黄顺忠，陆启峰，林起庆

• 综述| REVIEW ARTICLES •

严重创伤的院前和急诊科急救模式现状及展望

黄顺忠，陆启峰，林起庆

自然灾害、人类战争、恐怖事件、各类交通事故等造成的严重创伤每天都在发生，创伤严重危害着人类的健康。创伤急救是人类医学的重要组成部分，创伤急救水平可以代表一个医院、一个地区乃至一个国家的医疗水平。随着医学的进步、观念的改变、社会状况的不断改观，以及人类对健康需求的不断提高，创伤急救模式也必须更科学、高效。因此，不断探索和改进创伤急救模式，提高急救水平一直是创伤急救的研究课题。

严重创伤；院前急救；急诊科急救

当今世界安全形势严峻，局部战争连绵不断，恐怖事件时有发生。同时，人为或自然灾害多发，加之随着社会的发展，人类活动范围的不断扩大，因道路的便利，汽车数量的快速增长，车祸事故发生率高，以上各种因素导致的严重创伤发生率不断上升，已成为极其严重的医学和社会问题，从而也使得创伤急救越来越受到医学界的重视。与其他疾病救治不同的是，严重创伤发生突然、伤情危急、病死率高，急救工作涉及现场救治、转运途中救治、医院急诊科室救治和转入创伤专科救治多个环节，为协调好处理好各环节的救治工作，就必须研究出科学、高效、适宜、合理的急救模式、原则和技术[1]。随着医学的进步、急救设备的更新、社会状况的不断变化，长期以来全球学者们在创伤急救的研究和救治中不断探索总结，提出各式各样的救治模式和技术，并在临床实践中加以认证、优胜劣汰、吐故纳新，以适应不断变化的创伤急救要求。笔者对近几年国内外学者对严重创伤的救治模式等研究现状和未来展望进行综述，以期为急救同仁提供参考。

1 严重创伤急救模式现状

1.1 国外模式 目前，国外严重创伤急救模式主要有消防救护模式和医疗急救模式，也称为英美模式和法德模式[2]，两类模式各有优势和特点。英美模式显著特点是“急”，依赖先进快速的急救工具，一般采取“拉起就走”的方式，以最快速度送往医院救治，即“将患者带往医院”，采用此模式的国家还有澳大利亚、日本、加拿大、韩国、新西兰等。该模式强调指挥调度人员与现场急救人员、院内急诊医师、护士保持密切联系，院内急诊医师可根据现场急救人员提供的相关信息进行必要的准备和指导，院前急救人员按照调度人员的指挥将患者转送到最合适的医院，院前、院内的衔接点一般是医院急诊科。法德模式显著特点是“救”，强调就地治疗、迅速救治伤员和稳定病情。随行的救护车就是一个流动的重症监护病房（intensive care unit，ICU），即“将医院带给患者”，该模式更强调现场急救人员是独立的医疗团队，具有较高的医疗救治能力，所以一般的急救工作可在现场完成。采用此模式的国家还有奥地利、挪威、波兰、比利时、瑞典等。

1.2 国内模式 我国目前尚无统一的严重创伤急救模式，但根据我国国情和医疗结构现状采取统一规范的急救模式是必然趋势。

1.2.1 重心前移式现场急救模式 我国基层医院，担任院前急救任务的多是资历较低且救治经验相对不足的医护人员，从而形成了传统的创伤急救一体化模式，将救治重点放在院内急诊科和专科救治，而忽略了院前救治环节，错过了创伤急救的“白金时间”和“黄金时间”。重心前移式现场急救模式的内涵是院前急救人员通过头部佩戴的麦克风和摄像头讲述并传输抢救现场实况情形，要求接受现场救治指导。当院内急救专家收到请求后，收看抢救现场实况情形，指导现场救护人员抢救。这一模式将院前急救—急诊科急救—专科或ICU急救模式的重心偏向院前急救，实现现场救治与医院救治的规范和统一，将急诊中心“前移”到现场，一方面可弥补由于经验不足、缺乏团队支持等原因，造成对患者病情判断不准或救治不当的过失，准确选择有救治能力的医院[3]。另一方面，伤员及时获得高质量的现场救治服务，极大缩短救治时延，提高救治效果[4，5]。另外，院内专科医师也可通过手机传输的患者信息进行创伤评分，并根据评分结果提前做好进一步救治的相应准备，使院前急救和院内急救达到默契配合，减少救治准备时间，从而提高抢救成功率[6-8]。

1.2.2 创伤中心运行模式 目前，上海各医疗机构的创伤救治模式主要为创伤中心制。该模式的医疗机构在创伤患者的急救方面具有管理模式上的优势，表现在为多发伤、复合伤患者实施救治时，最大限度地避免相关科室推诿现象，从而有效缩短救治时间，提高救治效率[9]。在Ⅰ级创伤救治中心实施24 h救治，各专科的统一协作、有效及时的抢救措施，可极大降低创伤的病死率[10-12]。建议有条件的医院尽早成立创伤中心。

1.2.3 创伤急救一体化模式 我国医院目前大多采用比较公认的院前急救—院内急诊科救治—ICU或专科救治的创伤急救一体化模式，对严重创伤患者进行救治。普遍认为该模式能弥补和改进过去未形成急救链条的急救模式缺陷，充分重视现场急救而获得“黄金1 h”救治实效，建立和完善创伤急救的快速反应机制，促进创伤的基础与临床研究，更重要的是能大幅提高严重创伤患者的院前生命体征平稳率、早期抢救成功率，并降低早期病死率及早期并发症发生率[13]。有研究认为将一体化创伤急救模式应用于老年严重创伤患者，不仅能缩短急救反应时间、提高抢救成功率、降低致死及致残率，且可提高其生活质量[14]。导致严重创伤患者死亡的主要原因大多与抢救不及时、辅助检查时间延误等因素相关，特别对于老年患者而言，其生理的特殊性导致其容易脏器功能衰退，若不及时救治，致死率将升高[15，16]。创伤急救一体化模式涵盖院前急救、急诊科、ICU及相关科室等若干个环节，需各个科室密切配合、统一协调，尽可能做好入院到急诊、急诊到辅助检查科室再到手术室的对接，缩短各个环节间的耗时[17]。

1.2.4 改良创伤急救模式 该急救模式内容包括：（1）建立急救信息预警系统；（2）优化救治流程；（3）现场统一指挥；（4）实施统一模式的急诊科规范急救流程；（5）开通绿色通道；（6）早期防止创伤性凝血病；（7）统一规范的术前准备；（8）与相关科室紧密联动实现快速转科。有研究认为实施改良创伤急救模式能让创伤患者的急诊科停留时间、辅助检查时间、急诊室至手术室时间、ICU住院时间、总住院时间明显缩短，值得临床推广应用[18]。

1.2.5 急救程序—时间控制模式 严重创伤的院内救治已不是单纯技术的问题，其管理模式的好坏直接影响严重创伤患者的救治效果。有研究发现在死亡原因分析中，1/5与医疗组织不力有关，1/3以上为医疗水平相关因素[19]。程晓斌[20]提出严重创伤患者院内早期救治新模式，即严重创伤院内救治程序—时间控制模式。并分别制定详细而操作性强的“严重创伤院内救治程序控制图”“严重创伤院内救治时间控制图”。该模式大大提高了严重创伤的院内救治水平，规范了院内严重创伤患者救治中的伤情评估、生命体征维护、紧急手术和器官损害控制等环节的流程，实施这一操作性强、效率较高的严重创伤院内救治管理模式，能大大提高救治成功率，降低病死率[21]。

1.2.6 创伤救治技术向院前延伸概念 随着我国基础设施建设的快速发展，目前高速公路总长度已居世界第一，为全面提高我国院前急救水平创造良好基础。鉴于我国院前急救的技术力量普遍薄弱，有专家认为院前救治关键是组织具有良好专业技能的专科医师，通过高效的交通工具运送并直接参与院前伤员救治，将专科医师的救治技术延伸到伤害发生现场、转运途中和急诊室救治的全过程，以实现创伤救治技术向院前延伸，从根本上降低严重创伤患者的高病死率[22]。

2 严重创伤院前及院内急救研究

2.1 创伤评估方法的有效应用 科学的创伤评估是提高严重创伤抢救成功率的前提，目前的严重创伤患者创伤评分法包括：（1）严重创伤快速检伤评分CRAMS记分法[C（circulation）循环、R（respiration）呼吸、A（abdomen）腹部、M（motor）运动、S（speech）言语]。该法是目前国内创伤评分中相关性好、应用最多、比较满意的一种方法，尤其对地震伤员的伤情评估，对一线医院院内急诊的快速检伤评分有重要指导作用[23]。（2）灾害现场检伤评分“院前指数法”（prehospital index，PHI）。PHI在CRAMS创伤评分法的基础上改进、简化而来，灵敏度与特异度均较高，是群体创伤院前急救现场检伤评分及目前灾害现场检伤评分体系中较好的一种院外定量分类法，得到世界各国广泛应用[24]。

2.2 限制性液体复苏新理念 近年来，国内外研究发现，出血性严重创伤患者在尚未得到及时有效的止血时，就进行积极而过度的液体复苏是有害的，从而提出了通过控制液体输入量和速度，使机体血压维持在一个较低水平，直至彻底止血的限制性液体复苏新理论[25]。临床实践证明，实施这一理论后能较大提高严重创伤抢救成功率。

2.3 早期血液净化在创伤救治中的应用 严重创伤患者，特别是存在多器官功能障碍倾向的严重多发伤患者，其机体产生大量细胞因子和炎性介质，并存在释放失控，促发全身过度的炎性反应。如何清除细胞因子和炎性介质，阻断全身炎性反应综合征向多器官功能障综合征进展，是严重创伤患者早期治疗的关键环节。而早期血液净化由于其能及早清除炎性递质，减轻全身炎性反应，阻止重要脏器功能损伤和发展的优势，已越来越受到临床关注[26]。

3 严重创伤紧急救治的研究对策及展望

各类严重创伤频发，随之带来的一系列社会问题已受到各国的高度关注，如何防止创伤的发生，以及如何研究创伤紧急救治新的有效的方法，是解决人类生存质量新的课题。

3.1 加强国家对急救体系建设力度 急救服务体系与民生息息相关，不断完善及强化这一体系离不开国家力量的大力支持，各级政府应加大对各级医疗机构、科研机构、医学高等院校等在创伤救治领域的人才支持、设施设备方面的政策支持和资金投入力度。

3.2 加大创伤紧急救治知识的普及力度 创伤紧急救治的“第一黄金时间”是关键，而创伤发生现场的第一目击者主要是非医护人员或未经培训的普通人。Oliver等[27]认为，通过对公众进行急救知识和技能的培训可提高其现场急救处理能力。所以,近年来，开展公众急救知识与技能培训成为国内外急救领域研究的重点。

3.2.1 培训群体的选择应有所侧重 急救知识的群众性普及工作任务繁重，涉及面广，在选择培训对象时应有所侧重，不应面面俱到。在我国，各级学校、公安系统、服务行业、井下作业等行业的相关人员应列入培训重点对象。在校大学生年轻好学、兴趣广泛、接受能力强，容易学会系统的急救知识和技能，并在关键时刻发挥“第一目击者”作用。此外，他们还可起到传播、普及急救知识与技能的作用。作为特殊职业，公安干警也应列为重要的培训群体[28]。有研究认为开展警察现场急救技能培训很有必要，其优势在于：（1）有助于生命“绿色通道”的延伸；（2）有助于减低警察伤亡率，是保证警察队伍战斗力的有效举措；（3）有利于密切警民关系，拓宽为人民服务的渠道等[29]。

3.2.2 加强专业知识及技能的培训 急救培训包括针对专业和非专业人员的培训两大领域。就专业人员而言，培训内容要实用且实践性强，包括气管插管、胸外心脏按压技术、除颤术、止血、包扎、固定和搬运等内容。在人才培养目标、职业标准、教材、培训大纲、教育培训、考核和颁发证书等各个环节均要坚持“实践为主、理论为辅，理论够用、技能为重”的基本原则[30]。在美国，对院前急救医师的培训内容包括：（1）初级医疗救护员，需掌握心肺复苏、外科止血等基本生命支持技术，培训学时110～120 h；（2）中级医疗救护员，培训学时为200～400 h，需进一步学会气管插管等技术；（3）高级医疗救护员，需掌握高级生命支持及现场外伤急救处理技术，培训课时至少1000 h[31,32]。就非专业人员而言，因创伤急救培训内容相对枯燥而单调，在培训时应强调理论知识、注重图文并茂且案例生动，技术操作注重简单实效且娱乐有趣，理论与实际操作相结合[33]。俞巧娣等[34]认为通过实景案例的培训方法能提高学员综合急救处理能力。而何艳等[35]认为大学生最喜欢的现场急救培训学习方式是“理论讲授＋观看教学视频或老师示范操作＋学生课堂操作练习”，实施这一培训方法能使学生容易接受所学知识，且记忆深刻，值得全社会推广应用。

3.3 切实将急救医疗服务向前延伸 医院的专业人员应充分利用高度普及的智能手机通信资源，在必要时对伤者家属或社会救援人员进行现场救治技术指导。利用高度发达的交通网络和数量众多的私家车将伤员及时地送往医院，可赢得宝贵救治时间，提高抢救成功率。通过手机微信平台进行技术指导，将引发创伤现场救治的历史性变革，实现急救医疗服务向院前延伸，为广大伤者提供服务[22]。

3.4 加快急救体系现代化建设步伐 发达国家在针对自然灾难或恐怖事件造成的大量伤病员抢救中，重视早期各部门的协调指挥组织工作，强调快速评估，快速转运[36]。随着我国经济实力的整体提升，在较大城市装备多架用于医疗救护、消防、反恐、灾害现场抢救的多用途直升机将变成现实，政府投入、资源共享、福利于社会，可提高伤员转运速度。

3.5 加大中西医结合创伤救治研究力度 传统的中医中药救治创伤历史久远，中医手法和中药救治创伤效果不可忽视，应珍惜中医药巨大财富和潜力，大力研究和推广简单易行且有效的中医创伤救治方法和药物。

3.6 完善国家法律保障制度，加强国民参与急救意识

创伤急救应是全社会责任，人人参与急救、人人知晓急救是最理想的急救模式。目前，我国的国民急救意识比较弱，可经常性地利用“世界急救日”和各种各样的时机场合，通过电视、网络等媒体大力宣传现场急救的重要性，增强国民的急救意识。另外，应不断完善现场救治的相关法律法规，避免热心现场救治反而被讹诈的事件发生，营造良好的救治善意环境，让更多的热心人积极参与到现场救治行动中，从根本上赢得更多的创伤救治黄金时间。

3.7 加强社区急救网络建设 随着我国市民的居住越来越社区化，社区人口众多但卫生服务欠缺，居民健康难以保障。发达国家早已普遍建立社区化院前急救网络，即将院前急救网络与社区卫生服务医疗体系相结合。这种区域性急救网络体系成本低、效率高、覆盖广、布局合理[37]，是急救发展的必然趋势。

创伤急救不是单纯的医疗体系，更涉及包括人类文明、社会进步、交通条件、通讯条件、自救互救意识等环节的综合救治体系。只有在人类综合救治体系全面提高前，加上科学有效的专业创伤救治模式，才能大力提高创伤救治水平，而创伤救治模式也将随着综合救治体系的改变而不断加以改进。就创伤急救的理论和临床研究而言，因难以形成统一标准的急救模式，因而也就产生了不同特点、各有特色的急救模式。不论是欧美模式还是中国模式，都应适应本国本地区的医疗条件和水平。

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（2016-06-23 收稿 2017-07-05 修回）

（本文编辑 张亚丽）

Status quo and prospect of pre-hospital and emergency first aid patterns of severe trauma

HUANG Shunzhong, LU Qifeng, and LIN Qiqing.
Department of Emergency, Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities, Guangxi Zhuang Autonomous Region，Baise 533000, China

Serious injuries caused by natural disasters, wars, terrorist incidents, and traffic accidents are occurring every day, which seriously impacts human health. First aid for trauma is an important part of human medicine, the level of which indicates the medical level of a hospital, a region and even a country. First aid techniques need be more scientific and efficient to ensure it continues to evolve and develop so that it can meet the rising social needs and expectations of patients. Therefore, it is always the research topic of trauma emergency to explore and develop trauma first aid pattern and raise the emergency level.

severe trauma; pre-hospital care; first aid in emergency

R459.7

Corresponding author: LIN Qiqing, E-mail: lqiqing@163.com

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.09.017

533000 百色，广西壮族自治区右江民族医学院附属医院急诊科

林起庆，E-mail: lqiqing@163.com