许继文，李金霞，曹洪欣

(1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040； 2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 3.中华中医药学会，北京 100029)

【临证验案】

曹洪欣治疗干燥综合征经验

许继文1，李金霞2，曹洪欣3△

(1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040； 2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 3.中华中医药学会，北京 100029)

曹洪欣教授对干燥综合征证候演变规律见解独到，善于动态把握疾病变化而综合调治疗效显著。他认为干燥综合征的治疗不仅应从滋阴润燥入手，更当注重痰湿、瘀血、毒邪在疾病发生发展中的重要作用。针对阴虚血瘀、湿热蕴结、实邪郁久化毒的复杂病变机理，辨病与辨证相结合，灵活运用会厌逐瘀汤、上中下通用痛风方、解毒活血汤等经方化裁，平中见奇。故结合验案总结导师经验，探索中医药治疗干燥综合征的论治规律，以飨同道。

名医经验；干燥综合征；滋阴润燥；活血化瘀；化痰祛湿

干燥综合征(sjögren’s syndrome，SS)是一种泪腺、唾液腺等外分泌腺体高度淋巴细胞浸润的弥漫性结缔组织病[1]。临床表现复杂多样，可累及血液、神经、消化等多个系统，引起胰腺、肺、肝、肾等多脏器功能损伤，临床以口干舌燥、目干涩为主要表现，可伴有低热、紫癜样皮疹、关节疼痛、周身乏力等全身症状，甚至引起肾损害、肺功能异常等。根据其是否继发于其他弥漫性结缔组织病，如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)和系统性硬化病等，分为原发性干燥综合征和继发性干燥综合征，属于中医“燥证”“痹症”“痛风”“虚损”等范畴。

西医治疗本病主要是替代和对症治疗，运用改善口干、眼干药物、免疫抑制剂和糖皮质激素等，一般对于仅见外分泌腺体分泌过少的患者疗效较好，而对全身病变或合并有内脏损害者疗效不理想，且需长期服药副作用明显，严重影响生活质量。中医治疗干燥综合征辨病与辨证结合，整体调节与标本兼治并重，具有缓解症状、控制病情发展、提高生活质量的独到优势。曹洪欣教授是国家非物质文化遗产(中医生命与疾病认知方法)代表性传承人，中国中医科学院首席研究员，治疗干燥综合征重视整体调节，灵活辨证，标本兼治，疗效显著，现结合验案总结如下。

1 病因病机

干燥综合征的特点是发病缓慢、迁延难愈、病机虚实错杂，以阴虚为本，燥热、血瘀、痰湿为标。

1.1 脏腑亏虚，肾、肝、肺、胃阴虚多见

患者多为中老年女性，素体阴虚，积劳内伤，精血津液耗损渐至脏腑亏虚，其中以肾、肝、肺、胃阴虚多见。肾为先天之本，水火之宅，“五脏之阴气，非此不能滋”，肾阴不足不能濡润脏腑形体官窍，可见形体消瘦、骨蒸发热、夜半口干；肝在体合筋开窍于目，肝阴不足则筋脉不得濡养，而目干涩、肢体拘急疼痛；肺在体合皮，在液为涕，肺津不足则可见皮肤枯槁、口干鼻燥；胃喜润恶燥，阴液亏虚、胃失濡润和降则口干不欲饮，胃脘隐痛或痞满不舒。

1.2 燥热内盛，内外之分

一是真阴亏虚，火热偏亢。《王氏医存》中提到老人真阴不足、津液既亏故多燥证[2]。概年老体衰、素体阴亏之人易耗伤阴津、燥邪内生；二是素食肥甘辛辣，燥热内生，或情志抑郁、郁而化热、火灼津液则生燥，以上二者均为内燥；三是燥热外袭，或外感六淫、积而化热、燥火相结、脏腑失润形成燥证，此为外燥。内外燥邪合而为病，病情缠绵难愈。

1.3 病久气血不畅、燥热化痰，病变丛生

燥证病情迁延、病势缠绵，久则气机郁滞，营血及津液运行不畅，化生痰浊瘀血；加之燥证阴虚火旺，煎灼津液，津血浓缩，痰瘀凝聚形成虚实夹杂征象。疾病发展过程中，燥热、气滞、血瘀、痰浊互为因果，既可罹患局部又可影响全身。

该病虽病机多端，但其根本为脏腑阴亏气虚、火热内盛、血脉瘀阻、炼液成痰、虚燥火瘀痰错杂合而为患，治疗当把握病机主要矛盾，理法相应，随证处方。

2 辨证论治

2.1 阴虚血瘀会厌逐瘀汤治之

本病以脏腑阴虚为主，病情迁延日久则伤及气血。气郁无力推动血行，加之内生燥热煎灼血液必生瘀血，患者多以口、咽干燥甚、舌痛就诊，且舌暗红苔少，脉弦细。会厌逐瘀汤出自王清任《医林改错》，是治疗会厌血瘀的主方，方由桃仁、红花、桔梗、生地、当归、玄参、柴胡、枳壳、赤芍、甘草等组成。《灵枢·刺节真邪》言：“阴气不足则内热……舌焦唇槁，腊干嗌燥。”治疗干燥综合征当以养阴扶正为本兼以活血祛瘀，药用生地、玄参清热益阴，桃仁、红花、当归、赤芍活血养血，柴胡、枳壳、桔梗升降气机，引药上行直达病所。

2.2 湿热蕴结，上中下通用通风方化裁

本病病机本虚标实，脏腑阴虚为本，火热化燥为标，湿热瘀血为变[3]，症见周身关节、肌肉肿胀疼痛、活动受限、四肢皮肤瘾疹瘙痒、便溏，舌红苔黄腻、脉滑数。实邪为患，湿热不除急于补阴则加重实邪内生，故临床施治当以祛除湿热为先，以上中下通用通风方(朱丹溪《丹溪心法·痛风》)化裁。药用黄柏、苍术、桃仁、红花、桂枝、防己、川芎、羌活、威灵仙、天南星、白芷、龙胆草、神曲等。羌活、桂枝、威灵仙、苍术、天南星、白芷疏散湿邪于上；龙胆草、黄柏、防己清泄湿热于下；神曲、桃仁、红花、川芎行气消滞于中，兼活血化瘀之功。

2.3 实邪郁久化毒，解毒活血汤加减

干燥综合征虽以阴虚为病机关键，但疾病日久，湿热蕴结，日久化为浊毒，浊毒入血，血络瘀阻。症见目赤、周身关节热痛甚、皮肤紫癜、腮腺反复肿大，舌紫暗或见瘀斑、苔黄厚、脉弦数。解毒活血汤(王清任《医林改错》)加减，药用连翘、桃仁、红花、当归、枳壳、葛根、赤芍、柴胡、甘草、生地加减。连翘、生地、葛根、柴胡、甘草凉血解毒、清热散邪、养阴增液，桃仁、红花、当归、赤芍活血养血，佐枳壳调畅气机。

3 典型病案

案1：傅某，女，60岁，2014年3月22日初诊：目干涩无泪，口干甚而黏2年余，自汗，口中异味，时心悸、乏力，夜尿3～4次。高血压病20余年，高脂血症、下肢静脉栓塞2年余。抗核抗原(ENA)抗体检测示抗Sm抗体、抗干燥综合征抗原A(SSA)抗体、抗干燥综合征抗原B(SSB)抗体阳性，血压140/80 mmHg，舌淡紫暗、苔白厚、脉沉滑时律不齐。诊断干燥综合征，辨证属气阴两虚、血瘀痰浊证，治则益气养阴、祛瘀化痰，方用会厌逐瘀汤合二陈汤化裁：桃仁、当归、玄参、党参、竹茹、茯苓各15 g，黄芪30 g，红花、桔梗、生地、法半夏、陈皮、甘草各10 g，14剂水煎服，每日1剂，分3次温服。5月11日复诊：目干、自汗、乏力减轻，精神好转时有目眵，仍口干而黏，时心悸，夜尿2次。血压156/90 mmHg，舌紫暗、苔薄白黄干、脉沉滑。继以会厌逐瘀汤加减：桃仁、当归、玄参、柴胡、枳壳、赤芍、茯苓各15 g，生地12 g，夜交藤30 g，草决明20 g，红花、桔梗、黄柏、甘草各10 g，14剂水煎服，每日1剂，分3次温服。服药2周后患者心悸不显，仍眼干、口干、口黏，继以会厌逐瘀汤化裁3周。6月21日再诊：眼干、口黏减轻，自汗，夜尿1次，嘱其服知柏地黄丸调护。3个月后随访目干、口干、口黏好转，给予益胃汤加减调护以巩固疗效。

按：患者阴虚故见目干涩无泪、口干；气虚故见自汗、乏力；血瘀痰浊并见，故出现下肢静脉栓塞、高血压病、高脂血症。舌淡紫暗，苔白厚，脉沉滑时律不齐，为阴虚血瘀痰浊之象。方用会厌逐瘀汤合二陈汤化裁，以行气活血、养血润燥、祛瘀化痰。气不行则瘀血不去，瘀血不去则新血不生，活血与养血并用，行气与祛瘀并重。二诊患者阴虚、气虚、痰浊之病机已去大半，故去党参、黄芪、竹茹、法半夏，陈皮，但血瘀凸显并兼热象，继用会厌逐瘀汤加黄柏清热，草决明平抑肝阳。后给予知柏地黄丸、益胃汤调护，清热养阴生津。

案2：刘某，女，58岁，2013年5月11日初诊：1月4日于上海交大仁济医院确诊“类风湿关节炎”“干燥综合征”。现目干、口干甚，手指、足趾关节疼痛、肿胀感，时耳鸣，自汗，言语不甚清晰，晨起3～5时心悸、睡眠不佳。现口服硫酸羟氯喹片0.1 g/片，每次2片，每日2次，白芍总苷胶囊0.3 g/片，每次2片，每日2次。实验室检查示类风湿因子阳性，抗Sm抗体阳性，舌暗红、苔薄白黄干、脉弱，诊断类风湿关节炎、干燥综合征，辨证属湿热蕴结、血瘀痰阻，方用上中下通用痛风方：黄柏、苍术、天南星、桂枝、红花、神曲、龙胆草、甘草各10 g，威灵仙、秦艽各20 g，桃仁、羌活、玄参各15 g，生龙骨30g先煎，14剂水煎服，每日1剂，分3次温服。嘱停服白芍总苷胶囊，硫酸羟氯喹片减量为0.1 g/片，每次1片，每日2次。6月7日复诊：目干、口干、手足关节肿胀疼痛减轻，言语渐清晰，晨起3～5时心悸好转，但时有胃中冷，时手颤，睡眠不实，踝周麻木感，唇周色暗，情志抑郁。舌淡红稍紫、苔薄白黄、脉弱。辨证属肝气郁结、气滞血瘀，治宜疏肝理气、通络止痛，大柴胡汤加减：柴胡、枳实、黄芩、白芍、郁金各15 g，炒麦芽、威灵仙、夜交藤、生龙骨先煎各30 g，秦艽20 g，清半夏、元胡、桔梗、甘草各10 g，14剂水煎服，每日1剂，分3次温服，嘱停服硫酸羟氯喹片。7月6日再诊：手足关节疼痛不显，踝关节灼热麻木未作。睡眠好转，但晨起心悸心烦，胃中冷感减轻、肢冷仍口干，舌淡暗裂纹，苔薄白黄，脉弱。辨证属气滞血瘀、阳郁不伸，治宜活血化瘀、疏肝行气。方药给予会厌逐瘀汤：桃仁、柴胡、枳壳、玄参、赤芍各15 g，红花、桔梗、生地、桂枝、甘草各10 g，百合、柏子仁各20 g，炒麦芽、夜交藤各30 g，14剂水煎服，每日1剂，分3次温服。8月6日复诊：口干、心烦、心悸减轻，偶有足趾关节疼痛，胃脘胀，眠差，舌淡红稍紫，苔薄白，脉弱。辨证属瘀血内阻，治宜活血化瘀、滋阴清热，方药给予解毒活血汤化裁：连翘、秦艽各20 g，桃仁、当归、葛根、赤芍、柴胡、枳壳、茯苓、石斛各15 g，夜交藤30 g，红花、玄参、甘草各10 g，14剂水煎服，每日1剂，分3次温服。半年后随访，患者目干、口干明显好转，但仍时有情志抑郁，手足关节疼痛遇阴雨天加重等症发作，以大柴胡汤、上中下通用痛风方加减调护，巩固疗效。

按：本案为继发于类风湿关节炎的干燥综合征，为湿热蕴结筋脉，留注关节，血瘀痰阻。方用上中下通用痛风方加减，清热化湿，活血祛痰，加玄参清热养阴，生龙骨平肝潜阳。患者复诊目干、口干、手足关节肿胀疼痛减轻，言语渐清晰，晨起3～5时心悸好转，湿邪已去大半，但时有胃中冷，时手颤，睡眠不实，踝周麻木感，唇周色暗，情志抑郁，可知肝气郁结，气滞血瘀，方用大柴胡汤调理肝气，加威灵仙、秦艽以增活血通络止痛之功，元胡、郁金活血止痛、行气解郁，生龙骨、夜交藤平肝潜阳、养心安神。7月6日三诊，病症以气滞血瘀、阳郁不伸为主要矛盾，治以活血化瘀、疏肝行气之法，给予会厌逐瘀汤化裁，治疗过程中激素逐渐减量直至停服。随访半年患者时有气滞、血瘀等病机存在，病势缠绵，继服前方调护，患者外分泌腺体分泌减少的症状得到缓解。该病例为继发性干燥综合征，在治疗干燥综合征同时，应考虑原发疾病病情变化，分清主次，两者兼治，故首选上中下通用痛风方，佚湿热渐去，患者仍气滞、血瘀、痰浊特征明显，用大柴胡汤化裁，重在疏肝理气，会厌逐瘀汤加减，滋阴活血化瘀。

干燥综合征属于难治性疾病，其病程长、反复发作、缠绵难愈，患者初诊时常合并激素治疗，曹洪欣中西医并重，依据中药治疗的效果合理撤减激素，结合激素加重阴虚的情况调整中药治疗方案。临床上患者常因神经、免疫调节异常变生他病，故注重治病与治人相结合，根据患者的体质和病机变化把握证候动态变化趋势，掌握疾病治疗方向，收效甚佳[3]。

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,1984.

[2] 王燕昌.王氏医存[M].南京:江苏科学技术出版社,1983.

[3] 曹洪欣.中医心悟[M].北京:中国中国医药出版社,2013.

R593.2

A

1006-3250(2017)11-1639-03

北京市支持中央高校共建项目北京市重点学科(B-1102)-中医基础理论

许继文(1989-)，女，黑龙江哈尔滨人，医学博士，从事心血管疾病的中医证候与治法研究。

△通讯作者：曹洪欣，教授，国家非物质文化遗产(中医生命与疾病认知方法)代表性传承人，中国中医科学院首席研究员，从事中医药防治心血管疾病与病毒性疾病的临床与研究， E-mail:caohx898@163.com。

2017-05-19