋间组织，典型的血管瘤内可见静脉石，增强后明显强化；MRI表现为以长T1长T2信号为主的混杂信号，增强扫描呈明显强化。当EFD与周围结构明显粘连或强化明显时需与恶性病变相鉴别，如软组织恶性纤维组织细胞瘤等，软组织恶性纤维组织细胞瘤CT表现为密度不均匀，内部见坏死低密度灶，边界不清，增强呈明显不均匀强化；MRI平扫T2WI多呈不均匀高信号，增强后呈不均匀明显强化。依据EFD的典型发病部位、具有脂肪间隔、周围组织及骨质无受侵表现，多可与上述疾病鉴别，特别是对侧肩胛下角区软组织内发现类似软组织病变时对明确诊断具有更重要的意义，同时也能明确排除恶性病变[17]。当肿物较大，影响上肢功能或与其他软组织肿物鉴别较困难时应考虑手术局部切除[18]。

以往认为EFD易被漏诊[19]，笔者认为随着临床医生及影像科医生对该病的认识逐渐提高，以及多排螺旋CT及MRI的广泛应用，EFD的首诊诊断率将逐渐提高。由于较小病变或无症状病变易被患者忽视，所以行胸部CT及MRI检查时应注意观察肩胛下角区的软组织肌样病变，避免漏诊。临床接诊医生对因单侧病变就诊的患者进行查体时需注意检查对侧肩胛下角区有无相似病变。

总之，背部弹力纤维瘤具有典型的临床及影像学表现，多排螺旋CT及MRI对EFD的诊断具有较高价值。结合典型CT及MRI影像学表现及相关临床资料，可做出明确诊断。

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