韩照岐

浙江体育职业技术学院（浙江杭州311231）

优秀男子游泳运动员肩锁关节劳损非手术治疗个案分析

韩照岐

浙江体育职业技术学院（浙江杭州311231）

目的：观察优秀男子游泳运动员肩锁关节劳损（RockwoodⅡ-Ⅲ型）非手术治疗临床效果。方法：按照Rockwood肩锁关节损伤诊断标准，对1例肩锁关节劳损（RockwoodⅡ-Ⅲ型）伴肩锁关节炎、积液和关节软骨损伤的现役优秀男子游泳运动员，采用专项训练后患处冰敷、理疗和外敷伤药，关节腔内局部注射得宝松0.5 ml/2.5 mg及透明质酸钠1 m l/10 mg控制炎症和保护关节软骨面等非手术治疗方法进行干预，疗程持续5个月。治疗前后采用体格检查判断是否存在阳性体征，结合CT三维重建影像检查评估分析临床效果。结果：治疗后患者右肩锁关节肿胀（-）、右肩锁关节处压痛（-）、肩关节90°前屈位双臂胸前交叉内收右肩锁关节挤压痛（-）及右上肢外展及上举位时向前下压抗阻疼痛（-），肩部肌力正常，可自由活动；CT三维重建影像学检查显示患者右肩锁关节的炎症和积液情况已明显消退。结论：对于选择临床治疗方法尚存在争议的肩锁关节劳损（RockwoodⅡ-Ⅲ型）运动员病例建议首选非手术治疗方法，采用专项训练后患处冰敷、理疗、外敷伤药及关节腔内局部注射得宝松、透明质酸钠控制炎症和保护关节软骨面，临床效果满意。如果冰敷、理疗及关节腔内注射等非手术治疗方法临床效果不佳，并且运动员半年内无重大赛事，术后康复与专项训练不会发生冲突，可以考虑微创手术（关节镜）。

游泳运动员；肩锁关节；劳损；RockwoodⅡ-Ⅲ型；非手术治疗

肩锁关节位于肩胛骨肩峰端内侧和锁骨外侧，由肩胛骨的肩峰关节面和锁骨外侧端的肩峰关节面构成，其功能是提供锁骨与肩峰间的滑动以及肩胛骨相对于锁骨的旋转。肩锁关节损伤会直接导致关节疼痛、肩部活动受限和力量减弱等，严重影响运动员的专项训练和比赛。肩锁关节属于平面微动关节，急性损伤较为常见，多由外界暴力冲撞所致，而发生慢性劳损较为少见，即使是肩部发病率较高的游泳运动员也较少发生肩锁关节劳损；再则肩关节周围解剖结构复杂，损伤类型多样，因此肩锁关节劳损容易出现漏诊、误诊和误治，目前临床上对于Rockwood[1]Ⅲ型损伤病例采用何种治疗方法仍存在争议[2]。优秀运动员属于特殊人群，发生运动损伤后仍然需要坚持高强度的专项训练与比赛，不能完全停训配合治疗，因此，在临床治疗方法的选择和实施环节与普通人群存在较大区别。本研究对1例优秀男子游泳运动员肩锁关节劳损（Rock⁃woodⅡ-Ⅲ型）非手术治疗方法的临床效果进行观察，结合肩锁关节的解剖特点、致伤机制、鉴别诊断和治疗方法等进行讨论，旨在为肩锁关节劳损（RockwoodⅡ-Ⅲ型）的临床诊治提供理论依据。

1 临床资料

本研究病例报道已取得患者的知情同意。患者，男，21岁，从事专业游泳训练11年，国际级运动健将。主诉：右肩部疼痛半年，尤其是在训练比赛中右手入水抱水发力时有疼痛感，否认有急性损伤史，随着新训练周期的开始，训练负荷量及训练负荷强度逐渐加大，右肩部疼痛症状逐步加重2个月，无法坚持系统的专项训练。

查体：右肩锁关节处未见明显畸形，皮肤颜色无异常，皮温无异常，肿胀（+）；右肩锁关节处压痛（+）；肩关节90°前屈位双臂胸前交叉内收右肩锁关节时挤压痛（+）；右上肢外展及上举位时向前下压抗阻疼痛（+）；喙突、喙肩韧带、肩袖及肩峰外端等处压痛（-），右上臂外展抗阻试验（-），右肩关节内及外旋抗阻试验（-），右肩恐惧试验（-）。

影像学检查：2012年3月8日右肩锁关节CT三维影像重建检查结果显示右肩锁关节慢性炎症征象，伴少量积液，关节软骨面损伤；肩袖、肱二头肌长、短肌腱、喙肱韧带、肱骨大小结节，肩峰外端均未见明显改变。

临床诊断：右肩锁关节劳损（RockwoodⅡ-Ⅲ型）（右肩锁关节炎伴积液、右肩锁关节软骨损伤）。

诊断依据：（1）右肩锁关节处疼痛半年，加重2月，虽无明显外伤史，但有十余年专业游泳训练史；（2）右肩锁关节处肿胀及压痛（+）；肩关节90°前屈位双臂胸前交叉内收右肩锁关节挤压痛（+）；右上肢外展及上举位时向前下压抗阻疼痛（+）；（3）CT三维重建影像检查：右肩锁关节慢性炎症改变，伴少量关节积液，关节软骨损伤（如图1所示）。

2 治疗方法

2.1 冰敷

自2012年3月12日至2012年8月5日伦敦奥运会游泳项目结束，根据训练计划的安排，每次训练课后即刻利用冰袋直接敷治患处，2～3次/天，15～20分钟/次，遇休息日无训练课则晚饭后冰敷1次，20分钟/次，以减少炎性渗出。

2.2 按摩与理疗

自2012年3月12日至2012年8月5日伦敦奥运会游泳项目结束，采用轻柔手法按摩患处周围肌肉组织，2次/天，20～30分钟/次，7～10次为1个疗程，每个疗程依据训练计划的安排间隔3～7天，以改善局部血液循环，考虑到关节炎症和积液情况，在按摩时应避免对肩锁关节的直接刺激，以免炎症情况加重。患处先进行中频治疗仪理疗，1次/天，10～15分钟/次；然后进行微波理疗，1次/天，10～15分钟/次，5～7次为1疗程，每个疗程依据炎症及临床症状情况，间隔1～2周，以改善局部血液供应。

2.3 外敷伤药

自2012年3月12日至2012年8月5日伦敦奥运会游泳项目结束，给予扶他林软膏局部外擦，辅以局部轻柔手法按摩，2次/天，10～15分钟/次，7～10次为1个疗程，每个疗程依据训练计划的安排间隔3～7天；给予氟比洛芬巴布膏（氟比洛芬40 mg/帖）外敷，1次/天，每天临睡前贴于患处，7～10次为1个疗程，每个疗程依据炎症及临床症状情况，间隔3～7天，以达到镇痛和消炎作用。

2.4 肩锁关节腔内注射

分别于2012年4月14日（伦敦奥运会选拔赛结束后）及2012年6月28日（赴英国巴斯进行赛前封闭训练前1周）行肩锁关节腔内注射，每次采用得宝松0.5 ml/2.5 mg和透明质酸钠1 ml/10 mg混合成1.5 m l的药液进行关节腔内注射，以消除炎症，减少关节面摩擦，保护关节软骨。患者坐位，常规铺巾消毒后，在右肩锁关节的外缘中点，可摸到肩胛骨与锁骨间的凹，进针，向内约呈45°角，沿关节的斜面深入，至关节囊韧带处注入约0.5 m l药液，再深入关节腔内注入1 m l。

3 治疗效果评估

在奥运会选拔赛前，患者按照治疗方案实施治疗后症状得以控制，没有进一步加重，顺利入选伦敦奥运会。并于2012年4月14日进行关节腔内注射得宝松和透明质酸钠，注射后第2天疼痛基本消除。辅以专项训练后冰敷、理疗、局部外敷伤药及按摩等综合手段维持疗效。在伦敦奥运会比赛期间（2012年7月28日至2012年8月5日），患者右肩锁关节处未见明显畸形，皮肤颜色无异常，皮温无异常，肿胀（-）；右肩锁关节处压痛（-）；肩关节90°前屈位双臂胸前交叉内收右肩锁关节挤压痛（-）；右上肢外展及上举位时向前下压抗阻疼痛（-），肩部肌力正常，可自由活动。

该运动员以健康的体格和良好的竞技状态创造了佳绩。为了减少医疗检查对患者赛前心理造成负面影响，本研究到奥运会结束后才对该病例右肩锁关节进行CT三维重建影像学复查（2012年8月10日），复查结果与2012年3月8日相比，右肩锁关节的炎症和积液情况已明显消退（如图2所示）。

4 讨论

4.1 肩锁关节解剖特点及损伤机制

肩锁关节由肩胛骨的肩峰关节面和锁骨外侧端的肩峰关节面构成，其功能是提供锁骨与肩峰间的滑动以及肩胛骨相对于锁骨的旋转。肩锁关节前后方向的稳定性是通过关节囊增厚部分形成的肩锁韧带来维持，肩锁韧带的上方部分强度最大；垂直上下方向的稳定性则是由喙锁韧带的锥状韧带和斜方韧带来提供。肩锁关节属于平面微动关节，Rockwood等[1]报道上肢上举外展180°时，肩锁关节绕肩胛骨旋转最大活动范围为5°～8°，肩胛骨运动（伸长和缩回）在肩锁关节运动中扮演重要的角色。

导致肩锁关节损伤的原因包括直接暴力和非直接暴力因素，前者较为常见，通常为肩锁关节在肩关节内收位时受到直接暴力冲撞所致，多见于足球、橄榄球、摔跤、冰球、柔道和曲棍球等直接对抗运动项目。相对于锁骨，肩峰在遭受外界暴力冲撞时容易向下塌陷移位，肩锁关节面发生反向运动，容易造成不同程度的肩锁韧带和喙锁韧带的损伤、撕裂；当前臂内收位或肘部屈曲位摔倒时，损伤暴力亦可通过肱骨头和肩峰传导至肩锁关节导致损伤；此外，该关节位于皮下，周围缺乏大量肌肉组织保护，理论上也增加了损伤的发生风险。非直接对抗运动项目如游泳和举重等，上肢反复过头运动会造成肩锁关节局部过度刺激及负荷，导致关节软骨盘损伤、疼痛、肿胀和渗出，甚至会出现关节内骨端吸收退行性变，导致运动员出现肩锁关节劳损。

4.2 游泳运动员肩锁关节损伤的特点

陈疾忤等[3]对上海市部分专业运动员肩关节损伤的流行病学特点进行调查分析，共纳入研究对象354名，其中包括游泳运动员87名（男性52名，女性35名），通过对研究对象进行体格检查，必要时利用辅助检查手段协助诊断，结果发现游泳运动员肩关节损伤患病率男性为23.1%，女性为28.6%，其患病率明显低于男子划艇队（66.7%）、男子棒球队（53.6%）和男子排球队（41.2%），但高于男、女击剑队（9.1%、6.5%）。22例肩关节损伤游泳运动员的疾病分布特点为：肩峰下撞击症10例，肱二头肌长头腱损伤3例，肩胛带肌损伤2例，肩袖损伤5例，肩锁关节损伤2例。

根据笔者临床工作经验结合以上学者的研究结果进行分析，认为游泳运动员发生肩锁关节损伤比较少见，原因主要是游泳项目是在失重环境中，以上下肢作为端点的专项力量训练结合心血管系统专项训练的特殊运动项目，极少会受到外界暴力冲撞；再加上肩锁关节主动活动范围有限，属于平面微动关节，因此游泳运动员发生肩锁关节损伤并不常见。本研究病例最终确诊为右肩锁关节劳损（RockwoodⅡ-Ⅲ型），致伤机制可能是患者是优秀长距离自由泳运动员，从事专业游泳训练10余年，平均训练量为60000～80000米/周，单侧转肩动作约为30000次/周，重复高强度的举手过头动作导致肩锁关节局部过度刺激及负荷，引起职业性劳损、慢性运动损伤以及退行性骨关节炎等微小的累积性损伤，并可累及周围软组织，最终导致肩锁关节劳损，该诊断与患者2012年3月8日右肩锁关节CT三维影像重建检查结果一致。有学者[4]对自由泳运动员进行专项技术动作三维生物力学分析，结果发现转肩动作范围大于100°或者小于93°的游泳运动员发生肩关节损伤的风险远大于范围适中的运动员，研究认为要避免对肩关节造成额外冲击，游泳运动员必须全程保持正确的专项技术动作，适度的转肩动作范围有利于保护肩关节，过小或者过大都会加大肩关节损伤的风险。对本研究病例进行专项技术动作三维生物力学分析发现，该运动员自由泳游进过程中右侧肩关节转肩不充分，活动范围小于90°，影响抱水技术动作，可能进一步加大了右肩锁关节的局部负荷刺激，结合上述研究结果进行分析，这可能是本研究病例重要的致伤因素之一。

4.3 肩锁关节劳损的诊断与鉴别诊断

肩锁关节劳损容易发生漏诊误诊，主要临床表现为局限性肩痛，肩锁关节肿胀、压痛；上臂上举超过150°以上疼痛加剧；当肩锁关节被动极度内收时疼痛加剧，出现典型的活动障碍；肩关节90°前屈位双臂胸前交叉内收能使肩锁关节内关节面之间压力明显增大，如能诱发肩锁关节疼痛则对诊断有重要参考意义[5]。目前，对肩锁关节损伤的临床分型仍然采用Rock⁃wood[1]分类系统，根据肩锁韧带、喙锁韧带和三角肌筋膜的撕裂程度，结合喙锁关节间隙和肩锁关节影像学表现，分为Ⅰ-Ⅵ型，其中Ⅰ和Ⅱ型属于轻度损伤，Ⅲ-Ⅵ型属于中重度损伤，Ⅵ型损伤非常少见。肩锁关节劳损要注意与肩袖损伤、肱二头肌短头肌肌腱炎和肩关节撞击综合征等进行鉴别诊断。

本研究病例最早出现的症状是右肩锁关节处疼痛半年，加重2个月，患者虽无明显外伤史，但有十余年专业游泳训练史；右肩锁关节处肿胀、压痛、挤压痛均（+）；右上肢外展或上举位时向前下压抗阻疼痛（+）；CT三维重建影像检查结果显示右肩锁关节慢性炎症改变，伴少量关节积液，关节软骨损伤，最终确诊为右肩锁关节劳损（RockwoodⅡ-Ⅲ型）。

本研究病例鉴别诊断如下：（1）肩袖损伤：有肩袖部压痛、右上臂外展抗阻试验（+）、右肩关节内、外旋抗阻试验（+）等；（2）肱二头肌短头肌肌腱炎：有喙突处压痛等症；（3）肱二头肌长头肌腱鞘炎：有肱骨结节间沟处压痛、上臂外上举作反弓时疼痛等症；（4）肩关节撞击综合征：有喙肩韧带、肩峰外端、肱骨大结节、肩峰下滑囊等处的压痛，被动过度外展疼痛等症。CT三维重建影像检查也不支持上述诊断。

4.4 肩锁关节劳损的治疗方法

临床上往往根据病例肩锁关节损伤程度分级情况、患者年龄和活动能力来选择适当的治疗方法，目前达成共识的是RockwoodⅠ-Ⅱ型损伤病例应采用保守治疗方法；RockwoodⅣ-Ⅵ型损伤病例应采用手术治疗方法；但对于RockwoodⅢ型损伤病例采用何种治疗方法仍存在争议[2]。本研究病例最终确诊为右肩锁关节劳损（RockwoodⅡ-Ⅲ型），专家会诊结果一致认为诊断明确，采用理疗、口服非甾类消炎药及局部外敷等保守治疗方法可能有效，但大多数专家认为在高强度专项训练的情况下能否控制病情没有把握。随着伦敦奥运会的临近，患者系统训练的负荷量和负荷强度不断增加，尤其是作为长距离游泳运动员，平均每天近5000次抱水技术动作，加之患者本身技术环节存在转肩不充分的问题，对肩锁关节造成局部过度负荷刺激在所难免，单纯依赖理疗、按摩及外敷等保守疗法将无法控制病情，并将会对患者的心理造成非常大的负面影响。微创手术（关节镜）治疗方法可能临床效果满意，但目前暂不考虑，原因是患者临近奥运会重大比赛，微创手术（关节镜）后到能下水活动至少需要2～3周，恢复专项运动能力也需4～6周，对专项训练和奥运会备战会造成较大影响，且患者能否恢复到术前的最佳竞技状态也没有把握。关节腔内局部注射糖皮质激素类药物控制炎症是比较理想的选择，但尚需要考虑肩锁关节软骨面损伤因素，需在关节腔内注射透明质酸钠以减少关节软骨的摩擦，保护关节软骨面。但是，考虑到按照患者目前的竞技状态入选伦敦奥运会基本没有问题，而且奥运选拔赛已经临近，在坚持训练后冰敷、进一步加强理疗、局部外敷药物的基础上，可以暂缓关节腔内注射的治疗方案，先参加选拔赛。在选拔赛结束后，赴云南高原训练及澳洲训练前立即实施关节腔内局部注射方案，并辅以训练后冰敷、理疗、局部外敷药物以及对肩锁关节周围软组织的放松按摩来巩固治疗效果。此外，与主训教练进行讨论达成共识，在今后的训练中应重点关注患者右侧转肩动作，并尽量减少蝶泳训练比例及强度，以减轻对右肩锁关节的刺激。考虑到中长距离游泳运动员本身易发生胃肠道粘膜缺血再灌注损伤的因素，暂不采用口服非甾类消炎药进行抗炎治疗。

5 总结

优秀游泳运动员发生肩锁关节劳损并不常见，临床上容易漏诊、误诊和误治。致伤因素主要是重复高强度的举手过头动作导致肩锁关节局部过度刺激及负荷，不正确的转肩技术可进一步加大关节的局部负荷，导致肩锁关节出现劳损。优秀运动员属于特殊群体，选择治疗方案应充分考虑到专项训练和重大赛事因素。

对于选择临床治疗方法尚存在争议的肩锁关节劳损（RockwoodⅡ-Ⅲ型）运动员病例建议首选非手术治疗方法。本研究病例采用专项训练后患处冰敷、理疗、外敷伤药及关节腔内注射得宝松、透明质酸钠控制炎症和保护关节软骨面，临床效果满意。如果冰敷、理疗及关节腔内注射等非手术治疗方法临床效果不佳，并且运动员半年内无重大赛事，术后康复与专项训练不会发生冲突，可以考虑微创手术（关节镜）。

[1]Rockwood CA，Williams G，Young D.Disorder of the Ac⁃romioclavicular Joint.In：Rockwood CA，Matsen FA，eds. The shoulder.Second ed.Vol.1.Philadelphia：WB Saun⁃ders，1998.483-553.

[2]Balke M，Schneider MM，Shafizadeh S，et al.Current state of treatment of acute acromioclavicular joint inju⁃ries in Germany：is there a difference between specialists and non-specialists?A survey of German trauma and or⁃thopaedic departments.Knee Surg Sports Traumatol Ar⁃throsc，2015，23（5）：1447-1452.

[3]陈疾忤，陈世益，封旭华，等.上海市部分专业运动队运动员肩关节损伤流行病学调查.中国运动医学杂志，2007，26（4）：464-466，469．

[4]Yanai T，Hay JG.Shoulder impingement in front-crawl swimming：Ⅱ.Analysis of stroking technique.Med Sci Sports Exerc，2000，32（1）：30-40.

[5]Mazzocca AD，Arciero RA，Bicos J，et al.Evaluation and Treatment of Acromioclavicular Joint Injuries.Am J Sports Med，2007，35（2）：316-329.

2016.05.27

浙江省科学技术厅重大科技专项重点社会发展项目（2011C13041）

韩照岐，Email：tzhou522@126.com