李建华+蒋兆贯+李生虎

【摘 要】 目的 探讨阴性法CT尿路成像（CTU）在检出血尿病因方面的价值。方法 回顾分析99例肾功能检测正常的血尿患者，所有患者常规行B超后，均使用西门子64排螺旋CT扫描，CT扫描获得原始数据导入后处理工作站snygo.via，采用不同的重建方法进行后处理，主要有曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR），所得图像由两名高年资放射科医师（从事放射诊断工作10年以上）进行阅片诊断，所得结论不一致时采取协商的方式得出结论，将CT诊断意见与出院诊断结果采用卡方检验（Chi-square test）χ2进行对比分析，P<0.05作为有统计学差异的标准。结果 99例患者中，经阴性法CTU诊断泌尿系肿瘤8例（8.0%），结石75例（75.8%），炎症及结核各1例（1.0%）， 未明确诊断14例（14.1%）。MSCTU在血尿病因诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为93.4%、87.5%、98.0%、91.9%、91.9%，χ2=9.791， P<0.05。结论 阴性法CT尿路成像在检出血尿病因方面尤其是泌尿系结石方面有重要的应用价值。

【关键词】 血尿 CT尿路造影 X线计算机体层摄影

【Abstract】 Objective To investigate the negative contrast CT urography （CTU） value in the detection of hematuria etiology. Methods Retrospective analysis of 99 cases of normal renal function in patients with hematuria. All patients underwent CT（Siemens 64-slice CT scanner） and ultrasonography. The original data was submitted to the processing workstation syngo.via， and different reconstruction methods were used. There were curved planar reconstruction （CPR）， and multi-planar reconstruction （MPR）. The image were read by two high qualification radiologists （in diagnostic radiology work for more than 10 years）. The conclusion was inconsistent to take consultative manner to solve. Two sets of results using the chi-square test， P<0.05 as statistically significant criteria. Results In 99 patients， the negative method CTU diagnosis of urinary tract cancer in 8 cases （8.0%）， stones 75 cases （75.8%）， inflammation and tuberculosis in 1 case （1.0%）， undetermined 14 cases （14.1%）。The MSCTU sensitivity，specificity，positive predictive value（PPV），negative predictive value（NPV） and diagnostic accuracy was 93.4%、87.5%、98.0%、91.9%、91.9%，respectively， χ2=9.791， P<0.05. Conclusion Negative Method CT urography in the detection of hematuria etiology of urinary calculi in particular has an important application value.

【Key word】 hematuria， CT urography， X-ray computed tomography

随着多层螺旋CT的发展以及广泛的临床应用，CT尿路成像（computed tomography urography， CTU）已成为泌尿系统疾病临床评估的主要检测手段，尤其是在血尿病因的初步筛查方面具有优势 [1，2]。这主要得益于CTU不仅能够帮助临床医生和放射科医生评估输尿管形态结构是否正常，以及病变输尿管形态是否存在先天畸形、狭窄、扩张等情况，并且能够提供输尿管其周围结构，为进一步制定精准治疗方案、肿瘤分期、术后复查等提供重要的诊断信息[1，2]。但传统的CTU检查存在以下缺点：第一、需注射对比剂，而肾功能不良者为禁忌症。第二、患者一次性接受射线量较大。第三、尿路梗阻时检查不易成功。所以国内外一些学者利用泌尿系组织中相对低密度的尿液与周围组织的自然对比，设计了阴性法CTU以解决此难题[1，3]，但仅针对阴性法CTU在血尿患者病因初步筛查中的价值的研究甚少，故本文针对阴性法CTU对血尿患者病因检查中的诊断价值进行了探讨和分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准及排除条件

患者必须是血尿患者，肾功能均无异常，行CT检查前无有创性检查或治疗，近期无外伤病史，无血液病病史，无慢性肾脏疾病史，无手术病史。

1.2 一般资料

选取我院2013年1月～2016年3月住院患者，符合入组条件者99例，其中男性52例，女性47例，年龄范围20～70岁，平均（42.0±11.23）岁。所有患者尿常规检测提示血尿，常规行B超及阴性法CT尿路成像检查。

1.3 扫描和后处理方法

使用西门子64层螺旋CT机，患者检查当日空腹，检查前饮水1000ml左右，仰卧于检查床，用压迫器于髂嵴水平压迫双侧输尿管，在患者无不适的情况下加压到约45～55mmHg。压迫至少30min后，待有明显尿意时，将患者平移至扫描床行CT扫描。扫描参数：管电压90～120kV，管电流150～250mA，螺距1.0，扫描层厚7mm，重建层厚1mm，标准算法重建。扫描范围自肾上极至耻骨联合。

1.4 CT图像后处理 CT扫描获得原始数据导入西门子后处理工作站snygo.via，分别采用多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）进行图像后处理，获得多平面及尿路全景图像。

1.5 图像判读 将CT图像分别交给两位具有十年以上工作经验的副主任医师诊断，如两人意见一致则记录在案，所得结论不一致时采取协商的方式得出结论。

1.6 数据统计分析处理 采用统计学软件SPSS19.0对于所测得数据进行分析，计量资料用均数±标准差的形式表示。对B超及阴性法CT尿路成像两种检测方法在血尿病因检出进行比较，并把患者分为三组，即为结石组、炎症或结核组、肿瘤组，分别比较B超和CTU两种方法的检出率，采用Pearson χ2检验，P<0.05作为有统计学差异的标准。

2 结果

2.1 所有纳入研究的99例血尿患者，都经手术、病理或临床随访证实，临床上随访至少12个月。其中膀胱肿瘤8例，肾脏肿瘤2例，输尿管肿瘤2例，肾脏结石20例，输尿管结石40例，肾结石合并输尿管结石15例，泌尿系炎症8例，结核2例，随访两年无异常发现者2例。

2.2 阴性法CTU与B超对血尿病因诊断能力的比较

（1）CTU诊断结果提示：99例血尿患者中，阴性法CTU诊断泌尿系肿瘤8例（图1），肾脏结石20例，输尿管结石40例（图2），肾结石合并输尿管结石15例，炎症（图3）及结核各1例，未明确诊断14例。

图1，膀胱右后壁占位，右侧输尿管全程积水、扩张。图2，右侧输尿管下段结石伴右侧输尿管扩张。图3，右侧输尿管中下段及膀胱慢性炎症，右侧输尿管扩张。

（2）B超诊断结果提示：膀胱肿瘤4例，肾脏肿瘤1例，肾脏结石20例，输尿管结石30例，肾结石合并输尿管结石10例，肾、输尿管炎症及结核各1例，未明确诊断32例。

2.3 统计学结果

（1）阴性法CTU与临床对血尿病因诊断结果（表1）

（2）阴性法CTU血尿病因诊断率高于超声（表2）

（3）阴性法CTU与B超分别对泌尿系肿瘤、结石及炎症的诊断能力比较：

统计学结果表明阴性法CTU对泌尿系肿瘤略高于B超但无统计学意义（表3）

（4）阴性法CTU对结石的诊断尤其是输尿管结石明显高于超声。具体结果如下（表4）

（5）阴性法CTU及B超对炎症及结核的诊断能力均较差。本组经临床证实泌尿系炎症8例，结核2例。阴性法CTU诊断及超声均仅诊断炎症及结核各1例。

3 讨论

3.1 阴性法CTU成像技术在血尿患者检查中的优势及与超声的对比。

血尿是泌尿系统疾病常见的临床表现，约见于40%～50%肾内、泌尿外科门急诊患者，亦可能是恶性疾病的信号。因此如何快速确定血尿病因成为临床医师的当务之急。

超声检查方便、快捷，价格便宜，无辐射，已经广泛被临床医师所接受，但受影响因素较多，如病人肥胖，软组织厚，或腹部肠管内气产生全反射，根本无法形成清晰的图像。另外还易受操作者的手法、经验的影响。尤其是输尿管位于腹膜后，位置较深，其周围均为软组织或脂肪，缺乏天然对比，正常输尿管不能显示，只有输尿管扩张，尿液储留才可能被探及。因此很难对其病变作出正确的诊断。

CT和MRI技术的不断开展使得泌尿道成像水平较传统成像方法如B超、尿路平片（plain film of kidney-ureter-bladder， KUB）、静脉尿路造影（intravenous urography， IVU）等有了明显提高[4]。CTU取多层螺旋CT（Multi-slice computed tomography，MSCT）及IVU之所长，一方面具有MSCT高空间分辨率的特点，借助于三维图像后处理的强大功能[5]，能够清楚显示泌尿系器官组织的细微解剖结构及空间毗邻[6]，另一方面又继承了IVU对泌尿集合系统包括肾盏、肾盂、输尿管、膀胱的清楚显示及功能成像的优势。因此相对于其它检查技术对血尿的病因诊断优势明显[7]。有报道称CTU诊断血尿患者尿路上皮肿瘤的灵敏度为96% （95%CI：88%～100%），特异度为99%（95%CI：98%～100%），阴性似然比约0.08（95%CI：0.03～0.22）[8] 。但传统的CTU检查存在以下缺点：（1）需注射对比剂，而肾功能不良者为禁忌症。（2）患者一次性接受射线量较大。（3）尿路梗阻时检查不易成功。有报道称：IVU的辐射剂量<5mSv， 但常规CT三期扫描（包括平扫、实质期、排泌期）约15～25mSv，加上费用相对昂贵，限制了其广泛应用。为了解决此难题，有学者利用泌尿系组织中相对低密度的尿液与周围组织的自然对比，设计了阴性法CTU作为血尿病因检查的手段，其诊断效果较好[1，9，10]。本组99例血尿患者中，阴性法CTU对血尿的病因准确率91.9%与B超相比有明显差异。另外，阴性法CTU检查，患者耐受性较好，接受的射线剂量相对较小，费用较低。因此，阴性法CTU可作为血尿病因筛查的主要方法，具有推广应用价值。

3.2 阴性法CTU成像技术与B超对肿瘤、结石、炎症诊断能力的比较。

据统计泌尿系肿瘤、结石、炎症是血尿中最常见的三大原因，对这三大类疾病的诊断与鉴别诊断也是临床医师常见的难题。本组研究表明阴性法CTU对血尿的病因准确率91.9%，与其他学者报道基本一致；但对肿瘤、结石、炎症等进一步的诊断能力的比较，国内报道较少。

本组研究结果中，99例血尿患者，都经手术、病理或临床随访证实，其中泌尿系肿瘤12例，阴性法CTU诊断8例，超声诊断5例。从数据上分析阴性法CTU优于超声，但统计学无显著差异，可能与样本量较小有一定的关系，进一步的研究还在继续中。

99例血尿患者中泌尿系结石75例，阴性法CTU诊断了75例，未明确诊断0例；超声诊断了其中的60例，未明确诊断15例。这显示了阴性法CTU对结石诊断，尤其是输尿管结石的诊断比较有优势。

本组病例中炎症和结核共12例，阴性法CTU及B超只对其中两例做出了明确诊断，两组病例比较无显著性差异，且诊断能力均较差。这项研究带给我们的启示是：如果临床高度怀疑泌尿系炎症性病变，首选手段可能是阳性法CTU，而不是超声或阴性法CTU。

通过以上的研究可以得出结论，阴性法CTU对泌尿系肿瘤的病因诊断可能优于B超，但必须是大样本研究方能确定。阴性法CTU对泌尿系结石的诊断明显优于超声，如临床高度怀疑此病，可作为首选。而临床高度怀疑血尿是炎症所致，首选影像学诊断手段可能是阳性法CTU，后续我们会扩大样本量作进一步的研究。

总之，阴性法CTU由于不需要造影剂，无明显禁忌症，检查方法比较简单，辐射剂量相对较小，密度分辨率高且对病灶显示良好等优点，值得临床推广使用。

参考文献

[1] 孙英，何丹，丛林，等.多层螺旋CT三维尿路成像技术对泌尿系梗阻性疾病的诊断价值探讨[J].中国CT和MRI杂志，2008，6（4）：58-60.

[2] Raman SP， Horton KM， Fishman EK， et al. MDCT evaluation of ureteral tumors： advantages of 3D reconstruction and volume visualization[J]. AJR Am J Roentgenol，2013， 201（6）： 1239–1247.

[3] 刘建新，唐光健，蒋学祥，等.输尿管压迫阴性CT尿路造影技术[J].中国医学影像技术， 2004， 20（11）：1788-1789.

[4] Stacul F，Rossi A，Cova MA， et al. CT urography： the end of IVU？[J].Radiol med ，2008，113 （5）：658-669.

[5] 杨培红，王健.16排螺旋CT三维重建技术在泌尿系的应用[J].中国CT和MRI杂志，2010，8（5）：69-71.

[6] Grossfeld GD，Litwin MS， Wolf JS Jr， et al.Evaluation of asymptomaticmicroscopic hematuria in adults： the American urological association best practice policy-part Ⅱ：patient evaluation， cytology， voided markers， imaging， cystoscopy， nephrology evaluation， and follow-up[J]. Urology， 2001，57（4）：604-610.

[7] Silverman SG， Leyendecker JR， Amis ES Jr， et al. What is the current role of CT urography and MR urography in the evaluation of the urinary tract？[J].Radiology，2009，250（2）：309-323.

[8] Chlapoutakis K， Theocharopoulos N ， Yarmenitis S， et al. performance of computed tomographic urography in diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma ，in patients presenting with hematuria： systematic review and meta-analysis[J] .Eur Radiol， 2010，73（2） ：334-338.

[9] Surabhi，V.R.， C.O.Menias， V.George， et al. MDCT and MR Urogram Spectrum of Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract Diagnosed in Adulthood[J]. AJR Am J Roentgenol. 2016，205（3）：W294-304.

[10] Park JJ， Park BK， Kim CK， et al. Single-phase DECT with VNCT compared with three-phase CTU in patients with haematuria[J/OL]. Eur Radiol. 2016，26（10）：3550-3557.