【摘 要】 通过国家层面控制药占比的政策，分析其成因及后果，总结我院控制药占比的经验、措施及效果，由此引发的一些思考。

【关键词】 药占比 政策 控制 措施

1 药占比指标相关管控政策

1.1 “药占比”是指药品收入占医院业务收入的比例，计算方法：药品收入占业务收入的比例=药品收入/（医疗收入+药品收入+其他收入）。

1.2 近年国家下发与此相关的系列文件进行引导与管控。

1.2.1 国务院办公厅[2015]38号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》：2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点，力争到2017年，试点城市公立医院药占比总体降到30%左右。

1.2.2 国卫体改发〔2015〕89号《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》：力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。

1.2.3 与药品使用、价格相关的方针政策频繁出现在历年党代会报告中。

党的十八大报告中提到“按照保基本、强基层、建机制要求，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。” 党的十八届三中全会公报提到“取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。”党的十八届五中全会公报提到 “推进健康中国建设，深化医药卫生体制改革，理顺药品价格，实行医疗、医保、医药联动，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度”。

1.3 药占比成为国家层面管控指标，它就不仅仅是经济指标，而反映出整个医疗系统不合理存在。

2 药占比指标成为被管控对象的历史成因

2.1 20世纪50年代，由于政府没有足够的财政资金来支撑医院的经济运行，因此允许医院通过“药品加成”的方式自行解决[1]。进入改革年代，在医疗机构的补偿机制长期得不到合理解决的情况下，药品的批零差率就成了医院的主要收入。医院为了生存和发展，均将补偿重点放在了药品的加成收入上[2]。

2.2 随着社会主义市场经济的建立与发展，药品成为市场经济的一种特殊商品。在市场经济条件下，药品研发生产及销售企业自然地走上追求利润最大化的道路，药价审批机构及监管机构监管不到位，共同导致药价虚高现象持续以久。

2.3 公立医院医疗服务价格受制于物价部门、上级主管部门、财政部门、审计部门等林林总总的管理机构，无法自主决定医疗服务收费，致使医疗服务价格远远低于实际成本及市场价格。虽然近年来医疗服务价格有所上调，但远远赶不上物价上涨幅度。

2.4 药品回扣现象普通长期存在。药品回扣的根源在于药价的虚高，使得医药代表有大量资金可以贿赂医生，而药价虚高的根源在于药品定价和招标采购的垄断，这使得市场机制在医药流通领域完全失灵，药品的价格完全不能反映药品的成本和供需关系，高价格、高回扣成为药品生产流通领域唯一的生存定律，造成大量质优价廉的药品在市场上消失殆尽，而药品的价格人为的越来越高[3]。

2.5 药占比指标过高是长期以来“以药养医”的根源所致，它不仅弥补了公立医院运行及发展过程中由于财政资金不足的缺口，也满足了医生获得更高收入的要求。

3 药占比指标过高揭示的现象及结果

3.1 引发近年来“看病难、看病贵”现象的原因之一

药品是一种特殊商品，病人使用但大多没有选择权，在治疗效果差别不显著的情况下医生更倾向于使用价格高的药品，而不是优先选择性价比高的药品。

3.2 加大病人诊疗及用药后风险。

药物的大量使用包括不合理输液，从医生诊断开处方到护士执行，用药品种越多、用药量越大，其间任何一环节导致病人就医过程中风险就越大。仅就药物不良反应来说，据国家药品食品监督管理总局《国家药品不良反应监测年度报告》报告，我国2015年《药品不良反应/事件报告表》139.8万份，较2014年增长5.3%；新的和严重药品不良反应/事件报告393，734份，与2014年相比增长15.3%。而病人由于药物导致的药源性疾病也呈多发持续增长态势。

3.3 医务人员自身价值得不到重视。

一些经济条件相对较好的患者在医生误导下喜欢花钱用进口药、高价药。当这部分人关注到自己就医花费中大部分是药费时，会错误地认为自己钱花得很值，是看得见的开销；如果药费占用很少，而其他医疗费用很高，会产生自己吃亏的想法。医疗消费认识偏差会导致医务人员自身价值被社会贬损，社会尊重度下降。这也是近来年医患纠纷频发的一方面因素。

3.4 质优价廉有效药短缺情况严重。

许多质优价廉药品出现长期大范围短缺，甚至是一些关乎性命的救命药由于价格低廉而全国性缺货，不仅有大量弱势群体基本就医需求得不到保障，一些危急重患者生命也因此受到威胁。

4 我院加强药占比控制的重点及手段

4.1 我院现阶段控制重点是降低药品收入。

4.1.1 降低药占比指标，即可以保持分子不变，加大分母数额；也可以分母不变，减小分子数额；或者分子比分母增长幅度变小。

4.1.2 我院现阶段受现有条件所限，如病房面积、床位数量、医护人员配置等及医保总额支付方式影响，医疗收入总额短时间较难有大幅提高。同时在上级监管力度加大及我院自身治理水平提高的情况下，逐步实现治疗检查等行为的合理化规范化，这也决定了控制药占比只能从降低药品收入着手。

4.2 我院控制药占比的措施及效果。

4.2.1 严格执行县级医院综合医改政策，逐步取消药品加成、减少药品流通环节、规范35种抗生素剂型、将药品采购纳入省统一招标采购平台。

4.2.2 针对不合理用药进行点评通报。

根据卫生部《处方管理办法》、《处方点评管理规范》（试行）、《抗菌药物临床应用管理办法》等制定了本院的《处方点评制度》、《抗菌药物专项点评制度》，成立了处方点评管理小组和工作小组，用健全完善的临床用药管理制度和持续改进措施约束规范医生用药行为，防范大处方及不合理用药现象的发生。

4.2.3 系统中对销售前十位抗生素预警处理，达到一定比例进行停药前告知。

我院实行单品种药物总量监控制度，对药品用量和用药金额异动进行动态监控和超常预警，定期按药品及科室排名。

4.2.4 结合按病种付费和临床路径管理。按病种付费和临床路径管理病人占医院目前病人数量60%以上，严格执行药品使用范围，制定目录外药品管理方法与措施，规范用药指征，如停止使用临床路径管理系统限制的26种药品等，对控制药占比有积极意义。

4.2.5 将药占比指标控制与医生个人绩效直接挂钩。

在绩效方案的设计中，将科室前三年平均药占比做为标准值，对超出部分严厉处罚，节约部分相应奖励。同时结合平均床日数、次均费用等指标两向控制。从绩效方面引导大家合理用药，降低药品收入。

4.2.6 严厉打击吃回扣及统方行为。

从政策层面法律层面加大宣传力度，加强医生职业道德修养及廉洁自律行为，培养正确的荣辱观。

4.2.7 我院自2014年12开始采取相关措施后取得的效果。

2013年全院收入20000万元，药占比39.75%。2014年全院收入22747元，药占比39.10%。2015年全院收入21799万元，药占比31.33%。2016年1-6月全院收入11172万元，药占比30.98%。执行药占比控制措施后我院药占比处于相对稳定状态。比较突出的是2015年全院总收入比2014年下降948万元，但医疗收入增加了1116万元。在大型检查价格下降的情况下，医疗收入的增加提高了收入质量，体现了医务人员自身价值。

5 一点想法

5.1 药占比是一个经济指标，体现经济度量性质，而不是做为一个监管标准频繁出现在最高层面的政策中。这种目标的实现需要各方面的努力，如何将这指标回复常态，政府有义不容辞的责任。

5.2 政府加大对公立医院的投入是治本的手段

公立医院是政府保障人民健康的基础，是打造健康中国的必备单元。政府加大对公立医院的投入，使医务人员获得与自身技术、风险、劳动强度、工作环境对等的劳动报酬，且这种高于当地平均报酬水平的合理收入要获得社会的普通认可，这是为病人提供优质服务的保障。

5.3 充分利用市场机制

政府主导的任何改革都需要在遵守市场规律、尊重价值规律的基础上进行，只有运用好市场机制这个工具改革才能事半功倍。垄断必然导致市场机制失灵，只有放开药品定价和招标垄断，在药品的生产流通领域充分引入竞争，虚高的药价在市场机制的作用下自然会降下来[4]

参考文献

[1]方鹏骞，陈婷.以药补医历史、现状及后以药补医时代的政府责任[J]。中国医院管理，2012，32（6）：6-10.

[2] 陈光曼， 范又.光明日报，2000.4.11

[3]黄顺康，廖智柳.破除我国“以药养医”的机制设计分析[J].甘肃社会科学，2014（3）：113一117.

[4] 房信刚，吕军，石慧敏.“以药养医”的根源分析与破除对策[J]。中国医院管理，2015，35（7）：5-6.

作者简介：王海涛 女，1971年12月出生，安徽泗县人民医院经济管理科科长，中共党员，会计师， 注册会计师 。