岳晓红

摘 要：强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder，OCD）又称强迫性障碍，是以不能为主观意志所控制的反复出现的强迫观念、意向和动作为主要表现的一种焦虑障碍。目前，强迫症已成为儿童青少年期常见的心理疾病之一，本文将从概念、流行病学、临床表现、病因和治疗等方面进行介绍和综述。

关键词：儿童青少年；强迫症；综述

中图分类号：R749 文献标识码：A

在过去相当长一段时间里，强迫症（ OCD）被认为是一个少见病。但是近几十年来，随着流行病学、药理学、症状学、神经生物学、遗传学、脑影像学等研究不断深入，很多方面改变了我们对强迫症的认识，这个古老的病种又重新得到重视，美国全国同病率调查（ NCS）结果表明，强迫症是仅次于抑郁症、酒精依赖和恐怖症的第四位常见病。

1 强迫症的概念

强迫症是严重影响个体日常生活的一种心理障碍，它以反复出现的强迫观念和强迫行为为主要临床特征。强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、表象或冲动意向，尽管患者认识到这些观念没有现实意义、不必要或多余，并极力摆脱和排斥，但又无能为力，因而感到十分苦恼和焦虑。强迫动作是为阻止或降低焦虑和痛苦而反复出现的刻板行为或动作。

1838年法国精神病学家Esquirol首次报告一例强迫性怀疑病例，并将其归于“单狂”一类。1861年，Morel创用“强迫观念”一词，认为这是一种情感性疾病。1866年，他将其命名为OCD。1878年，Westphal归纳了前人的看法，将强迫观念定义为：一种不由自主或与病人意志愿望相对立的思想，而该思想对病人来说是外来的，它不是任何特殊情感状态的产物，智力也完整无缺，是一种独立于任何情感之外的疾病。弗洛伊德在神经症分类中，把强迫性神经症作为独立的疾病与癔症并列，归入神经症一类。1936年，Lewis对OCD的概念进行了文献述评，并指出认识到强迫体验无意义，并不是OCD的必要特征，主观上感到必须加以抵抗才是主要的。Lewis的这一看法促进了人们对OCD的认识（许又新，1993a）。目前，在CCMD-3和ICD-10分类中，OCD属神经症性障碍中的一个疾病类别，DSM-Ⅳ则把它列入焦虑障碍。

2 流行病学研究

人们曾经认为OCD是一种罕见疾病，估计在普通人群中终生患病率为0.05%。国外流行病学资料表明：强迫症患病率为0.4-2.3%，终身患病率为2.6%。美国学者valleni等人对当地3238名12-15岁儿童青少年调查得出强迫症患病率高达2.9%，其中男孩多于女孩。这似乎是因为男孩的OCD表现得早。在青少年中期男女比例几乎就相等了，到了成年，女性则占明显优势（Albano等，1996）。平均发病年龄从青少年早期到25岁左右，但是一般男性最集中发病年龄在13-15岁，早于女性最集中发病年龄20-24岁（Rasmussen & Eisen，1990）。Rasmusen也发现强迫症平均发病年龄为19.8岁，其中25岁以前发病者占83%。

1982年国内调杏结果发现强迫症患病率为0.03%，占全部神经症的1.3%，城乡比例相近（向孟泽等，1986）。中国健康教育研究所心理健康咨询中心对968名来访者资料统计发现，强迫症在来访者所患各种神经症中占比例最高，达到36.67%。还有研究发现青少年强迫症发病率为25%青少年强迫症占同期青少年精神障碍者住院的4.6%，杨彦春报道强迫症发病年龄高峰为15-20岁（41.2%），其次为10—15岁（16.7%）；男性平均发病年龄较女性早。众多的研究报告均倾向于强迫症多发病于青春期，患者就诊年龄平均超过发病年龄10年。

3 临床表现与诊断

临床上根据其表现，强迫症一般分为强迫观念和强迫行为两类。但陈远岭等（1994）指出，这种将强迫现象的区分仅是一种简单的表面分类。实际上，强迫思维和强迫动作是相互关联的。Baer（1997）研究认为，强迫动作是对强迫思维的典型反应。Foa等（1985）曾将强迫症划分为8个临床类型，并将患者的临床表现分别列入 8个类型中。国内学者李佩宜等（1999）在后来的研究中则证实了这8 种类型的存在。

在症状特点上强迫观念和强迫行为其性质都是无现实意义的、过分的、令人烦恼的，患者往往试图摆脱或加以抗拒，但却欲罢不能。这些特性在儿童青少年患者身上有时体现得并不明显，如他们可能不觉得症状是过分的或无意义的，这与小孩子认知水平有关。另外，他们在发病初期可能试图隐瞒自己的强迫行为，并且在短期内确实能够加以控制，以至于症状出现数月甚至数年还不被周围人发觉。与成人相比，儿童青少年患者更容易将家属牵连进他们的强迫仪式之中。

在发病年龄上，儿童青少年 OCD 的平均发病年龄在6至11岁之间，且似乎呈双峰分布，两个高峰分别在儿童和青春期早期。do Rosario-Cam-pos等报道106例早发型 OCD，平均起病年龄为（6.7±2.8）岁。Masi等对2001年1月至 2004 年4月间连续接诊的 94名儿童青少年 OCD（男 65、女29）的统计， 平均年龄（13.6±2.8）岁。Diniz等报道巴西161例门诊OCD患者（男95，女66；平均年龄30±10岁）的回顾性调查，起病年龄4～46（平均13.2±8.7）岁，病期1～46（平均16.3±9.6）年。

在病程病期上儿童青少年 OCD 的病程一般呈慢性、反复波动，也可呈间歇性，遇到社会心理应激因素（如开学、考试、搬家、与亲人离别）时容易加重或急性发病。随访研究表明有43%～68%不等的患儿在若干年（跟踪时间最长14年）后仍符合本病的诊断标准。美国NIMH在一项关于药物治疗的随访研究中发现，54例患儿跟踪2～7年后，43 %还符合OCD诊断标准，只有6 %完全缓解。尽管如此，经过治疗，大多数患儿病情有明显改善，只有19 %无改变或恶化。

在共病上OCD常常伴发其他的心理障碍，最常见的是抑郁障碍。有研究认为至少67%的患者在他们生活中的某个阶段经历抑郁障碍（Gibbs，1996）。OCD与社交恐怖症、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍和特殊恐怖症等共病的现象比较常见。在OCD患者中，同时患有人格障碍也很多见。王振等（2003）的一项调查表明在47例OCD患者中有29例同时诊断为人格障碍，且主要是强迫型、回避型和偏执型。国外的一些研究结果也类似（Bejerot，et al 1998）。

在诊断标准上可以参考CCMD-3、ICD-10和 DSM-Ⅳ的具体指标。如果强迫症病人在随访期间出现精神病性症状，主要表现听幻觉和视幻觉，按照 DSM-Ⅳ的诊断标准，强迫症可以和轴Ⅰ其他诊断并存，那么这些病人可以继续诊断为强迫症，而在 ICD-10和CCMD-3中，这些病人出现的强迫症状应该属于精神分裂症的一部分。关于强迫症的持续时间，ICD-10和CCMD-3也有差异，ICD-10将强迫症的病程标准定为2 周，CCMD-3定为3 个月。

4 病因学和发病机制

强迫症是一种病因比较复杂的心理障碍。许多研究者分别从神经生化、遗传学以及心理学等多种途径探讨这一现象的成因。但是到目前为止，还没有一个十分有说服力的解释。

遗传因素：儿童青少年 OCD 具有遗传易感性。Lenane（1990）发现OCD 患者20%的一级亲属可以诊断为 OCD ，Black等对21 名强迫症患者长达2 年的追踪研究发现，他们的孩子比控制组的孩子有更大的危险产生焦虑、抑郁体像障碍和其他的社会问题 并且， 这些孩子患终生焦虑、强迫症的概率也会更大。Zohar等报告5-HT易感基因更可能传递给强迫症病人。强迫症的某些人格素质可能具有遗传倾向。强迫症患者与其一级亲属之间存在某些人格的相似之处。

神经结构：Philip等对37名未服药的儿OCD 患者进行MRI研究并与26名健康志愿者进行照，结果发现儿童OCD患者在一些脑区含有更多灰质，这些脑区包括：右侧和左侧豆状核和眶前皮质其中在左侧豆状核和右侧后眶前皮质含更多灰质的者具有更严重的OCD临床症状。此外有研究表明儿童青少年 OCD患者的双侧前额叶右侧丘脑和前扣带回血流量下降， 这些区域的功能异常与OCD症状严重程度相关。

生化机制生化研究主要集中在5HT上。临床发现选择性五羟色胺再摄取抑制剂能有效地治疗OCD，特别是氟伏沙明、舍曲林等被广泛应用于儿童青少年 OCD 治疗， 因此推论 OCD存在5-羟色胺功能紊乱。多巴胺等神经递质也可能参与 OCD的发病过程。

心理社会因素：大部分的强迫症患者在首次发病时可以找到相应的心理社会因素，以后的发作也常常与其认为重要的心理社会因素有关。近年来的多项研究显示，家庭因素特别是家庭中父母的抚养方式、情感表达、认知风格等都从不同层面影响儿童青少年 OCD 的发生发展及预后。

5 治疗方法

强迫症是比较难治疗的一种心理障碍，目前主要采用药物治疗和心理治疗或者两者结合的治疗方法。

药物治疗：目前比较推荐五羟色胺再摄取抑制剂对儿童强迫症的治疗效果，以氟西丁使用最多，帕罗西丁、舍曲林等也可以使用，这些药物副作用较轻，通常有恶心、口干、便秘等， 随着患儿对药物的适应会逐渐减少或消失，但是儿童青少年应用这些药物时，要严密监视药物的副作用，及时评估这些药物引起自杀的危险，监测自杀观念或行为。药物治疗起效时间为3周左右，有些长达一个半月以上。

心理治疗：治疗时要仔细了解OCD的类型和程度，外界诱因和使症状固定的强化因素。帮助患者树立治疗的信心，尽力克服心理上的诱因，以消除焦虑情绪；同时鼓励患者多参加集体性活动，从事令其感兴趣的工作。此外，在治疗的过程中要重视家庭在疾病的发生、发展以及治疗中的作用。

精神分析治疗是以无意识理论为基础，重视患者的童年创伤和无意识动机，主要通过自由联想、梦的解析和解释移情等技术挖掘患者的无意识动机和欲望以及所遭受的精神创伤，然后进行合理的解释，让患者领悟到症状的真正意义。宫翠风等（2004）对钟氏领悟疗法合并药物与单纯药物治疗强迫症进行了比较研究，结果认为：钟氏领悟疗法合并药物治疗强迫症疗效显著，优于单纯使用药物治疗，病人容易接受。

认知行为治疗是治疗强迫症最常用的心理治疗方法。目前被认为是治疗儿童强迫症的一线治疗方案。主要由暴露疗法、反应预防、系统脱敏和厌恶治疗等。其中暴露与仪式行为阻止法是目前疗效比较肯定的治疗方法。此外研究表明治疗合并药物治疗明显优于单纯药物治疗。庞道记等（1998）在其对少儿强迫症的心理治疗研究表明认知行为疗法是治疗强迫症的有效方法。陈远岭等则（1994）在其有关的研究报告中对强迫动作的认知行为治疗做了具体的操作指导性介绍。

家庭治疗：特别是对于那些存在有家庭不和、父母婚姻有问题、家庭成员存在特殊问题、家庭成员之间角色混乱的患儿，更适合做家庭治疗。治疗的目标是将家庭成员纳入治疗系统中，让所有行为问题都公开呈现出来，充分理解每个家庭成员怎样对强迫性行为产生影响，重新组织家庭关系，减轻患儿的强迫性行为，逐渐形成各种良性行为。

森田疗法是由日本森田正马博士于上世纪 20 年代创立，主要用于治疗各种有神经质特点的精神障碍。森田认为神经质的治疗要点是陶冶神经质素质和破坏精神交互作用。森田疗法是基于人本性的一种心理疗法，它强调治疗过程中患者的“自动性萌动”。 森田疗法治疗强迫症一般分为4个阶段：绝对卧床期（7d、轻作业期（7-14d）、重工作期（7-14d、回归社会期（7-14d）。张向阳等（1994）研究报道了森田疗法治疗强迫症具有较好的疗效，但也有学者报道在森田治疗中绝对卧床期出现大量幻听、不得不中止。

强迫症还有很多其他的疗法，如：物理疗法、手术治疗、中医疗法等。在儿童青少年强迫症的治疗过程中，可根据具体情况将药物治疗与心理治疗相结合，重视家庭治疗。

6 小结

近年来有关儿童青少年强迫症的认识和研究取得了一系列成绩，主要围绕临床特征、发病机制或治疗方式等其中一个方面，大多数停留于理论的归纳和总结，具体在认知和家庭方面研究较多，但不够深入和全面。今后研究要善于结合青少年心理发展历程，除了在病因和治疗等方面加大实践研究，还要注重与其他病症、心理健康因子等进行对比研究和实证分析。此外由于儿童青少年生理和心理发育尚不完善，且强迫症状不完全等同于成年人，今后要特别重视家庭因素在治疗中的积极效果。只有通过科学研究和实践获得对强迫症的全面认识和理解，才可获得对儿童青少年强迫症患者的有效治疗方法和治愈途径，提高疗效及其生活质量。

参考文献：

[1] Myer JK， Weissman MM， Tischler GC， et al .Six month prevalence of psychiatric disorders in three communities [M].Arch -GenPsychiatry， 1984.

[2] 郝伟.精神病学第5版[M].北京：人民卫生出版社，2004.

[3] 沈渔邨.精神病学第5版[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[4] RaPaPort MH， ClaryC， Fayyad R，et al Quality一of-life imPairment in depressive and anxiety disorders[J]. Am J Psyehiatry，2005 （6）.

[5] 王艳玲，翟宏.家庭教育方式与强迫性神经症[J].赣南师范学院学报，1998（1）.

[6] Steketee G. Disability and family burden in obsessive-comPulsive disorder [J].Can J Psyehiatry， 1997 （3）.

[7] Murray CJL， LoPez Alan D. The Global Burden of Disease [R].World Health Orgnization，Geneva，1996 （4）.

[8] Weissman MM，BlandRC，caninoGJ，etal. The cross national ePidemiology of obsessive compulsive disorder[J].J Clin Psyehiatry，1994 （3）.

[9] 陈远岭，徐俊冕.强迫症的认知行为治疗模式[J].心理科学，1994 （5）.

[10] 李佩宜，徐俊冕.强迫症与焦虑的关系及临床类型的研究[J].中华精神科杂志，1999 （1）.

[11] 舒明跃.儿童青少年强迫障碍临床特征和生物学研究进展[J].国际精神病学杂志，2007（2）.

[12] 钱铭怡.变态心理学[M]北京：北京大学出版社，2006.

[13] 王冬梅.儿童青少年强迫症研究进展[J].精神医学杂志，2010（2）.

[14] Alicia Kaplan，Eric Hollander.A Review of Pharmacologic Treatments for Obsessive-compulsive disorder[J].Psychatr Serv ，2003.

[15] Work Group on Obsessive-compulsive disorder. Practice guideline disorder[J].Am J Psychiatry，2007 （ 7）.

[16] 宫翠风等.钟氏领悟疗法合并药物与单纯药物治疗强迫症69例比较研究[J].中国临床心理学杂志， 2004 （4）.

[17] 庞道记，蔡翠英.少儿强迫症23 例心理治疗分析[J].中国行为医学科学， 1998 （3）.

[18] 张向阳等.中国式住院森田疗法治21 例强迫症的临床报告[J].临床精神医学杂志，1994 （1） .

[19] 徐清等.强迫症患者于森田治疗中绝对卧床期出现大量幻听1例[J].中国神经精神疾病杂志， 2002 （6） .

[20] 范红霞等. 近20 年国内外强迫症心理治疗研究进展及动态[J].中国健康心理学杂志，2006（6）.

[21] 牛琪惠.青少年强迫症患者的性格及其家庭环境相关研究[D].郑州大学，2011.

[22] 刘奎.高中生强迫症状表现特点及其相关因素研究[D].中南大学，2012.

（本文审稿 罗建国）