远 庚，朱 立，刘 畅，马石征，付 征，王颖辉，赵 昕，钱 晶，齐文升△

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

【临证验案】

齐文升治疗以癫痫为首发症状的神经梅毒1例

远 庚1，朱 立1，刘 畅，马石征1，付 征，王颖辉1，赵 昕1，钱 晶1，齐文升1△

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

神经梅毒是梅毒螺旋体侵犯脑实质、脑膜、脊膜等引起的慢性中枢神经系统感染性疾病，因其临床表现不典型，容易造成漏诊、误诊，需予以重视。故通过报告1例以癫痫为首发症状的神经梅毒，回顾、探讨该病的发病特点及诊治方法。齐文升教授从中医角度辨治本病的3个阶段，即首以当归四逆汤养血通脉、四逆散调理气机，解决“寒厥”的问题，再用血府逐瘀调气活血，解决气滞血瘀、气血逆乱的问题，最后给予清震汤合菖蒲郁金汤化痰兼以活血开窍收尾，三方针对各阶段的主要病机要点而设，药随症转，次第井然，加快了患者康复的速度，体现了中医辨证论治的整体观念。

癫痫；神经梅毒；齐文升

1 典型病案

患者张某，男性，57岁，主因“右侧肢体活动不利2年，加重伴言语蹇涩2月余”于2015年2月9日由门诊以“脑梗死”收治入院。患者2013年初无明显诱因出现头晕伴右侧肢体活动不利，经行头颅CT后诊断为“脑梗死”。经治疗后好转，遗留右侧肢体活动不利，生活能自理。2013年3月患者外出与人争斗后出现狂躁，复查头颅CT无新发脑梗，考虑与既往脑梗死有关遂送至安定医院就诊，给予抗焦虑抑郁及抗精神分裂药物治疗。后未再出现躁狂，但精神不佳，目光呆滞，对答偶不切题。2014年11月无明显诱因出现失语，右侧肢体麻木加重伴发凉并二便失禁，家属考虑为药物影响，自行停用精神类相关用药，症状未见好转。为求进一步诊疗，于2015年2月9日收治入院。入院时患者右侧肢体活动不利、麻木伴发凉，吞咽困难，饮水呛咳，言语蹇涩，咳嗽，纳可眠差，二便失禁，有高血压、糖尿病病史，服药控制可。入院BP 129/78 mmHg，HR75次/min，心肺(-)，左上肢肌力V-，右上肢IV，左下肢V，右下肢IV，双侧肌张力增高，右下肢巴宾斯基征阳性。辅助检查头颅CT示双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗塞，左侧额叶大面积脑梗塞(陈旧性)，脑白质变性，脑萎缩。血清梅毒检测示梅毒抗体Syph 45.19(+)，快速梅毒血清反应素试验RPR 1∶8(+),治疗方案以活血化瘀、改善脑循环为主。2015年2月12日6∶20am，患者突然出现四肢抽搐，牙关紧闭，喉中痰鸣，双目左侧凝视，体温39 ℃，BP 200/90 mmHg，心率140次/min，SpO2 60%。考虑癫痫大发作给予地西泮静注以终止癫痫发作，因出现舌根后坠、气道梗阻、痰液引流不畅、低氧血症转入本院ICU治疗。

入科后立即给予气管插管接呼吸机辅助通气，深静脉置管补充血容量。药物治疗以镇静、抗感染、稀化痰液为主，生命体征渐趋平稳。因患者出现高热伴有癫痫，不除外中枢神经感染可能，给予腰椎穿刺，测脑脊液压力150 mmH20,颈静脉压迫实验、腹部压迫实验正常。留取脑脊液常规、生化、培养及梅毒抗体检测。翌日查房患者呈药物镇静状态，呼吸机辅助通气，自主呼吸存在，无抽搐，手足冷，小便量可，大便未行。BP120/65 mmHg,HR66次/min，双瞳孔3 mm，对光反射不灵敏，压眶反射迟钝，颈软无抵抗，胸廓对称，双肺满布湿罗音，心率66次/min，律齐无杂音，巴宾斯基征阳性，舌淡暗瘀点、苔白脉弦细滑。辅助检查回报示脑脊液常规、脑脊液潘氏试验N-PSSY (+)，白细胞2×106/L，脑脊液免疫球蛋白G 29.3 g/L。脑脊液梅毒检测示梅毒甲苯胺红不加热TRUST(-)，梅毒血清特异性抗体TPPA(+)。追问病史，家属反映患者既往有冶游史，结合血清及脑脊液梅毒抗体阳性，此次癫痫发作考虑诊断为神经梅毒。西药加用哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染，激素抗炎减少渗出，甘露醇脱水保护脑组织。中医辨证属阳虚血瘀、气机逆乱，治以温阳活血、调理气机。方用当归四逆汤合四逆散加减：当归30 g，桔梗30 g，细辛12 g，通草10 g，大枣15 g，柴胡15 g，白芍60 g，枳壳15 g，炙甘草30 g，体外牛黄0.3 g(冲)。煎取400 ml，每次100 ml，每日4次，连服3剂。

2015年2月16日查房，患者神志转清，呼之可睁眼，自主呼吸存在，气管插管接呼吸机辅助通气，无发热，抽搐未再发作，白痰量多，小便量可，大便每日二行。BP107/67 mmHg,HR96次/min，双瞳孔3 mm，对光反射灵敏，压眶反射稍迟钝，颈软无抵抗，双肺可及痰鸣，巴宾斯基征阳性，舌暗红、苔薄白、脉弦细。目前感染控制可，减激素用量，脑水肿改善减甘露醇剂量。中医辨证属气滞血瘀、脑髓失聪，治以理气活血、补髓充脑。方用血府逐瘀汤合黄精丹加减：桃仁15 g，红花30 g，生地黄30 g，赤芍30 g，当归15 g，川芎15 g，桔梗10 g，枳壳10 g，川牛膝10 g，甘草10 g，柴胡15 g，酒黄精30 g，天麻30 g。煎200 ml，每次100 ml，每日2次，连服7剂。

2015年2月23日查房，患者神清，精神可，时有躁扰，呼吸平稳，已拔除气管插管，咳黄痰量不多，偶有低热，无抽搐，纳眠可，二便调。BP140/60 mmHg，HR69次/min，双瞳孔3 mm，对光反射灵敏，压眶反射存在，颈软无抵抗，双肺可闻及痰鸣，心音低钝，HR 69次/min律齐，巴宾斯基征阳性,舌暗红、苔薄白、脉沉细。中医辨证属痰瘀闭窍，方用清震汤合菖蒲郁金汤加味：荷叶30 g，苍术30 g，升麻15 g，菖蒲15 g，郁金15 g，杏仁9 g，远志10 g，神曲15 g，川芎30 g，葛根30 g，冰片0.5 g(冲)，煎取200 ml，每次100 ml，每日2次，连服3剂，后患者病情稳定出院。

2 讨论

梅毒中医称“杨梅疮”，是一种由苍白密螺旋体引起的性传播疾病，可以侵犯皮肤、黏膜、心血管系统和中枢神经系统等多个组织和器官，造成多器官损伤。神经梅毒是梅毒螺旋体侵犯脑实质、脑膜、脊膜等引起的慢性中枢神经系统感染性疾病。我国在20世纪50～70年代治疗梅毒曾获得较好控制，至80年代初梅毒在我国再次出现，发病率呈不断上升趋势[1]。其在全国乙类传染性疾病中的发病率排位不断上升，自2009年至今一直位居第3位，仅次于乙型肝炎和肺结核。因其不典型的临床表现，容易造成漏诊、误诊。

早期神经梅毒通常发生在感染的最初几个月或几年内，其临床表现有颅神经功能障碍、脑膜炎、中风、急性精神状态的改变和听觉或视觉异常等。目前神经梅毒诊断尚无金标准，应结合患者的病史、临床表现及医技检查等综合考虑。可参考以下标准：①相应的临床表现(脑膜血管型、脑实质型)；②脑脊液异常：白细胞数≥10×106/L、蛋白含量>500 mg/L，排除其他原因引起的异常；③梅毒血清学检查阳性(TPPA、RPR)[2]。治疗方面，及时、足量、足疗程的青霉素治疗，对无症状性和症状性神经梅毒均安全、有效，仍是治疗的首选。

本例患者初次发病时出现肢体活动不利，经头颅CT检查诊断为脑梗死，结合患者有高血压、糖尿病等高危因素，考虑为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，经治疗后留有右侧肢体活动不利。继而患者出现狂躁等精神状态改变，复查头部CT未见新发病灶，遂临床考虑为脑梗继发精神障碍，给予抗焦虑、抗精神分裂药物治疗未见明显疗效，患者神经症状依然缓慢进展性存在。此次发病仍考虑为脑梗死急性发作，给予常规改善脑循环、抗凝抗聚、控制血压等治疗。入院常规检查发现血清梅毒为阳性，此时很少有医者会将神经症状的加重与梅毒感染相联系。直至患者出现癫痫发作并伴有高热，考虑患者中枢神经感染可能，遂行腰椎穿刺并行脑脊液梅毒检测，提示脑脊液梅毒检测阳性，脑脊液潘氏实验(+)，脑脊液免疫球蛋白高。结合患者既往冶游史，未行相关检查及治疗，并有中风样神经系统症状，综合考虑此次癫痫发作是由于梅毒未得到有效控制，梅毒螺旋体感染中枢神经系统所致，并非脑梗继发。由此可以推测，患者脑梗后出现狂躁等精神状态改变为神经梅毒的首发症状。根据病史，该患者应属于脑(脊)膜血管梅毒，此种类型常发生于感染后2～10年，神经系统症状缓慢或突然出现，体征与闭塞的血管有关，可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等，偶可见癫痫发作[3]。据统计，神经梅毒误诊率高达80.95%[4]，应注意与脑血管病、脑(膜)炎、多发性硬化(MS)、中枢神经系统肿瘤、帕金森综合征、阿尔茨海默病(AD)等相鉴别。本例即是神经梅毒误诊为脑血管病。

从本例神经梅毒癫痫发作治疗过程来说，急则治其标，中医治疗着眼点不在梅毒的湿热毒致病，而在于癫痫伴发证候所表现出的寒、瘀、厥特点。虽然明确诊断为神经梅毒，但辨证论治必须按中医的思路进行，不能为西医病名所惑。《伤寒论》曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”故齐文升用药首先以当归四逆汤养血通脉，四逆散调理气机，解决“寒厥”问题。药后果厥愈神苏，再用血府逐瘀调气活血，解决气滞血瘀、气血逆乱问题。患者猝然癫痫发作，舌色偏暗，多与气血逆乱、气滞血瘀有关。三诊患者情况更趋好转，仅遗留肺中痰热尚未肃清，故治疗以化痰为主兼活血开窍。三方针对各阶段的主要矛盾而设，药随症转，次第井然，与抗生素、镇静、改善氧供等西医方法配合，缩短了患者的苏醒时间，加快了康复的速度。

总体来说，随着梅毒的发病率升高，神经梅毒可能成为神经科不可忽视的疾病。由于神经梅毒临床表现复杂多样，症状不典型或无症状，各分型交叉重叠，极易漏诊或误诊，在临床诊断上必须予以重视。中医治疗更应着眼于疾病的整体状态，抓住急重症的常见病机，如厥、逆、脱等进行辨治，方能取得满意疗效。

[1] 龚向东,叶顺章,张君炎,等. 1991～2001年我国性病流行病学分析[J]. 中华皮肤科杂志,2002,35(3):8-12.

[2] 吕传真, 洪震,董强.神经病学[M]. 上海:科学技术出版社,2015:225.

[3] 王娜,张馨月,张吴琼,等. 神经梅毒诊断与治疗新进展[J]. 中国现代神经疾病杂志,2016, 16(7):397-403.

[4] 潘鹏克,蒙仁玖,韦礼华,等.神经梅毒的诊治研究进展[J].中国医学工程,2012,20(5):234-236.

R742.1

A

1006-3250(2017)11-1648-02

远 庚(1982-)，男，北京人，主治医师，医学硕士，从事中西医结合危重疾病的临床与研究。

△通讯作者：齐文升，Tel:13671039118,E-mail:qwsqws@sohu.com。

2017-03-07