王 兵，胡 静，张 宁，焦 玥，刘天怡，吴中朝△

(1.中国中医科学院针灸研究所，北京 100700； 2. 河南中医药大学针灸推拿学院，郑州 450008)

【针灸研究】

扬刺临床研究与分析

王 兵1，胡 静1，张 宁1，焦 玥1，刘天怡2，吴中朝1△

(1.中国中医科学院针灸研究所，北京 100700； 2. 河南中医药大学针灸推拿学院，郑州 450008)

扬刺为十二刺之一，是《黄帝内经》(以下简称《内经》)所载针灸治痹的主要方法。在现代临床研究中，扬刺的主治范围、选穴组方、操作方法等即秉承古法又各有特点，临床疗效也大相径庭，有关其理论研究方面的文献数量也相对较少。故通过对扬刺相关文献的梳理，分析总结古今扬刺方法的异同、疗效特点、目前相关研究中存在的问题等，旨在为扬刺临床研究提供理论依据。

扬刺；临床研究；分析

1 扬刺法源流

扬刺为十二刺之一，首见于《内经》。《灵枢·官针》曰：“扬刺者，正内(纳)一，旁内四，而浮之，以治寒气之博大者也。”“扬”是指分散的意思，是在穴位正中处先刺1针，然后上下左右各浅刺1针，刺的部位较为分散故称为扬刺。《黄帝内经太素》中，“扬刺”写作“阳刺”，与十二刺之阴刺对应，泛指浅表的刺法。主要用于治疗寒痹症面积较大且表浅者，五针同刺可使面积大而浅的病邪随所刺之针扬而散之，故称为扬刺，与《素问·阴阳应象大论》所说的“因其轻而扬之”含义相同。晚清名医周树冬在《金针梅花诗钞》中描述扬刺：“一针直入在中央，浅入而浮守四旁，扬刺专医寒博大，顽麻痹痛足堪当。”由此可见，扬刺法是治疗痹症的主要针刺方法。

扬刺法除在《黄帝内经太素》中名为“阳刺”外，在后世及现代临床中，因其刺法的特异性而衍生出不同的称谓。如以针刺方法之“正内(纳)一，旁内四”的分布而命名的“五瓣梅花刺法[1]”“五虎擒羊针法[2]”，以针刺数量而命名的“五针法[3]”“多针法[3]”“局部多针聚刺法[4]”等，还有因取穴方法命名的“对症针法[5]”“督脉五花针[6]”“任阴梅花针[6]”。尽管称谓不同，但在具体方法、功效主治等方面与《内经》原旨并无太大出入。

2 扬刺法的主治范围

扬刺法在传统应用上主要适用于治疗寒气浅而面积较大的痹症，如肌痹和营卫不和所致的肢体麻木不仁等。现代研究在刺法上继承原有内容并有所发展，配合其他形式的刺激法，如电脉冲、温针、穴位注射、封闭、中西药物的伍用等，从而使扬刺法的适应证日趋扩大。目前也应用于神经系统、消化系统、皮肤病、外科病等疾病治疗。

2.1 扬刺治疗运动系统疾病

运动系统疾病是扬刺法在传统应用中的主要适应证。在近20年的扬刺文献报道中，关于本系统疾病的临床研究达到半数以上，主要有腰椎间盘突出症[7]、腰肌劳损[8]、颈椎病[9]、肩周炎[10]、膝骨关节炎[11]、风湿性膝关节炎[12]、肱骨外上髁炎[13]、滑囊炎[14]、腱鞘囊肿[15]、强直性脊柱炎[16]、颞颌关节紊乱综合征[17]等。

2.2 扬刺治疗神经系统疾病

在神经系统疾病的扬刺研究中，较为多见的主要有股外侧皮神经炎[18]、臀上皮神经炎[19]、坐骨神经痛[20]、偏头痛[21]等以疼痛为主要表现的疾病，其他如脑梗塞后遗症[22]、运动性失语[23]、面肌痉挛[24]、周围性面神经麻痹[25]、糖尿病周围神经病变[26]、癫痫[6]、痉挛性斜颈[27]等也均有涉及。

2.3 扬刺治疗其他疾病

在近年的研究中，扬刺法也被运用于消化系统疾病[28]，如贲门癌术后、胆囊炎、肠易激综合征、结肠憩室炎、急性阑尾炎以及溃疡性幽门梗阻[29]的治疗，皮肤病如斑秃[2]、痤疮[30]、疖肿[31]，外科病如乳腺增生[2]、甲状腺腺瘤[32]等。另外，也有报道关于扬刺治疗肥胖症[33]、抑郁症[34]、儿童流行性腮腺炎[35]、感冒[36]、压力性尿失禁[37]等多系统疾病的治疗。

3 扬刺法的选穴规律

3.1 近部取穴

3.1.1 以痛为输 阿是穴即“以痛为输”，是针灸治痛的重要选穴方法。作为有效的“治痛”针法，扬刺法相关临床研究中选用阿是穴非常普遍。如郑兆俭[11]选取膝部阿是穴扬刺治疗膝骨关节炎；高山山[19]在股骨大粗隆与L3椎体间连线交于髂嵴处正下方寻找压痛点，扬刺此点治疗臀上皮神经炎；钟敏莹[10]选用动痛点即患者在肩部活动过程中出现的痛点作为阿是穴，进行扬刺法治疗后取得满意疗效。在以非疼痛为主症的其他疾病扬刺研究中，阿是穴也被选用。如孙钰[24]在面肌痉挛的治疗中，选取患侧面部痉挛局部最剧烈处或最早出现痉挛的部位，指压可缓解痉挛者作为阿是穴进行扬刺；许慧艳[33]在肥胖局部选取阿是穴，采用扬刺摩罐法治疗肥胖症。

3.1.2 局部选穴 局部选穴包含两方面概念，即病变局部腧穴、病变局部病理改变处及病变所涉及皮部。

病变局部腧穴主要为选择病位所属经络的局部效穴。如在坐骨神经痛[20]的治疗中选择环跳穴扬刺治疗，在风湿性膝关节炎[12]的治疗中选用内外膝眼、血海、梁丘扬刺治疗。在文献研究中发现，扬刺选穴大部分为阿是穴配合局部腧穴常规针刺，病变局部腧穴选取较少，进一步说明阿是穴在扬刺选穴中的有效性和重要性。

病变局部病理改变是在疼痛的病损局部，除压痛点外，可发现痉挛点、结节、条索状物、肿胀等异常改变，这些部位都可以作为扬刺治疗的选穴。倪夕朝[4]在治疗疼痛性疾病时，主要用此法选穴。如肩胛提肌损伤者以患侧肩胛骨内上角处条索状物或压痛点为扬刺中心点，肩峰下滑囊炎以三角肌下的压痛点或肿胀处为中心点，臀上皮神经损伤者患侧髂后上棘外侧约一横指处的压痛点或结节状物为中心点, 梨状肌损伤综合征以痉挛处或条索状物为中心点。有学者[35]将扬刺法运用于儿童流行性腮腺炎的治疗，在耳后肿胀最高点施以扬刺泻法，起到清热解毒、活血散结、消肿止痛的良好功效。其他如癥瘕积聚、瘰疬瘿瘤等选穴也往往在病灶局部。如扬刺治疗乳腺增生[2]、甲状腺腺瘤[32]、疖肿[31]、腱鞘囊肿[15]等疾病时，均依此法选穴。

局部选穴的大量应用，说明与毫针刺相比扬刺法并非局限于“点”而是侧重在“面”，同时兼具“选穴宜多不宜少、刺激量宜大不宜小”的特点。

3.2 对症与辨证选穴

对症选穴为针对疾病中特殊症状而选穴的方法，是经验选穴法的1种，更侧重于治标。在扬刺研究中，有部分采用对症选穴法。如大椎穴为“阳脉之海”，具有祛风除湿、通经活络及强壮作用。有研究在大椎穴扬刺治疗颈椎病[9]、感冒[36]等。因腰阳关穴具有刺激马尾神经、收缩尿道括约肌、松弛膀胱括约肌的作用，故扬刺腰阳关穴[37]用于压力性尿失禁取得较好疗效。牵正穴为治疗周围性面瘫经验穴，有研究采用此穴[25]取得优于毫针法的疗效。

特定穴的配伍应用是针灸临床中的常用选穴方法，在扬刺研究中也有涉及。如募穴扬刺[28]治疗腑病以及俞募穴配伍[29]扬刺治疗溃疡性幽门梗阻均取得较好疗效。募穴多用于治疗六腑病证，单独应用效果亦佳。在临床中，常与背俞穴配合使用，对于脏腑功能的调理有优于其他选穴方法的疗效。因此在此种配伍方法的基础上，采用特殊针法疗效相得益彰。

辨证选穴是根据疾病的证候特点，分析病因病机辨证选取穴位的方法为治本之法。现有扬刺文献研究中较少见，方法[7-9]为主穴选取阿是穴、局部穴或对症选穴扬刺，配合毫针辨证取穴治疗，疗效较好。

4 扬刺操作方法

4.1 传统操作方法

传统扬刺的操作方法为“正内一，旁内四，而浮之。”即病变处(主穴)直刺1针且宜深刺，距中心点前后左右各浅刺1针。《内经》原文中未提及扬刺进针时具体针刺深浅度、中心点与周围4针的距离和补泻手法等细节。因此，后人在临床实践中往往根据疾病特点、个人经验酌情应用。病变中心点针刺通常为直刺，多数文献[14-16]并未描述进针深度，有部分文献为根据病情进针直达骨面[19]或至病变基底部[15]，也有医家采用平刺法[34]进针，深度为0.5寸，行针后即刻出针。个别文献对“旁内四”与中心点的距离有具体描述，如距离从近至1cm[16]到远至病变范围外缘处[15]，针刺方向多数为朝向病变中心点[14]，角度从平刺10°[2]到75°[19]均有涉及；深度未提及者[14-16]较多，或为浅刺[19]，或为5寸长针斜刺至骨面[20]，或为针尖达到囊肿基底部[15]，尽管在操作上无统一规范，但均取得满意疗效。

补泻法的应用是在痛症治疗中，多数扬刺研究以泻法[14-15，31、36]为主，也有选用平补平泻法[16-17]及依据症状酌情补泻[9、34]者,也有相当部分文献未提及[7、11]补泻手法。

4.2 改良操作方法

有部分医家在传统操作的基础上对扬刺加以改进，使疗效更为显著。如温针扬刺[11]法，研究者选穴患膝阿是穴。在阿是穴中点直刺1针后，再上下左右各刺1针, 针尖向痛点处刺入，得气后在前述5穴上各行温针灸2壮，总有效率97.8%。改良扬刺法[1]，奚氏用改良扬刺法治疗臀上皮神经炎。在臀部髂嵴中点直下约3～4 cm处按寻压痛点，找到“条索样”硬物，在硬物中点(或痛点处)直刺1针，条索物两端向中点处各刺入1针。以此三针为准，在距该“条索样”物垂直线上下约5 cm处各取3点，沿皮下且垂直于“条索样”物斜刺(与皮肤呈15°角进针，上下各3针)疗效满意。双向扬刺法[15]，赵耀东采用此法治疗腱鞘囊肿。囊肿局部取穴，在常规扬刺方法(正中1针直刺，旁4针于囊肿上下左右平刺)5尖合一基础上，再在“旁纳四”的每两针中点处沿囊肿边缘平刺进针，以针尖达到囊肿基底部为准，为“九尖合一”以加强疗效。于飞[34]选用加强扬刺百会法治疗抑郁症。主穴选取百会穴、前后神聪穴的左右延长线以及左右神聪的前后延长线交点处。刺法：百会向后平刺0.5～0.8寸，四神聪各延长线4个交点处各平刺1针，0.5～0.8寸，针尖刺向百会穴随症补泻，总有效率达93.33%。

4.3 配伍应用

扬刺摩罐法[33]在肥胖患者的治疗中，选取局部阿是穴扬刺治疗后，在腹部肥胖处走罐、摩罐20 min，疗程结束后减重效果明显。高山山[19]采用扬刺法配合电针及封闭治疗臀上皮神经炎，在阿是穴扬刺及电针治疗后，在痛处封闭治疗，药物为2%盐酸利多卡因注射液3 ml配伍强的松龙注射液2 ml。局部封闭与扬刺相配合，可消炎止痛以减轻炎性渗出，同时消除局部组织水肿和加速代谢，有利于症状缓解。姚聪英[12]在风湿性膝关节炎的治疗中，采用扬刺加电针及悬灸治疗，128例患者经治疗后全部显效。许卫国[18]治疗股外侧皮神经炎扬刺阿是穴后在痛处局部闪罐治疗，最后在扬刺的5个点穴位注射，药物为复方当归注射液(4 ml)配伍维生素B12注射液1 ml(0.5 mg)，止痛效果显著。毕海峰[29]采用扬刺法加穴位注射针和镇逆汤加味治疗溃疡性幽门梗阻：以扬刺法应用于(胃)俞(脾)募穴配伍，治疗后于内关穴处穴位注射胃复安，合并复方镇逆汤治疗溃疡性幽门梗阻，总有效率86.12%。毫针滞针扬刺法配合膏摩[13]，针刺前局部按摩并涂抹青鹏软膏、阿是穴直刺，得气后行顺时针单方向捻转形成滞针后，持针柄向上提拉，令患者感觉局部有牵拽疼痛感，提拉幅度由小渐大以患者能够耐受为度。之后在上下左右旁开0.5寸处各向中心点斜刺1针，用前述方法形成滞针后再行手法提拉。段进成[26]采用大椎穴扬刺加拔罐放血治疗感冒102例，连续治疗2次即可痊愈。高锋[14]治疗肩峰下滑囊炎，在肩部局部腧穴扬刺后，将少量白酒点燃，医者以手指蘸燃烧白酒快速在痛处按揉，取得良好止痛效果。

5 扬刺疗效分析

经云：“扬刺者……以治寒气之博大者也”，表明扬刺方法为治疗寒湿痹痛之法。其疗效源于多针协同作用,增大局部针刺范围和刺激量，有效激发经气、振奋阳气，强化活血化瘀、疏通经络、散寒止痛以及化痰祛瘀消肿的效力。

有学者[2、26]认为，扬刺效应的发挥与皮部理论有关。皮部为十二经的连属部分，内连于筋肉可约束骨骼利关节，外布于体表皮肤，可抗御病邪兼反映机体内部病变。《素问·皮部论》：“是故百病之始生也，必先客于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，廪于肠胃。”说明疾病的传变始于皮毛，渐次深入直至入腑。皮部不同于经络的网状结构，为连成片的大面积区域。扬刺法因多针针刺涉及面积较大，治疗侧重在“面”而非单纯“穴点”。又扬刺刺激部位在皮部，两者具有相同特性，可相互为用加强扬刺在局部活血化瘀通经止痛的作用。

《灵枢·终始》云:“久病者邪气入深,刺此病者,深内而久留之。”现代临床扬刺已不局限于浅刺，根据病情的需要往往要深刺并配合手法给予适当强度的刺激。多数学者认为[9]，慢性疼痛迁延日久，病位较深。作为治痹的主要针刺方法，扬刺时刺至相应深度可加速局部血液循环、淋巴循环, 促进炎性渗出物的吸收,痉挛的肌肉得以松弛,有利于组织修复和疼痛缓解。

6 结语

与毫针刺相比,扬刺法的特色在于治疗侧重在“面”，并非局限于“点”，同时兼具“选穴宜多不宜少、刺激量宜大不宜小”的特点。研究结果显示，针刺疗效除取决于穴位选择、配伍恰当与否及辨证准确程度外，更应重视不同针刺方法的选择。这也进一步提示，临床中多种针法的灵活应用配合穴位本身特性的双重功效，对针灸疗效起着至关重要的作用。此外扬刺作为传统刺法，应在针刺深度、方向、5针之间的距离、手法的选择方面统一标准，以确保临床研究的有效性及可重复性。

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R245.31+9

A

1006-3250(2017)11-1598-04

国家中医药管理局名老中医传承工作站建设项目；中国中医科学院针灸研究所自主选题研究项目(Z208014)

王 兵(1971-)，女，副主任医师，医学博士，从事针灸治疗风湿免疫系统疾病的临床与研究。

△通讯作者：吴中朝(1956-)，男，主任医师，医学博士，从事针灸治疗老年病、痛证、疑难杂病的临床与研究，Tel:010-64035769,E-mail:wutcm@sina.com。

2017-03-16